المنشورات

دراسة مقارنة تجريبية حول صحة الأطفال الأمريكيين الذين تم تحصينهم أو تلقيحهم الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 12 عامًا

دراسة مقارنة تجريبية حول صحة الأطفال الأمريكيين الذين تم تحصينهم أو تلقيحهم الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 12 عامًا

مشروع InformaMedici: تم إنشاء هذا المقال بقصد أن يكون أداة للمواطنين ، وقادرة على إعلام وتحديث الطبيب على أحدث الأخبار و / أو المنشورات. إذا لم تقم أوامر الأطباء والجمعيات العلمية بهذا ، فسوف يعتني به الناس.

قم بتنزيل مستند PDF وإبلاغ طبيبك


دراسة مقارنة تجريبية حول صحة الأطفال الأمريكيين الذين تم تحصينهم أو تلقيحهم من عمر 6 إلى 12 عامًا

أنتوني آر موسون 1 * ، براين دي راي 2 ، آزاد آر بويان 3 ، بينو جاكوب 4

  1. أستاذ ، قسم علم الأوبئة والإحصاء الحيوي ، كلية الصحة العامة ، جامعة ولاية جاكسون ، جاكسون ، MS 39213 ، الولايات المتحدة الأمريكية
    * مراسلة: أنتوني ر. موسون ، أستاذ ، قسم علم الأوبئة والإحصاء الحيوي ، كلية الصحة العامة ، جامعة ولاية جاكسون ، جاكسون ، MS 39213 ، الولايات المتحدة الأمريكية ، البريد الإلكتروني: محمي عنوان البريد الإلكتروني هذا من المتطفلين و برامج التطفل. تحتاج إلى تشغيل الجافا سكريبت لمشاهدته.
  2. رئيس المعهد القومي لبحوث التعليم المنزلي ، ص.ب. 13939 ، سالم ، أو 97309 ، الولايات المتحدة الأمريكية
  3. أستاذ مشارك ، قسم علم الأوبئة والإحصاء الحيوي ، كلية الصحة العامة ، جامعة ولاية جاكسون ، جاكسون ، MS 39213 ، الولايات المتحدة الأمريكية
  4. طالب دراسات عليا سابق ، قسم علم الأوبئة والإحصاء ، كلية الصحة العامة ، جامعة ولاية جاكسون ، جاكسون ، MS 39213 ، الولايات المتحدة الأمريكية

تاريخ الاستلام: 22 مارس 2017 ؛ مقبول: 21 أبريل 2017 ؛ تاريخ النشر: 24 أبريل 2017

ملخص

بفضل اللقاحات ، أصبح من الممكن منع ملايين حالات الأمراض المعدية ، ودخول المستشفيات والوفاة بين الأطفال الأمريكيين ، لكن الآثار الطويلة الأجل التي أحدثها تقويم التلقيح على الصحة لا تزال غير مؤكدة. لهذا السبب ، أوصى المعهد الأمريكي للطب بنشر دراسات يمكن أن تجيب على هذا السؤال. تهدف هذه الدراسة إلى 1) مقارنة الأطفال الملقحين وغير الملقحين على مجموعة واسعة من النتائج الصحية و 2) تحديد ما إذا كان ، في حالة وجود علاقة مؤكدة بين اللقاح واضطرابات النمو العصبي (NDD) ، ظل هذا مهمًا بعد أي تعديلات إحصائيات عوامل القياس الأخرى. وقد أجريت دراسة مستعرضة على أمهات الأطفال الذين يتلقون تعليم الوالدين بالتعاون مع جمعيات التعليم المنزلي في أربع ولايات: فلوريدا ولويزيانا وميسيسيبي وأوريجون. كان على الأمهات إكمال استبيان مجهول عبر الإنترنت عن أطفالهن البيولوجيين الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 12 عامًا ، فيما يتعلق بالعوامل المتعلقة بالحمل ، وتاريخ الميلاد ، واللقاحات ، والأمراض المشخصة ، واستخدام الأدوية والخدمات الصحية. فيما يتعلق باضطرابات النمو العصبي (NDD) ، التي تُعتبر فئة تشخيصية عامة ، كان لديهم واحد أو أكثر من التشخيصات الثلاثة التالية ذات الصلة: صعوبات التعلم ، اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط واضطراب طيف التوحد. تم جمع بيانات من 666 طفلاً ، منهم 261 (39٪) لم يتلقوا التلقيح. كان الأطفال الذين تم تطعيمهم أقل عرضة للتشخيص بجدري الماء أو السعال الديكي ، ولكنهم كانوا أكثر عرضة لتلقي الالتهاب الرئوي والتهاب الأذن الوسطى والحساسية و NDD. بعد التعديل الإحصائي ، ظلت اللقاحات وجنس الذكور والولادة قبل الأوان مرتبطة بشكل كبير مع بداية NDD. ومع ذلك ، في النموذج النهائي المعدل مع التفاعل ، بقيت اللقاحات ، ولكن ليس الولادة المبكرة مرتبطة مع بداية NDD ، في حين ارتبط تفاعل الولادة المبكرة والتطعيم بزيادة 6.6 في عامل الخطر من NDD (95 ٪ CI: 2.8 ، 15.5). في الختام ، فإن أطفال المدارس الذين تم تطعيمهم كان لديهم معدلات أعلى من الحساسية واضطرابات النمو العصبية (NDD) مقارنة باللقاحات غير الملقحة. في حين ظل التطعيم مرتبطًا بشكل كبير بـ NDD بعد السيطرة على عوامل أخرى ، كان للولادة المبتسرين المرتبطة باللقاح زيادة تآزرية واضحة في احتمال تطوير NDD. لذلك من الضروري إجراء مزيد من الدراسات التي تشمل عينات أكبر ومستقلة ، واستناداً إلى مشروع بحثي أكثر صلابة للتحقق من هذه الاكتشافات غير المتوقعة وفهمها ، من أجل تحسين تأثير اللقاحات على صحة الأطفال.

مقدمة

تعد اللقاحات واحدة من أعظم الاكتشافات في العلوم الطبية الحيوية ومن بين أكثر التدخلات الفعالة للصحة العامة التي تمت في القرن العشرين [1]. تشير التقديرات إلى أن التطعيمات بين الأطفال الأمريكيين المولودين بين عامي 1995 و 2013 قد منعت 322 مليون مرض و 21 مليون علاج في المستشفيات و 732000 حالة وفاة مبكرة ، مع توفير إجمالي يبلغ 1,38 تريليون دولار. يتلقى حوالي 95٪ من الأطفال الأمريكيين الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و 6 سنوات جميع اللقاحات الموصى بها ، كشرط لحضور رياض الأطفال وقاعات اللعب [3,4،5] ، من أجل منع تطور وانتشار الأمراض غطت المعدية [6]. تسهم التطورات في التكنولوجيا الحيوية في تطوير لقاحات جديدة للاستخدام على نطاق واسع [XNUMX].
وفقًا لجدول التطعيم الحالي الموصى به [7] ، يتلقى الأطفال الأمريكيون ما يصل إلى 48 جرعة لقاح لـ14 مرضًا منذ الولادة وحتى ست سنوات ، وهو رقم يتزايد منذ الخمسينيات ، ويرجع الفضل في ذلك أساسًا إلى برنامج لقاحات الأطفال الذي تم إنشاؤه في 50. في البداية ، تضمن برنامج التطعيم تسعة لقاحات ضد الدفتريا والكزاز والسعال الديكي وشلل الأطفال ونوع المستدمية النزلية نوع B والتهاب الكبد B والحصبة والنكاف والحصبة الألمانية. بين عامي 1994 و 1995 ، تم إضافة لقاحات ضد خمسة أمراض أخرى للأطفال حتى عمر ست سنوات: جدري الماء والتهاب الكبد الوبائي والمكورات الرئوية والإنفلونزا والفيروسات العجلية.
قبل موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ، يتم إجراء اختبارات سلامة اللقاحات والاختبارات المناعية قصيرة الأجل ، لكن الآثار الطويلة الأجل للقاحات الفردية وبرنامج اللقاح نفسه غير معروفة [8]. من المعروف أن اللقاحات تحمل مخاطر الآثار الضارة الحادة والمزمنة الخطيرة ، مثل المضاعفات العصبية وحتى الموت [9] ، ولكن هذه المخاطر تعتبر نادرة ، في حين يعتقد أن جدول التطعيم آمن وفعال فعليًا للجميع. أطفال [10].
لا يوجد سوى عدد قليل من التجارب العشوائية على لقاحات الأطفال الموصى بها ، سواء من حيث المراضة والوفيات ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أسباب أخلاقية تتعلق برفض التطعيم للأطفال في المجموعة الضابطة. تم سحب الاستثناء الوحيد ، وهو لقاح الحصبة عالي المعايرة ، بعد أن أظهرت عدة تجارب عشوائية في غرب إفريقيا أنه تفاعل بشكل سلبي مع لقاح الخناق والكزاز والسعال الديكي ، مما تسبب في زيادة كبيرة بنسبة 33 ٪ في وفيات الرضع [ 11]. تشمل اختبارات السلامة المعتمدة على دراسات المراقبة عددًا محدودًا من اللقاحات ، على سبيل المثال لقاح الحصبة ـ النكاف ـ الحصبة الألمانية أو لقاح التهاب الكبد B ، ولكن لم تجر أي دراسات على برنامج اللقاح نفسه. هناك أيضًا القليل من المعرفة حول تأثيرات اللقاحات التي لها سجل طويل من السلامة والحماية من الأمراض المعدية [12]. علاوة على ذلك ، مستويات الأمان والتأثيرات طويلة المدى للمكونات المستخدمة في اللقاحات ، مثل المواد المساعدة والمواد الحافظة ، غير معروفة [13]. تتعلق المخاوف الأخرى بسلامة وفعالية التكلفة للقاحات الجديدة ضد الأمراض التي قد تكون مميتة بالنسبة لبعض الأفراد ، ولكن لها تأثير بسيط على صحة جميع السكان ، مثل لقاح المكورات السحائية من النوع B [14] ].
تستند المعلومات المتعلقة بالأحداث الضارة التي تعقب اللقاحات في المقام الأول إلى الشكاوى الطوعية لنظام الإبلاغ عن الأحداث السلبية للقاح (VAERS) من قبل الأطباء وأولياء الأمور. لسوء الحظ ، يقدر معدل الإبلاغ عن تلف خطير للقاح أن يكون أقل من 1 ٪ [15]. قادت هذه الاعتبارات معهد الطب آنذاك (الذي أصبح الآن الأكاديمية الوطنية للطب) في عام 2005 إلى التوصية بإنشاء خطة بحثية لسلامة اللقاحات لمدة خمس سنوات من قبل مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (16). ، 17]. أدت الاختبارات المتعلقة بالآثار الضارة للقاحات التي أجراها معهد الطب في عامي 2011 و 2013 إلى استنتاج أن هناك بعض المشكلات الصحية التي يمكن أن تسببها أو ترتبط باللقاحات ولم يتم العثور على دليل على أن جدول التطعيم غير آمن [18 ، 19]. أدت مراجعة منهجية أخرى ، بتكليف من وكالة أبحاث الرعاية الصحية والجودة لتحديد أي ثغرات في اختبارات السلامة لبرنامج تطعيم الأطفال ، إلى استنتاج أن الأحداث السلبية بعد التطعيم نادرة للغاية [20]. ومع ذلك ، أشار معهد الطب إلى أنه من الضروري إجراء دراسات لمقارنة صحة الأطفال الملقحين وغير الملقحين ، ودراسة الآثار التراكمية طويلة الأجل للقاحات ، والتوقيت بناءً على عمر الطفل وحالته ، والحمل الكلي وعدد اللقاحات التي يجب تناولها في محلول واحد ، وتأثيرات مكونات اللقاحات فيما يتعلق بالصحة ، وآليات الأمراض المرتبطة بالتطعيمات [19].
ما يجعل تقييم برنامج التطعيم معقدة هو حقيقة أن اللقاحات ضد الأمراض المعدية لها آثار معقدة غير محددة على المراضة والوفيات التي تتجاوز الوقاية من المرض المستهدف. يثير وجود مثل هذه الآثار الشك في الادعاء بأن اللقاحات الفردية تؤثر على الجهاز المناعي بشكل مستقل عن بعضها البعض وأنه ليس لها أي تأثير فسيولوجي آخر غير الحماية ضد الممرض المستهدف [21]. يبدو أن الآثار غير المحددة لبعض اللقاحات مفيدة ، بينما في حالات أخرى يبدو أن كل من المراضة والوفيات تزداد [22 ، 23]. على سبيل المثال ، يقال إن كلا من لقاح الحصبة و Bacillus Calmette-Guérin (ضد السل) يقللان من المراضة والوفيات بشكل عام [24] ، في حين أن لقاحات الخناق والكزاز والسعال الديكي [25] [26] لها تأثير معاكس. الآليات المسؤولة عن هذه الآثار غير المحددة غير معروفة ، ولكن يمكن أن تشمل من بين أمور أخرى: التفاعلات بين اللقاحات ومكوناتها ، على سبيل المثال إذا كانت الفيروسات حية أو مخففة ؛ اللقاح المُدار مؤخراً ؛ مكملات المغذيات الدقيقة ، مثل فيتامين (أ) ؛ تسلسل الإدارة ؛ وأخيرا آثارها مجتمعة وتراكمية [21]. يتعلق أحد الخلافات الرئيسية المستمرة بمسألة ما إذا كانت اللقاحات تلعب دورًا في اضطرابات النمو العصبي (NDDs) ، والتي تشمل بشكل عام متلازمة فرط الحركة ونقص الانتباه وفرط النشاط التوحد (ASHD). تم تأجيج هذه القضية من خلال حقيقة أن ما أطلق عليه "الوباء الصامت" للسمية العصبية التنموية ذات طبيعة دون الإكلينيكية بشكل أساسي ، حيث يعاني حوالي 15٪ من الأطفال من اضطرابات التعلم ، ونقص الحواس و تأخر النمو [27 ، 28]. في عام 1996 كان معدل انتشار ASD 0,42 ٪. في عام 2010 ، ارتفع إلى 1,47٪ (واحد من 68) ، مع طفل واحد من 42 عامًا وفتاة من بين كل 189 مصاب بهذه الأمراض [29]. في الآونة الأخيرة ، استنادًا إلى مسح CDC للآباء والأمهات بين عامي 2011 و 2014 ، يقدر أن 2,24٪ من الأطفال (1 من بين 45) لديهم ASD. في حين أن النسب المئوية للإعاقات الأخرى مثل الإعاقة الذهنية ، والشلل الدماغي ، وفقدان السمع وضعف البصر ، انخفضت أو بقيت على حالها [30]. زادت معدلات انتشار متلازمة فرط الحركة ونقص الانتباه (ADHD) بشكل كبير في العقود الأخيرة [31]. وتلت الزيادة الأولية في انتشار صعوبات التعلم انخفاض في النسب المئوية في معظم الدول ، وربما يرجع ذلك إلى التغييرات في معايير التشخيص [32]. ويعتقد أن السبب الرئيسي لزيادة تشخيص NDD في العقود الأخيرة يرجع إلى زيادة الوعي بالتوحد وأدوات تشخيص أكثر دقة ، وكذلك لعدد أكبر من الأطفال الذين يعانون من أعراض التوحد المعتدل. لكن هذه العوامل لا يمكن أن تكون السبب الوحيد لمثل هذه الزيادة [33]. يشير الانتشار الجغرافي للزيادة في ASD و ADHD إلى دور العوامل البيئية التي يتعرض لها الأطفال فعليًا.
يظل دور اللقاحات المحتمل في زيادة تشخيص NDD مجهولًا بسبب عدم وجود بيانات عن صحة الأطفال الذين تم تلقيحهم وغير الملقحين. تشير الحاجة إلى هذا النوع من الدراسة إلى حقيقة أن برنامج التعويض عن إصابات اللقاحات قد دفع 3,2 مليار دولار للتعويض عن تلف اللقاح منذ إنشائه عام 1986 [38]. كشفت دراسة للتعويضات التي قدمها برنامج تعويضات إصابات اللقاحات عن الشكاوى المتعلقة بالاعتلال الدماغي والاضطرابات المتشنجة الناتجة عن اللقاح ، عن وجود 83 حالة تم التعرف عليها بسبب تلف الدماغ. في جميع الحالات ، لاحظت محكمة المطالبات الفيدرالية ، أو المشار إليها في اتفاقات التعويض ، أن الأطفال كانوا يعانون من مرض التوحد أو ASD [39]. من ناحية أخرى ، لم تجد العديد من الدراسات الوبائية أي علاقة بين تناول اللقاحات المختارة (لا سيما مجتمعة ضد الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية) ومرض التوحد [10 ، 40-45] ولا توجد آلية مثبتة اللقاحات يمكن أن تسبب مرض التوحد [46].
تم تقديم مساهمة مهمة من خلال المقارنة بين الأطفال الذين تم تحصينهم وغير الملقحين من خلال تحديد مجموعة يمكن الوصول إليها من الأطفال غير الملقحين ، حيث يتم تطعيم غالبية الأطفال الأمريكيين. أطفال التعليم المنزلي مناسبين لمثل هذه الدراسة لأنهم في الغالب غير محصنين فيما يتعلق بالأطفال الملتحقين بالمدارس العامة [47]. الأسر التي تختار تعليم الوالدين لها نفس متوسط ​​الراتب تقريبًا مثل الأسر التي تتكون من أزواج على المستوى الوطني ، ومستوى تعليمي أعلى وعدد أكبر من الأطفال (أكثر من ثلاثة) ، مقارنة بالمستوى الوطني الذي يكون في المتوسط طفلان [48-50]. الأسر التي تختار التعليم في المنزل أكثر حضوراً قليلاً في الجنوب ، حوالي 23٪ ليسوا بشرة بيضاء ، وعمر الأطفال الذين يتلقون التعليم الوالدي لجميع الصفوف المدرسية يشبه عمر الأطفال في جميع أنحاء البلاد [51] . تلقى حوالي 3 ٪ من السكان في سن المدرسة تعليم الوالدين في العام الدراسي 2011-2012 [52].
كان الهدف من هذه الدراسة هو: 1) مقارنة الأطفال الذين تم تطعيمهم أو تطعيمهم على نطاق واسع من البيانات المتعلقة بصحتهم ، بما في ذلك الحالات الحادة والمزمنة ، وكذلك استخدام العقاقير والخدمات الصحية ؛ 2) تحديد ما إذا كان هناك ارتباط محتمل بين اللقاحات و NDD لا يزال كبيرا بعد تعديل عوامل القياس الأخرى.

طرق

دراسة التخطيط

تم تنفيذ الدراسة من خلال إنشاء شراكة مع المعهد القومي لبحوث التعليم المنزلي (NHERI) ، وهي منظمة شاركت في البحوث التعليمية حول التعليم المنزلي لعدة سنوات ولديها اتصالات وثيقة وواسعة النطاق مع المجتمع الذي اختار التعليم المنزلي في جميع أنحاء البلاد (www.nheri.org). تمت الموافقة على بروتوكول الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية لجامعة ولاية جاكسون.

تصميم الدراسة

صُممت الدراسة كدراسة استقصائية مستعرضة للأمهات اللائي اختارن الدراسة المنزلية على أطفالهن البيولوجيين الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 12 عامًا ، سواء تم تلقيحهم أو تلقيحهم. نظرًا لعدم توفر تفاصيل الاتصال بهذه العائلات ، لم يكن من الممكن إنشاء مجتمع محدد أو بنية أخذ عينات لإجراء دراسة عشوائية والتي كان من الممكن تحديد معدلات الاستجابة. ومع ذلك ، فإن الهدف من دراستنا التجريبية لم يكن الحصول على عينة تمثيلية من الأطفال الذين يتلقون التعليم الوالدي ، ولكن للحصول على عينة من الأطفال غير المطعمين من الحجم الذي يمكن تحليل الاختلافات الكبيرة في النتائج بين المجموعتين.

شرعنا في اختيار 4 ولايات (فلوريدا ، لويزيانا ، ميسيسيبي وأوريجون) للكشف (الجزء 1). قدمت NHERI قائمة بمنظمات تعليم الوالدين الوطنية والمحلية ، لما مجموعه 84 في ولاية فلوريدا ، و 18 في ولاية لويزيانا ، و 12 في ولاية ميسيسيبي و 17 في ولاية أوريغون. بدأت المقابلات الأولى في يونيو 2012. واتصلت NHERI برؤساء كل مؤسسة حكومية عبر البريد الإلكتروني لطلب دعمهم. بعد ذلك تم إرسال رسالة بريد إلكتروني ثانية ، توضح الغرض من الدراسة والأسباب ، وتطلب من المديرين إرسالها إلى أعضاء جمعيتهم (الجزء 2). تم تقديم رابط إلى استبيان عبر الإنترنت والذي لم يتم فيه طلب بيانات شخصية يمكن أن تحدد هوية الشخص. مع وجود أموال محددة بـ 12 شهرًا ، حاولنا الحصول على أكبر عدد ممكن من الإجابات عن طريق الاتصال بالعائلات من خلال منظمات تعليم الوالدين. تم توجيه الاستبيان إلى الأمهات البيولوجية للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 12 عامًا ، من أجل الحصول على معلومات أيضًا عن العوامل المتعلقة بالحمل والولادة ، والتي يمكن أن تكون حاسمة بالنسبة للظروف الصحية الحالية للأطفال. تم اختيار سن 6-12 لأن معظم اللقاحات الموصى بها كان يجب أن تدار بالفعل.

المشاركة والموافقة المستنيرة

كان على المسؤولين توقيع مذكرة تفاهم من جمعياتهم واضطروا إلى توصيل عدد الأسر التي كانت جزءًا منها. تم الاتصال بأولئك الذين لم يردوا ، ولكن القليل منهم فقط أنتجوا المعلومات المطلوبة. عندما تم الاتصال بهم عبر الهاتف في نهاية التحقيق ، أجابوا أنهم أبلغوا جميع أعضاء الجمعية بالدراسة المستمرة. في الرسالة المرسلة إلى الوالدين وفي نص المقابلة ، تم طرح الأسئلة المتعلقة باللقاحات بطريقة محايدة. تبدأ الرسالة الموجهة للوالدين من هذا القبيل:

"عزيزي الوالد ، تتعلق هذه الدراسة بقضية صحة عامة مهمة وحالية ، أي ما إذا كانت اللقاحات مرتبطة بأي حال بصحة الأطفال على المدى الطويل. يعد التطعيم أحد أهم الاكتشافات الطبية ، ولكن لا يُعرف الكثير عن تأثيره طويل الأجل حتى الآن. تهدف هذه الدراسة إلى تقييم آثار اللقاحات من خلال مقارنة الأطفال الذين تم تحصينهم وغير الملقحين بناءً على سلسلة من النتائج على صحتهم ... "

كان على من أجريت معهم المقابلات تأكيد موافقتهم على المشاركة ، وتقديم معلومات عن حالة الإقامة والرمز البريدي ، وكذلك التأكد من أنهم سيجيبون على الأسئلة المتعلقة بأطفالهم البيولوجيين الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 12 عامًا. تم نشر الاستبيان عبر الإنترنت في شركة الاتصالات Qualtrics (http://qualtrics.com). تضمن الاستبيان أسئلة مغلقة فقط ، نعم أم لا ، من أجل تحسين كل من الإجابات ومعدلات الإكمال.

عرضت بعض الأمهات التعاون كمتطوعات لمساعدة NHERI في الترويج للدراسة في مجموعات تعليم الوالدين. حتى بعض الجمعيات عملت على تشجيع الدراسة في الولايات التي ينتمون إليها. بقي التحقيق مفتوحًا لمدة ثلاثة أشهر في صيف عام 2012. ولم يتم تقديم أية حوافز مالية لاستكمال التحقيق نظرًا لعدم توفرها.

التعاريف والقياسات

تم تقسيم حالة التطعيم إلى "غير تلقيح" (الذي لم يتلق أي لقاحات) ، "تم تحصينه جزئيًا" (تلقى بعض اللقاحات ، لكن ليس جميع اللقاحات الموصى بها) و "تم تحصينه بالكامل" (والذي تم إعطاء جميع اللقاحات عليه) الموصى بها للعمر) ، كما ذكرت من قبل الأمهات. تم تطوير هذه الفئات على افتراض أن أي آثار طويلة المدى للقاحات كانت ستصبح أكثر وضوحًا عند الأطفال الذين تم تلقيحهم بشكل كامل مقارنةً بالأطفال الذين تم تلقيحهم جزئيًا ونادرة أو غائبة عند الأطفال غير المحصنين. طُلب من الأمهات الاعتماد على سجلات التطعيم للإشارة إلى اللقاحات وعدد الجرعات التي أُعطيت للطفل. لم يتم طلب تواريخ اللقاحات حتى لا تثقل كاهل أولئك الذين اضطروا إلى الإجابة على الاختبار وتقليل احتمالية التقارير غير الصحيحة ؛ لم نطلب منا حتى تقديم معلومات حول الأحداث السلبية المتعلقة باللقاحات ، لأن هذا لم يكن هدفنا. علاوة على ذلك ، لم يتم طلب مواعيد التشخيص لأن الأمراض المزمنة غالباً ما تكون تدريجية ويستغرق ظهور الأعراض الأولى وقتًا طويلاً. نظرًا لأنه يتم إعطاء معظم اللقاحات قبل سن السادسة ، يجب أن تكون قبل التعرف على معظم الأمراض المزمنة وتشخيصها. طُلب من الأمهات الإشارة ، في قائمة تضم أكثر من 40 من الأمراض المزمنة والحادة ، إلى جميع الأمراض التي تلقى طفلها (طفلها) تشخيصًا من طبيب. وشملت الأسئلة الأخرى استخدام الخدمات الصحية والبروتوكولات ، وفحوصات الأسنان ، والفحوص الطبية للأمراض ، والأدوية المستخدمة ، وإدخال أنابيب الأذن التهوية ، وأيام الاستشفاء ، ومقدار النشاط البدني (عدد الساعات التي ينشط فيها الطفل النشاط البدني خلال الأسبوع) ، دخل الأسرة وأعلى مستوى من التعليم للأم أو الأب والعلاقات الاجتماعية للأطفال خارج المنزل (الوقت الذي يقضيه اللعب مع الأطفال الآخرين بعيدا عن المنزل). كانت الأسئلة المحددة الأخرى للأمهات تتعلق بالظروف المرتبطة بالحمل وتاريخ الميلاد ، واستخدام الأدوية أثناء الحمل والتعرض لبيئة غير مواتية (تُعرَّف بأنها تعيش على بعد 1-2 ميل من مصنع للأثاث وموقعه النفايات الخطرة أو مصنع معالجة الأخشاب). تم تعريف NDD ، وهي نظرية تشخيصية مشتقة ، على أنها تحتوي على واحد أو أكثر من التشخيصات الثلاثة المتداخلة التالية: عجز في التعلم ، متلازمة فرط الحركة ونقص الانتباه وفرط الحركة (ASHD) [53] .

الأساليب الإحصائية 

أجريت تحاليل ثنائية المعدلة غير المعدلة مع اختبارات خي مربع لاختبار الفرضية الفارغة لعدم وجود علاقة بين حالة التطعيم والنتائج الصحية ، أي التشخيص الطبي للأمراض الحادة أو المزمنة ، والأدوية واستخدام الخدمات الصحية. في معظم التحليلات ، تم تجميع الأطفال المحصنين كليًا أو جزئيًا تحت عنوان "تم تحصينهم" ، في حين تم تحصين الأطفال غير المحصنين على المجموعة الضابطة. كان الهدف الثاني من الدراسة هو تحديد ما إذا كان تحديد أي ارتباط بين اللقاحات واضطرابات النمو العصبية ظل مهمًا بعد إجراء فحص استنادًا إلى عوامل قياس أخرى. تم حساب الإحصاء الوصفي على جميع المتغيرات لتحديد الترددات والنسب المئوية للمتغيرات والوسائل الفئوية (± SD) للمتغيرات المستمرة. تم اختبار قوة الارتباطات بين حالة التطعيم والنتائج الصحية باستخدام نسب الأرجحية (OR) وفواصل الثقة 95 ٪ (CI). تصف نسب الأرجحية قوة الارتباط بين متغيرين قاسيين يقاسان في وقت واحد وهما المقياس المناسب لهذه العلاقة في دراسة مقطعية [54]. أجريت تحليلات الانحدار اللوجستي المنتظم وغير المنتظم باستخدام نظام التحليل الإحصائي (الإصدار 9.3) لتحديد عوامل الارتباط مع NDD.

النتائج 

الخصائص الاجتماعية والديمغرافية للأشخاص الذين أجريت معهم المقابلات: أنتجت المعلومات الواردة في الاستبيانات البالغ عددها 415 بيانات عن 666 طفلاً يتلقون تعليم الوالدين. يوضح الجدول 1 خصائص الأشخاص الذين شاركوا في الاستبيان. كانت الأمهات تبلغ من العمر حوالي 40 عامًا ، بشرة نزيهة ، وتخرجن من الكلية ويبلغ دخل الأسرة ما بين 50000 و 100000 دولار ، مسيحيين ومتزوجين. تم اختيار تعليم الوالدين ، في غالبية المجيبين (80-86 ٪) ، لضمان بيئة صالحة أخلاقيا ، وعلاقات أسرية أفضل وزيادة الاتصال مع المرء أو أطفاله. كانت مجموعة الأطفال تتكون بالمثل من أطفال معظمهم من البيض (88٪) ، مع كثرة طفيفة للإناث (52٪) ومتوسط ​​العمر 9 سنوات. فيما يتعلق بحالة التطعيم ، لم يتم تلقيح 261 (39 ٪) ، و 208 (31 ٪) تطعيم جزئي و 197 (30 ٪) تلقى جميع التطعيمات الموصى بها. وتستند جميع التحليلات الإحصائية على هذه الأرقام.

مرض حاد

الأطفال الذين تم تلقيحهم (N = 405) ، مجموعة تتكون من لقاحات جزئية وكاملة ، أصيبوا بجدري الماء مع احتمال أقل بكثير (7.9٪ مقابل 25.3٪ ، p <0.001 ؛ نسبة الأرجحية = 0.26 ، 95٪ فاصل ثقة: 0.2 ، 0.4) وسعال الكلاب (الشاهوق) (2.5٪ مقابل 8.4٪ ، p <0.001 ؛ OR 0.3 ، 95٪ CI: 0.1 ، 0.6) ، وأقل احتمالا ، ولكن ليس بشكل ملحوظ ، الحصبة الألمانية (0.3 ٪ مقابل 1.9٪ ، p = 0.04 ؛ أو 0.1 ، 95٪ CI: 0.01 ، 1.1). ومع ذلك ، كان الأطفال الذين تم تلقيحهم أكثر عرضة للتشخيص بالتهاب الأذن الوسطى (19.8٪ مقابل 5.8٪ ، p <0.001 ؛ OR 3.8 ، 95٪ CI: 2.1 ، 6.6) والالتهاب الرئوي (6.4٪ مقابل 1.2٪ ، p = 0.001 ؛ 5.9 أو 95٪ CI: 1.8 ، 19.7). لم تكن هناك فروق في التهاب الكبد A أو B ، والحمى الشديدة في الأشهر الستة الماضية ، والحصبة ، والنكاف ، والتهاب السحايا (الفيروسي أو البكتيري) ، والإنفلونزا أو الفيروس العجلي (الجدول 2).

 مرض مزمن

كان الأطفال الذين تم تلقيحهم أكثر عرضة للإصابة بالأمراض التالية من غير الملقحين: التهاب الأنف التحسسي (10.4٪ مقابل 0.4٪ ، p <0.001 ، نسبة الأرجحية 30.1 ، 95٪ CI: 4.1 ، 219.3) ، الحساسية الأخرى (22.2٪ مقابل. 6.9٪، p <0.001؛ OR 3.9، 95٪ CI: 2.3، 6.6) ، أكزيما / التهاب الجلد التأتبي (9.5٪ مقابل 3.6٪ ، p = 0.035 ؛ أو 2.9 ، 95٪ CI: 1.4 ، 6.1) ، إعاقة واحدة في التعلم (5.7٪ مقابل 1.2٪ ، p = 0.003 ؛ أو 5.2 ، 95٪ CI: 1.6 ، 17.4) ، ADHD (4.7٪ مقابل 1.0٪ ، p = 0.013 ؛ أو 4.2 ، 95٪ CI: 1.2 ، 14.5 ) ، ASD (4.7٪ مقابل 1.0٪ ، p = 0.013 ؛ أو 4.2 ، 95٪ CI: 1.2 ، 14.5) اضطرابات النمو العصبي الأخرى (مثل إعاقة التعلم ، ADHD ، أو ASD) (10.5٪ مقابل 3.1٪ ، p <0.001 ؛ OR 3.7 ، 95٪ CI: 1.7 ، 7.9) وأمراض مزمنة أخرى (44.0٪ مقابل 25.0٪ ، p <0.001 ؛ OR 2.4 ، 95٪ CI: 1.7 ، 3.3). لم يتم العثور على فروق فيما يتعلق بالسرطان ، والتعب المزمن ، واضطراب السلوك ، ومرض كرون ، والاكتئاب ، ومرض السكري من النوع 1 أو 2 ، واعتلال الدماغ ، والصرع ، وفقدان السمع ، وارتفاع ضغط الدم ، وأمراض الأمعاء الالتهابية ، والتهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال ، السمنة أو النوبات أو متلازمة توريت أو الخدمات التي يتم تلقيها من خلال قانون تعليم الأفراد ذوي الإعاقة (القانون الذي ينظم الحق في التعليم وإدماج الطلاب ذوي الإعاقة) (الجدول 3).

 

التطعيم الجزئي مقابل الكامل

الأطفال الذين تم تلقيحهم جزئيًا هم في وضع متوسط ​​مقارنة بالأطفال الذين تلقوا جميع اللقاحات أو الذين لم يتم تلقيحهم ، مقارنة بالعديد من النتائج ، ولكن ليس جميعها. على سبيل المثال ، كما هو مبين في الجدول 4 ، يكون الأطفال الذين تم تلقيحهم جزئيًا في وضع متوسط ​​(غير ظاهر على ما يبدو) فيما يتعلق بالتهاب الأنف التحسسي ، اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه ، الأكزيما وصعوبات التعلم.

 




الاختلافات بين الجنسين في الأمراض المزمنة

من بين الأطفال الذين تم تطعيمهم (المجموعة التي شكلها كل من تم تحصينهم جزئياً وكاملاً) ، كان الرجال أكثر عرضة للإصابة بمرض مزمن أكثر من الإناث. هذا مهم بشكل خاص في حالة التهاب الأنف التحسسي (13.9 ٪ مقابل 7.2 ٪ ، P = 0.03 ؛ أو 2.1 ، 95 ٪ CI: 1.1 ، 4.1) ASD (7.7 ٪ مقابل 1.9 ٪ ، ع = 0.006 ، أو 4.3 ، 95 ٪ CI: 1.4 ، 13.2) وأي اضطراب نمو عصبي (14.4 ٪ مقابل 6.7 ٪ ، P = 0.01 ؛ أو 2.3 ، 95 ٪ CI: 1.2 ، 4.6) (الجدول 5).

 

 

استخدام الأدوية والخدمات الصحية

كانت المجموعة التي تم تلقيحها (المجموعة التي تم تحصينها جزئيًا وكاملًا) قد استخدمت على الأرجح أدوية الحساسية (20.0٪ مقابل 1.2٪ ، p <0.001 ؛ OR 21.5 ، 95٪ CI: 6.7 ، 68.9) ، المضادات الحيوية في الاثني عشر شهرًا السابقة للمسح (12٪ مقابل 30.8٪ ، p <15.4 ؛ OR 0.001 ، 2.4٪ CI: 95 ، 1.6) ومرة ​​واحدة على الأقل للأدوية المضادة للحمى (3.6٪ مقابل 90.7٪ ، p <67.8 ؛ أو 0.001 ، 4.6٪ CI: 95، 3.0). كان من المرجح أيضًا أن يكونوا قد شاهدهم الطبيب لإجراء فحص روتيني في الأشهر الـ 7.1 الماضية (12٪ مقابل 57.6٪ ، p <37.2 ؛ OR 0.001 ، 2.3٪ CI: 95 ، 1.7) ، وأنهم قد قاموا بزيارة الأسنان ( 3.2٪ مقابل 89.4٪ ، p <80.5 ؛ OR 0.001 ، 2.0٪ CI: 95 ، 1.3) ، أو الذين خضعوا لزيارة أخصائي بسبب المرض في العام الماضي (3.2٪ مقابل 36.0٪ ، p <16.0 ؛ OR 0.001 ، 3.0٪ CI: 95 ، 2.0) أن أنابيب التهوية الطبلي قد تم تطبيقها (4.4٪ مقابل 3.0٪ ، p = 0.4 ؛ OR 0.018 ، 8.0٪ CI: 95 ، 1.0) أو أنهم دخلوا المستشفى أو ليالٍ أكثر في المستشفى (66.1٪ مقابل 19.8٪ ، p = 12.3 ؛ OR 0.012 ، 1.8٪ CI: 95 ، 1.1) (الجدول 2.7).

 

 

العوامل المرتبطة باضطرابات النمو العصبي

يركز الهدف الثاني من الدراسة على نتائج صحية محددة ، وقد تم تصميمه لتحديد ما إذا كان التطعيم يمكن أن يرتبط باضطرابات النمو العصبي (NDD) ، وإذا كان الأمر كذلك ، فما إذا كانت هذه العلاقة تظل مهمة بعد تعديل العوامل المقاسة الأخرى. كما ذكرنا سابقًا ، نظرًا للعدد المنخفض نسبيًا من الأطفال المصابين بتشخيص محدد ، يعد NDD متغيرًا مشتقًا ، والذي يشمل الأطفال الذين يعانون من اضطراب واحد أو أكثر من اضطرابات ASD و ADHD و صعوبات التعلم. 

 

يظهر الارتباط الوثيق والتداخل بين هذه التشخيصات في الدراسة في الشكل أعلاه (الشكل 1). كما يتضح في الشكل ، تتكون أكبر مجموعة تشخيصية من صعوبات التعلم (ن = 15) ، تليها ASD (ن = 9) و ADHD (ن = 9) ، ثم إلى حد أقل مجموعة من التشخيصات الثلاثة.

 



التحليل غير المعدل

ويبين الجدول 7 العوامل المرتبطة NDD في تحليل الانحدار اللوجستي غير المعدلة: التطعيم (OR 3.7 ، 95 ٪ CI: 1.7 ، 7.9) ؛ الجنس من الذكور (OR 2.1 ، 95٪ CI: 1.1 ، 3.8) ؛ بيئة غير مواتية ، تُعرف على هذا النحو إذا كنت تعيش على بعد كيلومترين من مصنع للأثاث (OR 1 ، 2٪ CI: 2.9 ، 95) ، أو مكب نفايات خطرة ، أو ورشة نجارة (OR 1.1 ، 7.4٪ CI: 2.9 ، 95) . استخدام المضادات الحيوية أثناء الحمل (OR 1.1 ، CI 7.4٪: 2.3 ، 95) ؛ ولادة مبكرة (OR 1.1 ، CI 4.8٪: 4.9 ، 95). هناك عاملان لهما صلة إحصائية معينة وهما التطعيم أثناء الحمل (OR 2.4 ، 10.3٪ CI: 2.5 ، 95) ولديهما ثلاثة أو أكثر من عمليات الفحص بالموجات فوق الصوتية (OR 1.0 ، 6.3٪ CI: 3.2 ، 95). العوامل غير المرتبطة بتطوير NDD في هذه الدراسة هي: تعليم الأم ، دخل الأسرة والمعتقدات الدينية ؛ استخدام اسيتامينوفين والكحول ومضادات الحموضة أثناء الحمل ؛ سكري الحمل ؛ ما قبل تسمم الحمل. حقن روغهام (الغلوبولين المناعي) أثناء الحمل ؛ والرضاعة الطبيعية (البيانات غير معروضة).



التحليلات المعدلة

بعد ضبط العوامل الهامة الأخرى ، فإن العوامل التي ظلت مرتبطة بشكل كبير بتطوير NDD هي: اللقاحات (OR 3.1 ، 95٪ CI: 1.4 ، 6.8) ؛ الجنس من الذكور (OR 2.3 ، 95٪ CI: 1.2 ، 4.3) ؛ والولادة قبل الأوان (OR 5.0 ، CI 95٪: 2.3 ، 11.1). اقترحت العلاقة القوية على ما يبدو بين اللقاحات والولادة قبل الأوان مع تطور NDD إمكانية التفاعل بين هذه العوامل الثلاثة.

 

 

 

في نموذج نهائي تم ضبطه وتصميمه لاختبار هذا الاحتمال ، أي للتحقق من التفاعل بين الولادة المبكرة والتلقيح ، بقيت العوامل التالية مرتبطة بشكل كبير بـ NDD: التطعيم (OR 2.5 ، CI 95٪: 1.1 ، 5.6) ، سلالة غير بيضاء (OR 2.4 ، 95٪ CI: 1.1 ، 5.4) ، وذكور (OR 2.3 ، 95٪ CI: 1.2 ، 4.4). في حين أن الولادة المبكرة لم تكن مرتبطة بشكل كبير بتطوير NDD ، كان التفاعل مع اللقاحات مرتبطًا بتطوير NDD مع احتمال أكبر بنسبة 6,6 مرة (CI 95٪: 2.8 ، 15.5)

(الجدول 8).



خيط

بناءً على توصية من معهد الطب [19] بإجراء دراسات تقارن النتائج الصحية للأطفال الملقحين وغير الملقحين ، تركز هذه الدراسة على الأطفال الذين يتلقون التعليم الوالدي ، والذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 12 عامًا سنوات ويستند إلى تقارير مجهولة من الأمهات عن الظروف أثناء الحمل ، وتاريخ الميلاد ، والأمراض التي تم تشخيصها من قبل الطبيب والعقاقير والرعاية الصحية. وكان أولئك الذين أجابوا على الاستبيان من النساء البيض ، المتزوجات ، المتعلمات في الكلية ، من ذوي الدخل المرتفع الذين تم الاتصال بهم ودعوتهم للمشاركة في الدراسة من قبل قادة منظمات التربية الأبوية التي كانوا جزءًا منها. كما تم استخدام البيانات التي تم جمعها في الاستقصاء لتحديد ما إذا كان يمكن ربط اللقاحات على وجه التحديد بتطوير NDD ، وهي فئة تشخيصية مشتقة تشمل تشخيص صعوبات التعلم و / أو ASD و / أو ADHD.

فيما يتعلق بالأمراض المزمنة أو الحادة ، كان لدى الأطفال الذين تم تطعيمهم احتمال أقل من جدري الماء غير الملقح والسعال الديكي ، ولكن كان لديهم احتمال أكبر ، خلافًا للتوقعات ، في تشخيص التهاب الأذن الوسطى والالتهاب الرئوي والتهاب الأنف التحسسي والإكزيما و NDD . كانوا أكثر عرضة لتناول المضادات الحيوية وأدوية الحساسية والأدوية المضادة للحمى. لقد تم تزويدهم بأنابيب أذن تهوية وزارها طبيب لأسباب صحية أو تم نقلهم إلى المستشفى. لم يتم تسجيل سبب الاستشفاء وعمر الطفل في ذلك الوقت ، ولكن يبدو أن هذا الرقم الأخير يتسق مع التحقيق الذي تم من خلاله تقديم 38801 شكوى إلى VAERS من الأطفال الذين دخلوا المستشفى أو الذين توفوا بعد التطعيم . يستنكر هذا المسح وجود علاقة مباشرة بين عدد جرعات اللقاح التي تُعطى في وقت واحد ومعدل الاستشفاء أو الوفاة ؛ علاوة على ذلك ، كان الطفل أصغر عندما تم إعطاء اللقاح ، وارتفاع معدل الاستشفاء أو الوفاة [55]. يزداد معدل الاستشفاء من 11٪ لجرعتين من اللقاح ، إلى 23,5٪ لمدة 8 جرعات (r2 = 0.91) ، بينما يرتفع معدل الوفيات بشكل كبير من 3,6٪ لأولئك الذين تلقوا 1-4 جرعات عند 5,4 ، 5 ٪ لأولئك الذين تلقوا 8-XNUMX جرعات.

دعما للفرضية القائلة بأن عدد اللقاحات التي يتم تناولها قد يكون متورطًا في خطر الإصابة بالأمراض المزمنة المرتبطة بها ، أظهرت المقارنة بين الأطفال الذين تم تطعيمهم بشكل كامل أو جزئي أو غير مطلق على الإطلاق في هذه الدراسة أن الأطفال الذين تم تلقيحهم جزئيًا كانوا أكثر عرضة لديهم أمراض مزمنة ، ولكن إلى حد ما بين التطعيم الكامل وليس على الإطلاق ، لا سيما فيما يتعلق بالتهاب الأنف التحسسي ، اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه ، الأكزيما ، صعوبات التعلم ، و NDD بشكل عام.

معدلات ADHD و LD الوطنية مماثلة لتلك التي في الاستطلاع. معدل ADHD في الولايات المتحدة في المواد الذين تتراوح أعمارهم بين 4 إلى 17 سنة (ضعف الفئة العمرية للأطفال في هذه الدراسة) هو 11 ٪ [31]. معدل ADHD الذي ظهر في الدراسة ، للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 إلى 12 سنة ، هو 3,3 ٪ و 4,7 ٪ إذا تم النظر في الأطفال الذين تم تلقيحهم فقط. معدل LD الوطني هو 5 ٪ [32] ، في حين أن بيانات الدراسة تظهر معدل 3,9 ٪ لجميع المجموعات و

5,6٪ النظر فقط في الأطفال الذين تم تطعيمهم. ومع ذلك ، فإن معدل انتشار ASD بنسبة 2,24 ٪ الذي تم إنشاؤه في استطلاع أجراه مركز السيطرة على الأمراض للآباء والأمهات أقل من المعدل الذي وضعته الدراسة ، بمعدل 3,3 ٪. كانت لقاحات الذكور أكثر عرضة لتشخيص التهاب الأنف التحسسي أو NDD من الجنس الأنثوي. تتوافق النسبة المئوية للذكور الذين تم تطعيمهم بـ NDD في هذه الدراسة (14,4٪) مع النتائج الوطنية المستندة إلى ردود الآباء على الاستبيانات ، والتي تشير إلى أن 15٪ من الأطفال الأمريكيين الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و 17 عامًا في سنوات 2006-2008 كان NDD [28]. الذكور هم أكثر عرضة للإناث من تشخيص NDD ، وخاصة ASD [29].

ارتبط التطعيم بشدة بكل من التهاب الأذن الوسطى والالتهاب الرئوي ، والتي تعد من أكثر المضاعفات شيوعًا لعدوى الحصبة [56 ، 57]. كانت احتمالات التهاب الأذن الوسطى أعلى بحوالي أربعة أضعاف بين اللقاح (OR 3.8 ، CI 95: 2.1 ، 6.6) وكانت احتمالات استئصال العضلة القلبية مع التصريف الطبلي العابر أعلى بثماني مرات من احتمالات إصابة الأطفال غير الملقحين (OR 8.0) ، 95 ٪ CI: 1.0 ، 66.1). التهاب الأذن الوسطى الحاد (OMA) هو عدوى شائعة جدًا في الطفولة ، حيث تسبب ما يصل إلى 30 مليون زيارة طبية إلى الولايات المتحدة كل عام وكونها السبب الأكثر شيوعًا لوصف المضادات الحيوية للأطفال [58 ، 59]. يبلغ الحد الأقصى لحدوث الإصابة OMA ما بين 3 و 18 شهرًا ، وقد أصيب 80٪ من الأطفال به مرة واحدة على الأقل قبل سن الثالثة. زادت معدلات OMA في العقود الأخيرة [60]. في جميع أنحاء العالم ، تبلغ نسبة الإصابة بـ OMA 10,9 ٪ مع 709 مليون حالة كل عام ، منها 51 ٪ من الأطفال دون سن الخامسة [5]. تعتبر Pediatric OMA مشكلة صحية كبيرة في الولايات المتحدة ، مما يؤدي إلى إنفاق سنوي قدره 61 مليار دولار على الرعاية الطبية [2,88].

تم أرشفة العديد من تقارير AOM في قاعدة بيانات VAERS. إذا قمت بالبحث عن طريق كتابة "الحالات التي يكون فيها العمر أقل من 1 والفاصل الزمني لبدء التشغيل هو 0 أو 1 أو 2 أو 3 أو 4 أو 5 أو 6 أو 7 أيام وتكون أعراض التهاب الأذن الوسطى" [63] كشفت أنه تم الإبلاغ عن 438.573،1990 حالة بين عامي 2011 و 64 ، وغالبًا ما تكون مصابة بالحمى وغيرها من علامات وأعراض الالتهاب والتورط العصبي المركزي. قامت دراسة [0] بتقييم استعمار البلعوم الأنفي لـ S. pneumoniae و H. infenzae و M. catarrhalis خلال OMA عند الأطفال الذين تم تحصينهم كلياً أو جزئياً باستخدام 7 أو جرعة من لقاح المكورات الرئوية المتقارن المضاد للبكتيريا (PCV7) "المجموعة الضابطة التاريخية" تتألف من أطفال ينتمون إلى الحقبة السابقة على PCV76 ، وتجد ارتفاع وتيرة M. النزلات في المجموعة التي تم تحصينها مقارنة مع مجموعة التطعيم والسيطرة جزئيا (62 ٪ مقابل 56 ٪ و 65 ٪ على التوالي). يرتبط معدل الاستعمار المرتفع من نزلات Moraxella بزيادة خطر الإصابة بـ OMA [66]. يمكن أن يؤدي التطعيم الفعال ضد التهابات المكورات الرئوية إلى الاستعاضة عن هذا الأخير في تجويف البلعوم الأنفي بالأنماط المصلية وأمراض المكورات الرئوية غير الملقحة [7]. التطعيم باستخدام PCV-7 له تأثير ملحوظ على تكوين الكائنات الحية الدقيقة في الجهاز التنفسي العلوي عند الأطفال ، حيث يتجاوز التغيرات في توزيع الأنماط المصلية للمكورات الرئوية ومسببات الأمراض المحتملة المعروفة ويسبب زيادة في اللاهوائية والبكتيريا والأنواع الإيجابية الغرام البكتيريا سالبة الجرام. ترتبط إدارة PCV67 أيضًا ببداية وتوسيع أنواع فصائل البلعوم. تشير هذه الملاحظات إلى أن استئصال النمط المصلي المكورات الرئوية للقاح يمكن أن يتبعه استعمار الأنواع البكتيرية الأخرى في تجويف البلعوم الأنفي بقي فارغًا ، مما يؤدي إلى خلل في التركيب البكتيري (dysbiosis) وزيادة خطر الإصابة بالتهاب الأذن الوسطى. تمت التوصية بالرصد طويل الأجل من أجل فهم جميع الآثار المترتبة على التغييرات في بنية الكائنات الحية الدقيقة الناجمة عن التطعيم [XNUMX]. تم التركيز على الهدف الثاني من الدراسة على نتيجة صحية محددة ، في محاولة لتحديد ما إذا كان يمكن أن يظل التطعيم مرتبطًا بتطور الاضطرابات النمائية العصبية (NDD) بعد فحص يعتمد على عوامل قياس أخرى. بعد التعديل ، كانت العوامل التي ظلت مرتبطة بشكل كبير مع NDD هي: التطعيم ، العرق غير الأبيض ، جنس الذكور والولادة قبل الأوان.

اقترحت العلاقة القوية على ما يبدو بين اللقاحات والولادة قبل الأوان مع تطور NDD إمكانية وجود تفاعل بين هذه العوامل الثلاثة. وقد تجلى ذلك في نموذج نهائي معدّل بالتفاعل (مصمم للتحقق من التفاعل بين الولادة المبكرة والتلقيح). في هذا النموذج للتطعيم ، ظل العرق غير الأبيض والذكور مرتبطين بـ NDD ، في حين أن الولادة المبكرة وحدها لم تعد مرتبطة بتطوير NDD. ومع ذلك ، ارتبط التفاعل بين الولادة المبكرة واللقاحات مع تطور NDD مع احتمال أكبر من 6,6 مرات. في الخلاصة ، ارتبطت اللقاحات والعرق غير الأبيض وجنس الذكور بشكل كبير مع NDD بعد السيطرة على عوامل أخرى. الولادة المبكرة ، على الرغم من ارتباطها بشكل كبير بـ NDD في التحليلات غير المعدلة والمعدلة ، لم تعد مرتبطة بـ NDD في النموذج النهائي مع التفاعل. ومع ذلك ، ارتبطت الولادة المبكرة واللقاحات المشتركة مع NDD في النموذج النهائي المعدل التفاعلي ، أكثر من مضاعفة فرص NDD مقارنة بالتطعيم وحده. تُعرف الولادة المبكرة بأحد العوامل الرئيسية للـ NDD [68 ، 69] ، ولكن منذ الولادة المبكرة يتم تلقيحها ، لم يتم فحص آثار الولادة المبكرة والتطعيم بشكل منفصل. تقترح الدراسة الحالية أن التطعيم قد يكون عاملاً مساهماً في التسبب في NDD وأن الولادة قبل الأوان وحدها قد يكون لها دور ثانوي ومخفض في NDD (يعرف هنا باسم ASD و ADHD و / أو صعوبات التعلم) من نعتقد حاليا. نتائج البحوث تشير أيضا إلى أن التطعيم جنبا إلى جنب مع الولادة المبكرة قد يزيد من فرص NDD مقارنة بالتطعيم وحده.



القيود المحتملة 

لم يكن هدفنا هو اختبار فرضية محددة حول العلاقة بين التطعيم والصحة. كان الهدف من هذه الدراسة هو تحديد ما إذا كانت النتائج الصحية للأطفال الذين تم تلقيحهم تختلف عن تلك الخاصة بالأطفال الذين لم يتلقوا اللقاح والذين تلقوا تثقيف الوالدين ، مع الأخذ بعين الاعتبار أن اللقاحات لها تأثيرات غير محددة على المراضة والوفيات بالإضافة إلى الحماية ضد مسببات الأمراض. المستهدفة [11]. استندت هذه المقارنة إلى شهادات أدلت بها الأمهات حول عوامل تتعلق بالحمل والتاريخ الطبي واللقاحات والأمراض التي تم تشخيصها بواسطة الطبيب والعقاقير واستخدام الخدمات الصحية. اختبرنا الفرضية الصفرية المتمثلة في عدم وجود فرق في النتائج باستخدام اختبارات خي مربع ، ثم استخدمنا نسب الأرجحية وفاصل الثقة 96٪ لتحديد قوة ووزن الارتباط. إذا اقتصرت آثار التطعيم على الصحة على الحماية من مسببات الأمراض المستهدفة ، كما هو مفترض [21] ، فلن يتوقع المرء حدوث اختلاف في النتائج بين المجموعات التي تم تلقيحها وغير الملقحة باستثناء انخفاض معدلات الأمراض المعدية المستهدفة . ومع ذلك ، تم العثور على اختلافات مثيرة للإعجاب في النتائج الصحية المختلفة بين المجموعتين في هذه العينة متجانسة من 666 طفلا. كانت اللقاحات أقل عرضة للإصابة بالجدري أو السعال الديكي ، كما هو متوقع ، ولكن من المرجح أن يتم تشخيص الإصابة بالتهاب رئوي ، التهاب الأذن ، وكذلك الحساسية وأمراض NDD. ما هي مصداقية هذه النتائج؟ لم تكن الدراسة مصممة على أساس عينة تمثيلية من الأطفال الذين يتلقون التعليم الوالدي ، ولكن على عينة ملائمة بحجم كافٍ لاختبار اختلافات كبيرة في النتائج. تم اختيار أطفال التعليم المنزلي لأن معدلات التطعيم لديهم أقل من تلك الموجودة في عموم السكان. في هذا الصدد ، حقق المسح التجريبي نجاحًا ، حيث تم توفير 261 من الأطفال غير المحصنين.

لتجنب احتمال وجود بيانات ذاتية أو قائمة على الرأي بشكل كبير ، تم طلب معلومات حقيقية فقط وتم طلب الاستبيانات فقط للأحداث التي لا تُنسى مثل الأمراض التي تم تشخيصها من قبل الطبيب على الطفل. لتقليل التحيز المحتمل في المعلومات المقدمة من الأمهات ، تم إجراء جميع الاتصالات مع الأمهات مع التركيز على حيادية التطعيم ومأمونية اللقاح. لتقليل انحياز الذاكرة ، كان على المستجيبين استخدام سجلات تطعيم أطفالهم. لتحسين الموثوقية ، تم استخدام الأسئلة المغلقة وكان لابد من الإجابة على جميع الأسئلة لمتابعة الاختبار. لتحسين الصلاحية ، طُلب منه كتابة الأمراض التي تم تشخيصها من قبل الطبيب فقط. لا يمكن التحقق من صحة الإجابات من خلال تقديم الشهادات الطبية ، حيث يجب أن يظل الاستبيان مجهول الهوية. ومع ذلك ، تعتبر التقارير الذاتية للأحداث الهامة صالحة رسميًا عندما لا تتوفر الوثائق الطبية أو الإدارية [70]. إذا كان على الأمهات تقديم نسخ من الشهادات الطبية المتعلقة بأطفالهن ، فلن يكون هذا مسحًا مجهول الهوية ، ولن يكون هناك سوى عدد قليل منهم قد أكمل الاستبيانات. لقد نصحنا قادة جمعيات تثقيف الوالدين بأنه إذا جعلنا إنتاج الشهادات الطبية شرطًا للمشاركة في المسح ، فلن تنجح جهود التوظيف. هناك قيد محتمل آخر وهو الاستهانة بالمرض لدى الأطفال غير المطعمين. هل يمكن أن يكون الأطفال غير الملقحين ، كما نادرا ما يشاهدهم الأطباء ، لديهم معدل إصابة أقل لأنهم أقل عرضة للتشخيص؟ في الواقع ، يُظهر الأطفال الملقحون أنهم قد زاروا من قبل طبيب في الأشهر الـ 12 الماضية في زيارة روتينية بشكل متكرر أكثر من الأطفال غير الملقحين (57.5٪ مقابل 37.1٪ ، p <0.001 ؛ أو 2.3 ، 95٪ CI: 1.7 ، 3.1). 

خلال هذه الزيارات يتم تطعيم الأطفال عادة ، وبالتالي تميل العائلات التي تعارض التطعيم إلى تجنبهم حتى لا تضطر إلى رفض التطعيم علانية. ومع ذلك ، فإن قلة عدد زيارات الطبيب لا تعني بالضرورة أن الأطفال غير المطعمين هم أقل عرضة لرؤية الطبيب إذا كانت حالتهم تبرر ذلك. في الواقع ، نظرًا لأن الأطفال غير المصابين بالتطعيم كانوا أكثر عرضة لتشخيص جدري الماء أو السعال الديكي ، الأمر الذي يتطلب زيارة للأطفال ، فمن غير المرجح أن يكون الاختلاف في النتائج الصحية بسبب التقليل. تشمل نقاط القوة في الدراسة التصميم الفريد للدراسة ، والذي يشمل الأمهات اللائي يمارسن التعليم المنزلي كمستجيبات ، والعينة الكبيرة نسبيًا من الأطفال غير المحصنين ، مما مكن من مقارنة النتائج الصحية عبر نطاق تغطية التطعيم. علاوة على ذلك ، سمح لنا تجنيد الأمهات البيولوجية كمستجيبات باختبار الفرضيات حول دور العوامل المرتبطة بالحمل وتاريخ الولادة ، وكذلك التطعيمات في بداية NDD وغيرها من الحالات المحددة. إنه أيضًا مسح تم إجراؤه ضمن مجموعة سكانية متجانسة: معظمهم من البيض ذوي الدخل المرتفع ومستوى التعليم ، والأسر التي تمارس تعليم الوالدين والأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 12 عامًا. تم جمع المعلومات على أساس إجابات مجهولة المصدر قدمتها الأمهات البيولوجيات ، ومن الواضح أنهن على دراية جيدة بالتطعيم والحالة الصحية لأطفالهن ، مما يجعل تقاريرهن أكثر موثوقية.



الاستنتاجات

تقييمات الآثار الطويلة الأجل لبرنامج التطعيم على المراضة والوفيات محدودة [71]. في هذا الاستطلاع التجريبي للأطفال الذين تم تلقيحهم وتطعيمهم والذين يتلقون تعليم الوالدين ، تم العثور على فرص أقل للإصابة بالجدري والسعال الديكي لدى الأطفال الذين تم تلقيحهم ، كما هو متوقع ، ولكن من غير المتوقع حدوثها بشكل غير متوقع في الحالات الأخرى التي تم تشخيصها بواسطة الطبيب. على الرغم من أن الشكل المستعرض للدراسة يحد من التفسير السببي لها ، وقوة النتائج واتساقها ، والعلاقة الواضحة بين "الاستجابة للجرعة" بين اللقاحات والعديد من أشكال الأمراض المزمنة وارتباطها الكبير باضطرابات النمو العصبي ، كل ذلك تدعم هذه البيانات إمكانية أن بعض جوانب برنامج التطعيم الحالي قد تساهم في خطر الإصابة بأمراض الطفولة. ظل التطعيم مرتبطًا بشكل كبير بـ NDD حتى بعد السيطرة على عوامل أخرى ، في حين أن الولادة المبكرة وحدها ، والتي كانت تعد من أكبر عوامل الخطر لل NDD ، لم ترتبط بهذه الاضطرابات بعد التحكم في التفاعل بين الولادة من السابق لأوانه والتطعيم. ومع ذلك ، فقد ارتبط هذا العامل مع التطعيم بزيادة تآزرية واضحة في معدلات NDD ، أعلى من معدلات التطعيم وحدها. ومع ذلك ، ينبغي تفسير نتائج التحقيق بحذر. أولاً ، هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتكرار هذه النتائج في الدراسات القائمة على عينات أكبر وبمشروع بحثي أقوى. ثانياً ، بعد تكرارها ، يجب تحديد العوامل الضارة المحتملة لبرنامج التطعيم ومعالجتها وفهم الآليات التي تسببها. مثل هذه الدراسات ضرورية لتحسين تأثير اللقاحات على صحة الأطفال.



تضارب المصالح

يعلن المؤلفون أنه ليس لديهم مصالح مالية لها أي تأثير على أي جانب من جوانب سلوك أو استنتاجات الدراسة والمخطوط المقدم.



مساهمات المؤلف

صممت الدراسة ، وساهمت في تحليل وتفسير البيانات وصياغة الوثيقة. صمم مكتب الاتصالات الراديوية الدراسة وساهم في جمع البيانات وعدّل الوثيقة. ساهم AB في تحليل البيانات وتعديل المستند. ساهم BJ في تحليل ومعالجة البيانات. قرأ جميع المؤلفين النسخة النهائية للمقال واعتمدوها.



مصادر التمويل

تم دعم هذه الدراسة من خلال منح من Generation Rescue، Inc. ومعهد أبحاث السلامة الطبية للأطفال ، وهي مؤسسات خيرية تدعم الأبحاث حول صحة الأطفال وسلامتهم. لم يكن للممولين أي دور أو تأثير على تصميم وإجراء البحوث أو في إعداد التقارير.



شكر وتقدير

يشكر المؤلفون كل من قدم تعليقات واقتراحات نقدية ودعم مالي للمشروع. كما نشكر المنظمات التعاونية في المدارس وخاصة الأمهات اللاتي شاركن في الاستبيان.

تنصل

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية لجامعة ولاية جاكسون واستكملت قبل تعيين الدكتور موسون في جامعة ولاية جاكسون.

المراجع

  1. مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) (1999) عشرة منجزات الصحة العامة العظيمة - الولايات المتحدة ، 1900-1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 48: 241-243. [CROSSREF]
  2. Whitney CG، Zhou F، Singleton J، Schuchat A؛ مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) (2014) تستفيد من التحصين أثناء التطعيمات لعصر برنامج الأطفال - الولايات المتحدة ، 1994-2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 63: 352-355. [Crossref]
  3. مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) (2007) تغطية التطعيم بين الأطفال في رياض الأطفال - الولايات المتحدة ، 2006-07 السنة الدراسية. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 56: 819-821. [Crossref]
  4. مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) (2013) تغطية التطعيم بين الأطفال في رياض الأطفال - الولايات المتحدة ، 2012-13 سنة دراسية. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 62: 607-612. [CROSSREF]
  5. http://www.cdc.gov/vaccines/vacgen/whatifstop.htm (تم الوصول إليها في 19 يونيو 2016)
  6. http://www.hhs.gov/nvpo/vacc_plan/index.html (تم الوصول إليها في 19 يونيو 2015).
  7. http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/index.html (تم الوصول إليها في 19 يونيو 2016).
  8. Ward BJ (2000) الأحداث السلبية للقاح في الألفية الجديدة: هل هناك سبب للقلق؟ ثور World Health Organ 78: 205-215. [Crossref]
  9. Sienkiewicz D، Kulak W، Okurowska-Zawada B، Paszko-Pateg G (2012) أحداث سلبية عصبية عقب التطعيم. بروغ الصحة العلوم 2: 129-141.
  10. Pollard AJ (2007) تحصين الأطفال: ما هو المستقبل؟ Arch Dis Child 92: 426-433. [CROSSREF]
  11. Aaby P، Whittle H، Benn CS (2012) يجب أن تراعي برامج اللقاحات تأثيرها على المقاومة العامة. BMJ 344: e3769. [CROSSREF]
  12. Cunningham AS (2015) ولايات اللقاحات في الولايات المتحدة تلحق ضررا أكثر مما تنفع. BMJ 351: h4576. [CROSSREF]
  13. Dórea JG. التعرض للزئبق والألمنيوم في الحياة المبكرة: الضعف التنموي كعامل مُعدِّل في التأثيرات العصبية والمناعية. Int J Environ Res الصحة العامة (2015) 12 (2): 1295-313.
  14. Crowcroft NS1، Deeks SL2، Upshur RE2 (2015) هل نحن بحاجة إلى نهج جديد لتقديم توصيات اللقاح؟ BMJ 350: h308. [CROSSREF]
  15. كيسلر DA1 (1993) تقديم MEDWatch. نهج جديد للإبلاغ عن الأدوية والآثار الضارة للجهاز ومشاكل المنتج. JAMA 269: 2765-2768. [CROSSREF]
  16. http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=11234 (تم الوصول إليها في 19 يونيو 2016)
  17. http://www.cdc.gov/vaccinesafety/pdf/iso-finalscientific_agenda-nov-10.pdf (تم الوصول إليها في 19 يونيو 2016).
  18. معهد الطب (2012) الآثار الضارة للقاحات: الأدلة والسببية. مطبعة الأكاديميات الوطنية ، واشنطن العاصمة.
  19. معهد الطب (2013) جدول التحصين في الطفولة وسلامتها: مخاوف أصحاب المصلحة ، والأدلة العلمية ، والدراسات المستقبلية. مطبعة الأكاديميات الوطنية ، واشنطن العاصمة.
  20. Sweater MA، Das L، Raaen L، Smith A، Chari R، et al. (2014) سلامة اللقاحات المستخدمة في التحصين الروتيني للأطفال الولايات المتحدة: مراجعة منهجية. طب الأطفال 134: 325-337. [CROSSREF]
  21. سيجريست كاليفورنيا (2008) لقاح المناعة. اللقاحات. (5thEdtn). سوندرز إلسفير.
  22. Benn CS، Netea MG، Selin LK، Aaby P (2013) ضربة بالكوع صغيرة - تأثير كبير: التحصين المناعي غير المحدد بواسطة اللقاحات. Trends Immunol 34: 431-439. [Crossref]
  23. Jensen KJ، Benn CS، van Crevel R (2016) الكشف عن طبيعة الآثار غير المحددة للقاحات - تحدٍ لعلماء المناعة الفطرية. Semin Immunol 28: 377-383. [CROSSREF]
  24. Sørup S، Benn CS، Poulsen A، Krause TG، Aaby P، et al. (2014) لقاح حي ضد الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية وخطر دخول المستشفى للعدوى غير المستهدفة. JAMA 311: 826-835. [Crossref]
  25. Aaby P، Benn C، Nielsen J، Lisse IM، Rodrigues A، et al. (2012) اختبار الفرضية القائلة بأن لقاح الخناق والكزاز والسعال الديكي له آثار سلبية غير محددة وتختلف حسب الجنس على بقاء الأطفال في البلدان ذات الوفيات المرتفعة. BMJ المفتوحة 2: e000707. [CROSSREF]
  26. Garly ML1، Jensen H، Martins CL، Balé C، Baldé MA، et al. (2004) التطعيم ضد التهاب الكبد B المرتبط بارتفاع معدل وفيات الذكور أكثر من الذكور في غينيا بيساو: دراسة قائمة على الملاحظة. Pediatr Infect Dis J 23: 10861092. [CROSSREF]
  27. Grandjean P، Landrigan PJ (2006) السمية العصبية التنموية للمواد الكيميائية الصناعية. لانسيت 368: 2167-2178.
  28. Boyle CA، Boulet S، Schieve LA، Cohen RA، Blumberg SJ ،، et al. (2011) اتجاهات انتشار الإعاقة التنموية لدى أطفال الولايات المتحدة ، 1997-2008. طب الأطفال 127: 10341042. [CROSSREF]
  29. Baio J (2014) انتشار اضطراب طيف التوحد بين الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 8 سنوات - شبكة رصد التوحد والعجز التنموي ، 11 موقعًا ، الولايات المتحدة ، 2010 Surveillance Summaries. MMWR 63: 1-21.
  30. Zablotsky B، Black LI، Maenner MJ، Schieve LA، Blumberg SJ (2015) يقدر معدل انتشار مرض التوحد وغيره من الإعاقات التنموية بعد تغييرات الاستبيان في المسح الوطني للصحة لعام 2014. Natl Health Stat Report 13: 1-20.
  31. Visser SN، Danielson ML، Bitsko RH، Holbrook JR، Kogan MD، et al. (2014) الاتجاهات في تقرير الوالدين من اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط / تشخيص موفر الرعاية الصحية والعلاج: الولايات المتحدة ، 2003-2011. J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry 53: 34-46.e2. [CROSSREF]
  32. Cortiella C، Horowitz SH (2014) حالة صعوبات التعلم: حقائق واتجاهات وقضايا ناشئة. المركز الوطني لصعوبات التعلم ، نيويورك:
  33. كورنوال دبليو (2015) ارتفعت معدلات التوحد ، ولكن هل هي بالفعل في ارتفاع؟ مجلة العلوم.
  34. Landrigan PJ (2010) ما الذي يسبب مرض التوحد؟ استكشاف المساهمة البيئية. Curr Opin Pediatr 22: 219-225. [Crossref]
  35. Nevison CD (2014) مقارنة بين الاتجاهات الزمنية في انتشار مرض التوحد في الولايات المتحدة والاتجاهات في العوامل البيئية المشتبه فيها. Environ Health 13: 73. [Crossref]
  36. Shaw CA، Seneff S، Kette SD، Tomljenovic L، Oller JW Jr، et al. (2014) الانتروبيا في النظم البيولوجية: الآثار المترتبة على الأمراض العصبية. J Toxicol 2014: 491316. [Crossref]
  37. Sealey LA، Hughes BW، Sriskanda AN1، Guest JR1، Gibson AD1، et al. (2016) العوامل البيئية في تطور اضطرابات طيف التوحد. Environ Int 88: 288-298. [Crossref]
  38. http://www.hrsa.gov/vaccinecompensation/data.html (تم الوصول إليها في 20 يونيو 2016).
  39. Holland M، Conte L، Krakow R، Colin L (2011) أسئلة لم يتم الإجابة عليها من برنامج التعويض عن إصابات اللقاحات: مراجعة للحالات التي تم تعويضها عن إصابات في الدماغ باللقاحات. Pace Envtl L Rev 28: 480.
  40. Doja A، Roberts W (2006) التحصينات والتوحد: مراجعة الأدبيات. Can J Neurol Sci33: 341-346. [Crossref]
  41. Price CS، Thompson WW، Goodson B، Weintraub ES، Croen LA، et al. (2010) التعرض قبل الولادة والرضع للثيميروسال من اللقاحات والغلوبولين المناعي وخطر التوحد. طب الأطفال 126: 656-664. [Crossref]
  42. DeStefano F، Price CS، Weintraub ES (2013) إن زيادة التعرض لبروتينات السكريات المضادة للسكريات في اللقاحات لا يرتبط بخطر التوحد. J Pediatr 163: 561-567. [CROSSREF]
  43. McNeil MM، Gee J، Weintraub ES، Belongia EA، Lee GM، et al. (2014) The Datalink Safety Datalink: نجاحات وتحديات مراقبة سلامة اللقاحات. اللقاح 32: 5390-5398. [CROSSREF]
  44. Taylor LE، Swerdfeger AL، Eslick GD (2014) لا ترتبط اللقاحات بالتوحد: تحليل تلوي قائم على الأدلة لدراسات مراقبة الحالات والأتراب. اللقاح 32: 3623-3629. [CROSSREF]
  45. Jain A، Marshall J، Buikema A، Bancroft T، Kelly JP، et al. (2015) حدوث مرض التوحد حسب حالة لقاح MMR بين الأطفال الأمريكيين ذوي الأشقاء الأكبر سنًا والذين يعانون من مرض التوحد أو بدونه. JAMA 313: 1534-1540. [Crossref]
  46. Gerber JS، Offit PA (2009) اللقاحات والتوحد: قصة من الفرضيات المتغيرة. Clin Infect Dis 48: 456-461. [Crossref]
  47. Choi BK، Manning ML (2010) حالة التحصين للأطفال في المدارس في أمريكا. J Pediatr Health Care 24: 42-47. [Crossref]
  48. راي دينار بحريني (2010) التحصيل الدراسي والسمات الديموغرافية لطلاب المدارس المنزلية: دراسة وطنية. القيادة أكاد 8: 1.
  49. https://www.census.gov/library/publications/time-series/statistical_abstracts.html (تم الوصول إليها في 19 أغسطس 2016).
  50. http://files.eric.ed.gov/fulltext/ED505409.pdf (تم الوصول إليها في 22 أغسطس 2016)
  51. http://nces.ed.gov/pubs2006/2006042.pdf (تم الوصول إليها في 22 أغسطس 2016).
  52. http://eric.ed.gov/?id=ED544174 (تم الوصول إليها في 22 أغسطس 2016).

مصدر: https://www.oatext.com/Pilot-comparative-study-on-the-health-of-vaccinated-and-unvaccinated-6-to-12-year-old-U-S-children.php

كورفيلفا

انشر وحدة القائمة إلى موضع "offcanvas". هنا يمكنك نشر وحدات أخرى أيضًا.
للمزيد.