Immunità da Tetano come elemento rappresentativo di pregressa immunizzazione contro Difterite-Tetano-Pertosse nei Bambini Migranti

Immunità da Tetano come elemento rappresentativo di pregressa immunizzazione contro Difterite-Tetano-Pertosse nei Bambini Migranti

The Pediatric Infectious Disease Journal
Isabel Garcia de la Fuente, Noémie Wagner, Claire-Anne Siegrist and Posfay-Barbe
2013


Abstract

Contesto: i dati sulla copertura vaccinale nei bambini rifugiati recentemente arrivati ​​sono essenziali per formulare raccomandazioni di recupero. “L’eccesso di immunizzazione" è costoso e associato ai rischi di iperimmunizzazione, mentre assumere vaccinazioni aggiornate può essere fuorviante. Metodi: Retrospettivamente abbiamo raccolto dati da 92 bambini migranti riferiti al nostro ospedale tra gennaio 2009 e maggio 2010.

Risultati: secondo le nostre linee guida, 68 bambini (73,9%) senza evidenza di vaccinazioni aggiornate hanno ricevuto una dose di richiamo di un vaccino appropriato all’età contenente tetano. Come elemento rappresentativo dell’immunità per la difterite-tetano-pertosse-poliomelite, gli anticorpi contro il tetano sono stati misurati mediante saggio di immunoassorbente enzimatico 1 mese dopo in 55 su 68 ( 80,8%) bambini da 6 mesi a 16 anni (mediana, 7 anni) da 23 paesi. Tutti tranne 2 bambini (3,6%) avevano raggiunto elevati livelli di anticorpi (>1,0 IU / ml) e non avevano bisogno di ulteriore richiamo. Inutili imunizzazioni aggiuntive al tetano sono state pertanto evitate in 53 su 55 (96,4%) pazienti.

Conclusione: la valutazione delle risposte anticorpali antitetaniche nei bambini migranti consente piani di vaccinazione individuali ed evita i rischi di iperimmunizzazione.


Introduzione

Il tetano rimane una delle principali cause di morbilità e mortalità prevenibili con vaccino nonostante la drastica riduzione della malattia dall’attuazione dei programmi di immunizzazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e l’introduzione della vaccinazione universale. Globalmente, ci sono 1 milione di casi all’anno in tutto il mondo, con un tasso di mortalità fino al 30-50%, che si verifica principalmente nei paesi in via di sviluppo.[1] Nei paesi sviluppati, gli immigrati provenienti da paesi con problemi economici, rifugiati politici e bambini adottati rappresentano una popolazione particolarmente vulnerabile a causa di immunizzazione sconosciuta, incompleta o assente. [2-7] I dati sulla copertura vaccinale contro il tetano nei bambini immigrati appena arrivati ​​in Europa sono assenti. Non esiste attualmente alcuna linea guida universale su come recuperare l’immunizzazione nei bambini migranti senza registrazioni di vaccinazione disponibili o affidabili. Teoricamente, esistono diverse possibilità: test sierologici alla prima visita; test sierologico 1 mese dopo un richiamo; o un’immunizzazione primaria completa (3 dosi) con vaccini appropriati all’età, indipendentemente dalla precedente vaccinazione. La vaccinazione non necessaria dei bambini è associata ad aumentato rischio di gravi reazioni avverse, come l’iperimmunizzazione, che include gonfiore locale, significativo e doloroso, eritema o febbre. Al contrario, dare per scontata una storia di vaccinazione aggiornata può essere fuorviante e può comportare una vulnerabilità alle malattie prevenibili del vaccino. Questo studio riporta l'esito della nostra strategia in cui abbiamo misurato le risposte anticorpali antitetaniche come elemento rappresentativo per l'immunizzazione contro difterite-tetano-pertosse-poliomielite nei bambini immigrati dopo una singola vaccinazione.


Metodi e Materiali

I dati demografici e clinici dei bambini immigrati recentemente arrivati ​​sono stati analizzati in modo retrospettivo dai registri ospedalieri tra gennaio 2009 e maggio 2010. L'Ospedale Pediatrico di Ginevra, parte degli ospedali universitari di Ginevra, è l’unico centro della nostra regione che fornisce assistenza sanitaria a tutti i bambini immigrati in arrivo nella nostra zona, con particolare attenzione alla loro salute e allo stato di sviluppo e vaccinazione. Quando disponibili sono stati esaminati lo stato di vaccinazione segnalato personalmente e le cartelle cliniche disponibili per l’immunizzazione.

I bambini con registri di vaccinazione per difterite-tetano-pertosse-poliomielite non disponibili o incompleti hanno ricevuto una singola dose di un vaccino di combinazione adatto all’età secondo la raccomandazione svizzera di mettersi in pari con l’immunizzazione della pertosse fino all’età di 15 anni.[9] Bambini di età inferiore a 8 anni hanno ricevuto Infanrixhexa (DTPa-IPV-HBV / Hib) o Infanrix (DTPa-IPV / Hib, entrambi di GlaxoSmithKline, Philadelphia, PA) se il loro stato di immunizzazione dell’epatite B era aggiornato. Per quelli di 8 anni o più di età, sono stati somministrati vaccini combinati compresi tossoide del tetano, virus poliomielitici inattivati ​​e una dose ridotta di tossoide difterico senza (Revoxis, Sanofi Pasteur MSD, Lione, Francia) o con antigeni della pertosse (Boostrix-polio; GlaxoSmithKline) .

Alla successiva visita sono stati richiesti gli eventi avversi del vaccino. Gli anticorpi (IgG) contro il tetano sono stati misurati 1 mese dopo la vaccinazione di richiamo mediante saggi di immunoassorbente enzimatico nel Laboratorio di Vaccinologia degli Ospedali Universitari di Ginevra utilizzando metodi standardizzati. Valori di IgG anti-tetanico ≥0,1IU / mL e ≥ 1,0 ​​IU / mL sono stati considerati correlati con la protezione a breve e a lungo termine, rispettivamente. Seguendo le raccomandazioni svizzere, sono state raccomandate 9 immunizzazioni di recupero mancanti per ciascun paziente, a seconda dell’età e dei titoli anticorpali. Questo includeva 2 richiami supplementari per bambini con anticorpi del tossoide antitetanico (TT) <0,5 UI / ml e un singolo richiamo aggiuntivo per quelli con anticorpi anti-TT tra 0,5 e <1,0 IU / mL.[9]


Risultati

Popolazione di studio
Sono stati valutati un totale di 9 pazienti. I bambini provenivano da 23 paesi, di cui la maggior parte proveniva dall’Europa orientale (39%) e dall’Africa sub-sahariana (26%). All’arrivo in Svizzera, avevano tra 6 mesi e 16 anni (mediana, 7 anni). Nessun bambino in questa coorte era sieropositivo.

Stato di vaccinazione auto-segnalata e registri di vaccinazione
Solo il 4% (4 pazienti) disponeva di registri di vaccinazione. Sulla base del richiamo dei genitori, il 27% (25 pazienti, età mediana, 3,5 anni) è stato considerato come aggiornato con la vaccinazione contro la difterite-tetano-pertosse (DTP). Una percentuale significativa di genitori (di 18 bambini, 19,5%) ha riferito di precedenti vaccinazioni non effettuate o incomplete nel loro paese di origine. Quasi la metà dei genitori (di 45 bambini, il 48%) ha ricordato almeno un’iniezione di DTP nei loro bambini, ma non sapeva se i bambini fossero aggiornati sulle vaccinazioni.

Immunizzazione di richiamo
I vaccini contenenti tetano sono stati somministrati a 68 bambini, compresi 63 bambini con immunizzazione precedente sconosciuta o incompleta. Cinque bambini aggiornati con le loro vaccinazioni DTP hanno ricevuto un richiamo di routine basato sull’età, contenente tetano. Alla visita di follow-up di 1 mese, non sono stati riportati spontaneamente gravi eventi avversi locali o sistemici infiammatori , indicando la buona tolleranza di questo singolo richiamo.

Risposta del vaccino alla vaccinazione di richiamo
Le risposte degli anticorpi dopo un singolo vaccino contenente tetano sono state misurate in 55 su 63 (87,3%) pazienti (di età inferiore a 2 anni: 2; 2-5 anni: 12; 5-10 anni: 19; 10-16 anni: 22) con immunizzazione precedente sconosciuta o incompleta. Tutti avevano raggiunto titoli anti-TT> 0,1 IU/mL. Abbiamo diviso i pazienti in 3 gruppi: (1) pazienti con bassi titoli anticorpali (< 1,0 IU/mL) che richiedevano ulteriori richiami contenenti tetano per assicurare una protezione a lungo termine; (2) pazienti con titoli post-richiamo normali (1,0-10 IU/mL), a cui è stato raccomandato il successivo richiamo secondo il normale programma di vaccinazione svizzero, [9] e (3) pazienti con titoli anticorpali elevati (definiti come >10 IU/mL ), per i quali la successiva vaccinazione raccomandata è stata posticipata di 5- 20 anni a seconda dell’età e dei titoli anticorpali. Solo 2 pazienti (3,6%) (un bambino di 5 anni proveniente dalla Turchia e una bambina di 9 anni dal Kosovo) avevano titoli anti-TT post-richiamo <1,0 IU/ml, che indicava un’immunità incompleta. Pertanto, un singolo richiamo è stato sufficiente per 53 pazienti (96,4%) per raggiungere livelli di anticorpi elevati (> 1,0 IU/mL) (Tabella 1). Il 63 % dei pazienti (n =35) ha raggiunto titoli anti-TT > 10 IU/mL, di cui 6 con titoli anticorpali molto alti (≥30 IU/mL; Tabella 1), suggerendo che non avrebbero richiesto la somministrazione del vaccino.

Relazione tra lo stato di vaccinazione segnalato e l'immunità
Non abbiamo trovato alcuna relazione tra i dati riportati attraverso il ricordo dei genitori e la risposta al virus. Otto pazienti presentavano titoli anticorpali >10 IU/mL e 1 aveva titoli anticorpali >30 IU/mL, sebbene siano stati segnalati come mai vaccinati o non completamente vaccinati prima del loro arrivo.


Discussione

Il nostro studio ha valutato la protezione sierologica contro il tetano nei bambini immigrati. Come negli studi sui rifugiati adulti, [10,11] una grande percentuale di bambini immigrati non aveva registri di vaccinazione all’arrivo. Mentre solo circa la metà dei genitori dei pazienti ha ricordato che i loro bambini avevano ricevuto almeno dose di vaccino antitetanico, più del 96% dei bambini ha risposto a una singola vaccinazione con livelli protettivi e quindi non ha richiesto ulteriori vaccinazioni di aggiornamento. Questo rappresenta un tasso di protezione molto più alto di quanto previsto dalla letteratura, in cui solo il 35- 87% dei bambini adottati o pazienti immigrati aveva livelli protettivi di anticorpi contro il tetano.[4,12] Questo potrebbe essere spiegato da un’alta percentuale di bambini provenienti dall’Europa dell’Est con, fino a poco tempo fa, alta copertura vaccinale e dall’assenza di bambini provenienti dalla Cina, che sembra essere una popolazione particolarmente vulnerabile.[12] Anche l’effetto delle campagne dell’Organizzazione Mondiale della Sanità / Fondo per i Bambini delle Nazioni Unite nell’Africa sub-sahariana potrebbe aver giocato un ruolo, ma a causa dell’eterogeneità della nostra popolazione non è stato possibile analizzare separatamente ciascun paese. Inoltre, la maggior parte dei bambini è arrivata in buone condizioni cliniche, senza malnutrizione o infezione da HIV, che può spiegare la loro buona capacità immunitaria passata e presente.

Il sierotest dopo una singola vaccinazione ha identificato bambini sufficientemente immunizzati ed evitato molte inutili vaccinazioni aggiuntive. Ha identificato i pochi bambini che molto probabilmente non erano mai stati vaccinati in precedenza o che non avevano generato un numero sufficiente di cellule B di memoria; i loro livelli di anticorpi post-richiamo sono rimasti < 1,0 IU/mL. Sebbene ciò non sia stato formalmente testato qui, la risposta al siero di una singola vaccinazione (eventualmente "di richiamo") è probabilmente un miglior predittore di una precedente vaccinazione antitetanica / immunità basale rispetto alle misurazioni dell’anticorpo basale; le risposte post-immunizzazione riflettono la persistenza e la “richiamabilità” di specifiche cellule B di memoria e possono persistere a lungo dopo la scomparsa degli anticorpi.[13]

I risultati del nostro studio dovrebbero scoraggiare l’avvio di programmi di vaccinazione completi senza test sierologici nei bambini immigrati, perché la maggior parte dei bambini, anche quando sostengono di non essere mai stati vaccinati, non ha avuto bisogno di un completo recupero. Potrebbe anche esporli al rischio di iperimmunizzazione. Sebbene le reazioni avverse di lieve entità alla vaccinazione non siano state sistematicamente registrate negli archivi dei pazienti, non è stata riportata alcuna reazione avversa grave, anche per i nostri pazienti con risposte anticorpali molto elevate. Questo suggerisce che i loro titoli antitetanici basali erano bassi al momento del richiamo, evitando la generazione di complessi immunitari infiammatori. Sebbene ciò non possa essere dimostrato, è probabile che i titoli alti o molto elevati suscitati dopo il primo richiamo avrebbero generato eventi avversi più gravi se fosse stata somministrata empiricamente un’immunizzazione aggiuntiva.

Questo studio riporta i nostri risultati per l’immunità al tetano; tuttavia, i bambini immigrati hanno spesso scarsa copertura immunitaria anche per altre malattie prevenibili con vaccino.[14] Recentemente, Paxton et al. [14] hanno confermato che quasi tutti gli immigrati pediatrici nel loro istituto provenienti dall'Africa orientale avevano uno stato di vaccinazione sconosciuto o incompleto e solo il 15% dei bambini si è presentato con immunità sierologica contro tetano, epatite B, difterite, rosolia o morbillo. Inoltre, diversi autori hanno anche dimostrato che, anche dopo il reinsediamento, i pazienti non erano vaccinati in modo appropriato e avevano perso molte opportunità, ad esempio visite mediche, per il recupero delle vaccinazioni.[5,14] Ancora oggi, i bambini immigrati rimangono un gruppo vulnerabile per problemi di salute, nonostante le raccomandazioni disponibili. Nel nostro istituto progettiamo programmi di vaccinazione basati sull’età del paziente, i registri delle vaccinazioni (se disponibili) e i fattori di rischio (Tabella 2). Di solito somministriamo un massimo di 3 vaccini simultaneamente per comodità e iniettiamo vaccini vivi attenuati sia contemporaneamente che a distanza di 4 settimane, come raccomandato.[9] Il programma di recupero iniziata alla prima visita e viene completato il più rapidamente possibile in seguito (2-6 mesi) per proteggere i bambini il più rapidamente possibile e prima che venga deciso il loro status di residenza. Tutti i genitori ricevono una copia dei registri delle vaccinazioni e anche il nuovo pediatra di base riceve una copia nel caso in cui i bambini diventino residenti. Il nostro studio non è stato concepito come uno studio di analisi dei costi. Tuttavia, i costi di misurazione dei titoli anticorpali, che variano da paese a paese, sono stati molto inferiori ai costi dei vaccini aggiuntivi combinati contenenti tetano. Inoltre, abbiamo usato una crema anestetizzante della pelle per ridurre in modo significativo il disagio della flebotomia, sebbene questo metodo abbia dimostrato scarsa efficacia nel ridurre il disagio della vaccinazione intradermica.

Il nostro studio ha alcune limitazioni. Innanzitutto, non avevamo abbastanza pazienti per determinare i fattori predittivi per le risposte del vaccino in base al paese di origine (e ai loro programmi di vaccinazione), all’età o al sesso. Sarebbero necessari studi più ampi per identificare tali sottogruppi e definire strategie di vaccinazione basate sui dati demografici. Inoltre, poiché molti dei nostri pazienti provenivano dall’Europa orientale, è possibile che le nostre conclusioni non si applichino ai bambini provenienti dall’Asia o dall’America Latina. In secondo luogo, c’è una piccola percentuale di bambini che rispondono in modo subottimale anche alla vaccinazione contro il tetano. Pertanto, è possibile che i bambini con titoli anticorpali bassi fossero “scarsi responder" piuttosto che bambini sottovaccinati. Tuttavia, i bassi responder beneficiano di richiami aggiuntivi, rendendo questa differenza più accademica che clinicamente rilevante. Terzo, i titoli anticorpali non sono stati valutati prima della vaccinazione di richiamo, precludendo l’identificazione della percentuale di bambini in cui anche il singolo richiamo poteva essere evitato. Considerate le nostre linee guida nazionali per fornire il prima possibile l’immunizzazione di recupero ai bambini migranti che potrebbero non beneficiare di un prolungato follow-up medico, avremmo dovuto fare una progettazione dello studio clinico. Sebbene tale studio sia, in teoria, fattibile, è stato ritenuto problematico in questa popolazione vulnerabile che mancava di familiarità con gli studi di ricerca, aveva problemi di comunicazione, aveva tempi di interazione limitati e altri fattori. Infine, abbiamo optato per la determinazione degli anticorpi antitetanici come un unico elemento rappresentativo per l’immunizzazione per DTP e poliomielite infantile, che può essere semplificato eccessivamente. È possibile che gli anticorpi antitetanici non siano un buon elemento rappresentativo dell’immunità pertossica poiché gli anticorpi contro la pertosse sembrano svanire più rapidamente col tempo e richiedono una dose di richiamo più precoce. [15] Tuttavia, vaccini combinati per l’infanzia contenenti tetano, difterite e pertosse e virus della poliomielite inattivati vengono solitamente somministrati al momento dell’immunizzazione DTP, la sierologia specifica della poliomielite non è né prontamente disponibile né standardizzata e il rischio di acquisizione di poliomielite è attualmente basso nella maggior parte dei paesi.

A tutti i bambini rifugiati dovrebbe essere controllato lo stato di vaccinazione all’arrivo. Raccomandiamo di misurare i titoli degli anticorpi del tetano dopo una singola vaccinazione appropriata all’età per valutare l’immunità del tetano come elemento rappresentativo di precedenti vaccinazioni DTP e poliomielite. Questa strategia consente la personalizzazione individuale dei programmi vaccinali, evita molte vaccinazioni inutili e diminuisce il rischio di iperimmunizzazione.


Fonte: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23001028
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Traduzione a cura di Claudio Andreini, CLiVa Toscana