تفشي مرض الحصبة بين السكان الذين تم تطعيمهم بشدة

تفشي مرض الحصبة بين السكان الذين تم تطعيمهم بشدة

مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها
إيفا أفراموفيتش ، فيكي إندنباوم ، ميتال هابر ، زيفا أميتاي ، إيفغيني تسيفانسكي 1 ، سحر فرجون ،
ألونا ساريج ، عدي براشا ، كارينا كاستيلو ، ميشال بيري ماركوفيتش ، إنبال جالور
أكتوبر 26 2018


في 6 آب (أغسطس) 2017 ، أُبلغت القوة العامة التابعة لقوات الدفاع الإسرائيلية (IDFPHB) بحالتين مشتبه بهما في الحصبة. أجرى IDFPHB دراسة وبائية ، والتي حددت تسع حالات الحصبة في السكان مع تغطية التطعيم ضد الحصبة. كان لدى جميع مرضى الحصبة علامات وأعراض متوافقة مع الحصبة المعدلة (أي مرض أقل حدة مع طفح جلدي خفيف أو حمى أو كليهما مع أو بدون أعراض نموذجية أخرى للحصبة). تم تحديد ما مجموعه 1.392،162 جهة اتصال وتلقى XNUMX العلاج الوقائي بعد التعرض (PEP) مع لقاح الحصبة - النكاف والحصبة الألمانية (MMR) ؛ تمت متابعة الاتصالات المتبقية لمدة 21 يومًا (فترة حضانة). لم يتم تحديد أي حالات مرضية.


التحقيق والنتائج

تم الإبلاغ عن أول حالتين (في المرضى A و B) في 6 أغسطس 2017. وحدثت كلتا الحالتين في الجنود الذين ظهرت عليهم أعراض خفيفة (الحمى والطفح الجلدي البقعي) في 4 أغسطس وتم نقلهم بعد ذلك إلى المستشفى بمعزل عن غيرهم في مستشفى مدني. تم إرسال عينات البول والمصل إلى مختبر الحصبة والحصبة الوطني (NMRL) في إسرائيل. لم يكن المريض قد سافر أو عرف التعرض للحصبة ، ولم يكن هناك صلة وبائية واضحة بين الحالات. وكان كل من المرضى جرعتين من لقاح MMR. تم تأكيد الحالات في المرضى A و B مصلياً ومع اختبارات تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) في 7 أغسطس و 9 أغسطس على التوالي (الجدول). تم الإبلاغ عن مريض ثالث لديه أعراض خفيفة (المريض C) من قبل موظفي NMRL إلى IDFPHB في 7 أغسطس بعد تأكيد PCR البولية. كان المريض C ، وهو جندي يبلغ من العمر 19 عامًا ، شريكًا للمريض A وأبلغ عن تلقيه جرعتين من لقاح الحصبة.

أجرى IDFPHB تحقيقًا وبائيًا لتحديد مصدر العدوى وتحديد جهات الاتصال والتوصية بـ PEP. منذ ظهور الحالات الثلاث في غضون أيام من بعضها البعض ، تم الاشتباه في وجود مصدر شائع للإصابة.

علم المحققون أن المرضى A و B و C زاروا نفس العيادة المختلطة المدنية والعسكرية المختلطة في 24 يوليو خلال نفس الساعة ؛ لذلك ، يشتبه في أن العيادة هي موقع التعرض. لتقييم هذه الفرضية ، فحص الباحثون السجلات الطبية لجميع المرضى الذين عولجوا في العيادة في 24 يوليو خلال نفس الزيارة التي قام بها المرضى A و B و C. أحد المرضى الذين تم فحصهم في العيادة كان جنديًا يبلغ من العمر 21 عامًا وُلد في أوكرانيا وتم تقييم حمى الطفح والطفح. لم يكن الحصبة يشتبه في ذلك الوقت. ووجد التحقيق أنه عاد إلى إسرائيل قبل ثلاثة أيام من زيارة العيادة ، بعد أن سافر إلى ثلاث دول أوروبية (فرنسا وألمانيا وأوكرانيا) مع أوبئة الحصبة المستمرة. نظرًا لأنه كان يشتبه في أنه المريض الأساسي ، فقد تم إرسال عينة المصل إلى NMRL ، حيث تم تأكيد الإصابة بالحصبة مصلياً.

كان المريض الأساسي معديًا من حوالي 4 أيام قبل 4 أيام من بداية الطفح الجلدي. منذ مرور أكثر من 14 يومًا منذ التعرض السريري في 24 يوليو ، كان من المتوقع أن تكون بعض الاتصالات السريرية المكشوفة (بالإضافة إلى المرضى A و B و C) قد طورت بالفعل الحصبة. لذلك ، تتم مراجعة السجلات الطبية لجميع الجنود الذين ذهبوا إلى العيادة في 24 يوليو ، وكذلك الاتصالات العسكرية الأخرى من المريض الأساسي ، يوميًا لمدة 21 يومًا تبدأ في 24 يوليو. كان الهدف هو تحديد حدوث الحمى والطفح الجلدي ، التهاب الملتحمة ، أو نقاط Koplik بين جهات الاتصال.

لغرض التحقيق ، تم تعريف حالة الاشتباه بالحصبة على أنها وجود مرض طفح جلدي. تم تعريف الحصبة المؤكدة على أنها اختبار إيجابي للحصبة بواسطة PCR البولية أو الجلوبيولين المناعي الإيجابي / الغامض ، وتم تعريف الحالة المحتملة كحالة مشتبه فيها مع نتائج مختبرية موحية (غلوبولين مناعي إيجابي G [IgG] مع شدة IgG عالية ، يدل على الماضي الاستجابة المناعية للقاح أو الإصابة بالحصبة).

أدت مراجعة السجلات الطبية إلى تقييم إضافي لـ 14 مريضاً ، بما في ذلك تاريخ التطعيم ، وتاريخ التعرض ، وطلبات الحصول على معلومات حول جهات الاتصال المحتملة والفحص البدني من قبل طبيب عام. من بين المرضى الـ 14 ، تم تحديد ثماني حالات إصابة بالحصبة بالإضافة إلى الحالة الأولية ، وتم تأكيد سبع حالات منها في المختبر. وكان متوسط ​​عمر المرضى 20 سنة (المدى = 19-37 سنة). كان جميع المرضى يعانون من مرض خفيف مع طفح جلدي أو حمى أو كليهما وبقع التهاب الملتحمة أو الحد الأدنى أو بقع Koplik بما يتوافق مع الحصبة المعدلة. لم تكن هناك مضاعفات معروفة. تم إدخال اثنين من المرضى (A و B) إلى المستشفى ، وذلك في المقام الأول لإقامة التشخيص وتوفير العزلة.

كان المرضى من سكان وسط إسرائيل وخدموا في عدة قواعد عسكرية. تلقى أربعة مرضى وثائق استقبال جرعتين من اللقاح المحتوي على الحصبة ، وأربعة تلقوا جرعتين في مرحلة الطفولة (بدون وثائق) وتلقى المريض الأساسي وثائق 2 جرعات من MMR في أوكرانيا ، واحدة في عام 2 ، 3 2002. كان تقرير المريض أ حول تلقي جرعتين من اللقاح المحتوي على الحصبة غير متسق مع نتيجة اختبار IgG سلبية. أكدت الاختبارات المعملية الشغف العالي (> 60٪ IgG) في جميع المرضى باستثناء المريض A (الجدول) ، مما يشير إلى استجابة مناعية سابقة (3). حدد التحقيق الوبائي 1.392،XNUMX اتصال من هؤلاء المرضى التسعة. لم يتم تشخيص أي حالات حصبة بين جهات الاتصال لمرضى AH

حدد التحليل الوراثي للعزلات الفيروسية لثلاثة مرضى النمط الوراثي B3. بالتزامن مع هذا الفاشية ، تم تشخيص ثلاث حالات إصابة بالحصبة لا علاقة لها بالحالات العسكرية لدى المدنيين في منطقة تل أبيب. كما تم تحديد النمط الوراثي للحصبة B3 في هذه الحالات ، وكان تسلسل المنطقة 450nt من الجين N متطابقًا مع مثيلاتها في العزلات العسكرية ، مما يدعم الاشتباه في وجود صلة وبائية بين جميع الحالات الإسرائيلية. وفقًا لـ GenBank ، في هنغاريا (MG323532.1) ، ألمانيا (MF593154.1) ، المجموعة المشروحة لجميع سلاسل النيوكليوتيدات المتاحة للجمهور من معهد الولايات المتحدة الوطني للصحة ، فيروس فيروس الحصبة B3 مع تسلسل متطابقة 450nt N الجين ، بلجيكا (MF490426.1) ، وإيطاليا (KY801730.1) خلال نفس الفترة ، مما يعزز الأدلة التي تم الحصول عليها في القضية الأولية أثناء السفر في أوروبا.


استجابة الصحة العامة

أثناء البحث النشط عن جهات اتصال المريض AH ، تم تحديد ما مجموعه 1392 جهة اتصال عسكرية وتحديد موقعها وتم إخطار أطبائهم. تم توجيه جميع الاتصالات للحصول على رعاية طبية أو الاتصال بـ IDFPHB إذا أصيبوا بالحمى أو الطفح الجلدي على مدار الـ 21 يومًا القادمة. تلقت جهات الاتصال المحددة خلال 72 ساعة من التعرض والتي تلقت أقل من 2 جرعة من لقاح MMR جرعة MMR واحدة ل PEP. اعتبارا من 27 أغسطس ، تلقى ما مجموعه 162 جنديا PEP مع لقاح MMR. من بين جهات الاتصال المتبقية التي لم يتم تقديم PEP ، كان لدى معظمها وثائق استلام جرعتين من اللقاح المحتوي على الحصبة ؛ لم يتم تحديد بعضها حتى بعد 72 ساعة من التعرض. بسبب الطبيعة المزدحمة للوحدات العسكرية لمرضى اثنين (A و D) ، تم إجراء تحصين لجميع الأشخاص المعرضين للوحدة (التطعيم الدائري). بعد استشارة وزارة الصحة الإسرائيلية (MOH) مع أخصائيي الصحة العامة والمخبرية ، وبسبب انخفاض معدل الهجوم ، تم اتخاذ قرار بعدم التوصية بالجرعة الثالثة من MMR للاتصالات. لا أوصي الحجر الصحي للاتصالات.

بناءً على الطلب ، أبلغ IDFPHB وزارة الصحة بالحالات. منذ مرور أكثر من أسبوعين على الرحلة الجوية للمريض الأساسي حتى تشخيص الحصبة ، لم يكن من الممكن إعطاء PEP للمسافرين على متن الطائرة. لم يتم إبلاغ وزارة الصحة بأي حالات إصابة بالحصبة الإسرائيلية في الاتصالات الجوية. ومن التدابير الأخرى المتخذة أثناء تفشي المرض تأكيد حالة تطعيم العاملين الصحيين في العيادات والوحدات العسكرية مع الحالات المؤكدة وإصدار تحذير للعاملين في الرعاية الصحية العسكرية فيما يتعلق بالفاشية.


خيط

وقد حدث تفشي الحصبة هذا في السكان البالغين الذين لديهم تغطية تطعيم عالية ضد الحصبة. كان لدى المريض الأساسي توثيق لاستقبال 3 جرعات من اللقاح المحتوي على الحصبة ، كل واحدة تتراوح أعمارهم بين 1 و 2 و 6 سنوات ، وفقًا لجدول التطعيم في أوكرانيا. على الرغم من أن سجل اللقاحات قد يحتوي على خطأ ، إلا أن الشدة العالية لـ IgG تشير إلى فشل اللقاح الثانوي. جميع المرضى باستثناء مرضى واحد كانوا مصابين بفيروس IgG ، وهو مؤشر على التطعيم السابق أو العدوى السابقة. نظرًا لأن جميع عينات المصل (باستثناء عينة المريض الأساسي) قد تم أخذها بعد 2-3 أيام من ظهور الأعراض ، فقد اعتبر IgG عالي الشدة نتيجة لقاح المريض السابق.

كما تم وصف انتقال العدوى من الحصبة من شخص تم تحصينه مع قصور في لقاح ثانوي موثق في نيويورك في عام 2011 ، بين مقدمي الرعاية الصحية الذين تم تطعيمهم (4) وفي جزر مارشال (10). إن انخفاض المناعة التي يسببها اللقاح ظاهرة يجب معالجتها ، خاصة في المناطق التي يكون فيها انتشار فيروس الحصبة البري منخفضًا. هناك حاجة إلى دراسات إضافية ، والتي يمكن أن تشمل دراسات وبائية في المصل على ديناميات مستويات مفتش غلوبل حسب العمر ، لتقييم مناعة وحدوث الحصبة في الحصبة في السكان مع تغطية التطعيم بجرعات عالية. إظهار انخفاض المناعة مع التقدم في العمر يمكن أن يوجه تطوير نظم التطعيم الموصى بها.

يبرز هذا الفاشية أهمية إجراء تحقيقات وبائية ومخبرية دقيقة في حالات الحصبة المشتبه فيها ، بغض النظر عن حالة التطعيم ، فضلاً عن الحاجة إلى مراقبة تماسية نشطة. تم تعديل الأعراض التي أبلغ عنها المرضى الذين يعانون من حالات الحصبة الثانوية عن طريق علامات الحمى النموذجية ؛ طفح جلدي. وزكام ، التهاب الملتحمة أو السعال. وبدون مراقبة نشطة ، ربما لم يتم النظر في احتمال الإصابة بالحصبة وكان من الممكن أن يستمر تداول الفيروس. يجب أن يشمل اختصاصيو الرعاية الصحية الحصبة في التشخيص التفريقي للحمى والطفح الجلدي حتى عند المريض الذي تم تحصينه والحصول على الفحوصات المخبرية المناسبة.

يتماشى غياب الحالات الثلاثية في هذه الفاشية مع انخفاض خطر انتقال العدوى المبلغ عنه في حالات الحصبة الأخرى لدى الأشخاص الذين تم تطعيمهم ، ربما بسبب أعراضهم المعتدلة ، بما في ذلك نقص أو تقليل السعال (4,5،XNUMX). في هذه الفاشية ، ساهمت معظم جهات الاتصال التي تم تلقيحها بالكامل في الاحتواء السريع.