مشروع InformaMedici: تم إنشاء هذا المقال بقصد أن يكون أداة للمواطنين ، وقادرة على إعلام وتحديث الطبيب على أحدث الأخبار و / أو المنشورات. إذا لم تقم أوامر الأطباء والجمعيات العلمية بهذا ، فسوف يعتني به الناس.

قم بتنزيل مستند PDF وإبلاغ طبيبك

Int J Environ Res الصحة العامة. 2019 7 نوفمبر ؛ 16 (22).

تأثير التلقيح على النساء الحوامل والأحداث السلبية الخطيرة في النسل

ألبرتو دونزيلي - اللجنة التنفيذية لمؤسسة "Alineare Sanità e Salute" ، 20122 ميلانو ، إيطاليا

ملخص

تعتبر النساء الحوامل بشكل متزايد مجموعة ذات أولوية يتم تطعيمها ضد الأنفلونزا ، لكن الأدلة على ذلك تشير بشكل أساسي إلى الدراسات الرصدية ، والتي تخضع لـ "التحيز الصحي الملقح". الأساليب التي تستخدم درجات الميل ، تطبق في بعض الأحيان ، تقلل ولكن لا يمكن القضاء على العوامل المربكة المتبقية.
تُظهر التحاليل التلوية للدراسات الرصدية مخاطر نسبية تتجاوز العتبات التي تؤكد فعالية التطعيم الشامل للنساء الحوامل دون الحاجة إلى تجارب معشاة ذات شواهد. أظهرت المقالات الناقدة أنه في أربعة تجارب معشاة ذات شواهد حيث تم التحقيق في آثار هذا التطعيم ، كان هناك اتجاه نحو ارتفاع معدل الوفيات في النسل. كان هناك زيادة كبيرة في أكبر المضبوطة
الالتهابات الوليدية المفترضة / الخطيرة ، وكذلك من مجموع الأحداث السلبية الخطيرة.
تم تدحض العديد من نتائج الرصد التي تم نشرها على نطاق واسع (فيما يتعلق بالعلاج بالهرمونات البديلة في انقطاع الطمث ، والمكملات الغذائية بفيتامين د ، والأحماض الدهنية أوميغا 3 ، وما إلى ذلك) عن طريق المضبوطة. لذلك ، على حد علمنا ، ليس هناك ما يبرر الضغط الدولي للنظر في هذا التطعيم باعتباره "معيار رعاية". علاوة على ذلك ، هناك خطر من استبعاد المضبوطة المستقلّة اللاحقة "لأسباب أخلاقية" ، مثل "عدم حرمان النساء الحوامل من المجموعة
للسيطرة على فوائد التطعيم ضد الانفلونزا. " بدلاً من ذلك ، قبل الترويج للحملات الوطنية للتطعيم الشامل للنساء الحوامل ، من الضروري تنفيذ المزيد من المضبوطة المضبوطة الكبيرة والمستقلة والمطمئنة ، مع وجود الشجاعة أيضًا لتحدي النموذج الحالي.
حتى ذلك الحين ، لا ينبغي تقديم لقاح الأنفلونزا للنساء الحوامل إلا بعد تقديم معلومات كافية بشأن عدم اليقين بشأن سلامتها ، والسماح باتخاذ خيارات مستنيرة حقًا ، وفي أي حال من الأحوال تعزيز السلوكيات الوقائية الأخرى.

كلمات البحث: التطعيم ضد الأنفلونزا ، النساء الحوامل ، التحيز الصحي الملقح ، تجارب العالم الحقيقي ضد التجارب العشوائية ، وفاة النسل ، زيادة الأحداث السلبية الخطيرة ، الموافقة المستنيرة

تضارب المصالح: يعلن المؤلف أنه لا يوجد لديه تضارب في المصالح.

تمويل: تلقت هذه الدراسة أي تمويل خارجي

1. مقدمة

تعتبر منظمة الصحة العالمية النساء الحوامل مجموعة ذات أولوية للتطعيم ضد الأنفلونزا (1) ، ويجري الضغط العالمي لجعل هذا التطعيم عالميًا. ومع ذلك ، فإن مراجعة كوكرين للتطعيم ضد الأنفلونزا لدى البالغين الأصحاء 2 قللت من فعاليتها ، موضحة أن "NNV (عدد النساء الحوامل اللائي يحتاجن للتطعيم لتجنب إصابة واحد بالإنفلونزا) كان 55 بالنسبة للأمهات و 56 لحديثي الولادة ". تابع المراجعة:

"كان التأثير الوقائي للتطعيم للأمهات والأطفال حديثي الولادة متواضعا للغاية ... أكثر تواضعا من ذلك لوحظ في السكان الآخرين النظر في هذه المراجعة ... لسنا متأكدين من الحماية المقدمة للنساء الحوامل ضد ILI (الأنفلونزا - مثل المرض) وضد الانفلونزا من لقاح الانفلونزا المعطل ، أو على الأقل كانت هذه الحماية محدودة للغاية ".

الشرط الأول لحملة التطعيم الشاملة يجب أن يكون الفعالية بلا منازع لهذا الإجراء. في ضوء استنتاجات كوكرين المبنية على الأدلة ، فإن بيان منظمة الصحة العالمية بأن النساء الحوامل يجب أن يكونن "المجموعة ذات الأولوية للتطعيم ضد الأنفلونزا" (ظهر البيان في عام 20121 ، قبل نشر أكبر ثلاث تجارب معشاة ذات شواهد حول هذا الموضوع) من مصدر موثوق ، لا يتم دعمه بشكل كاف بالأدلة.

تختلف الفعالية العملية للقاح بناء على المراسلات مع السلالات المنتشرة. ومع ذلك ، فإن NNV بين النساء الحوامل في مراجعة كوكرين لا يختلف كثيرًا عن الرقم المحسوب للبالغين الأصحاء ، والذي يلخص جميع الأدلة المتوفرة ، بما في ذلك 52 دراسة سريرية على أكثر من 80.000،40 شخص ، أجريت خلال مواسم الأنفلونزا الفردية ، في الأمريكتين وفي أوروبا ، أكثر من XNUMX سنة. ومع ذلك ، من المستحيل أيضًا التنبؤ بفعالية اللقاح في سنة معينة ، بحيث يكون للتطعيم العالمي للنساء الحوامل دائمًا نفس المقام الشامل ، بغض النظر عن المراسلات مع سلالة معينة ، والتي لا يمكن التحقق منها إلا بعد ذلك.

الشرط الثاني للتطعيم الشامل يجب أن يكون سلامته المثبتة الأدلة على فعالية وسلامة لقاح الأنفلونزا في النساء الحوامل لا تزال تعتمد في المقام الأول على الدراسات القائمة على الملاحظة.

2. الأهداف والمواد والأساليب

الهدف من هذا المقال هو تقديم وجهة نظر مختلفة حول التطعيم ضد الأنفلونزا من النساء الحوامل. يتم تقديم كل من البيانات الأصلية والآراء الشخصية ، وكذلك تحليل الأدلة الملاحظة الجديدة ، وصياغة تفسيرات بديلة محتملة لبعض النتائج الإيجابية الموجودة في نسل النساء الحوامل اللقاحات ، وتقدير الفوائد المحدودة في ذريتهم المبلغ عنها في التحليلات الوصفية الحديثة لدراسات الرصد ( مع إضافة كحد أقصى المضبوطة). ويضيف المقال بعض الأدلة الجديدة من المضبوطة المتاحة حتى الآن ، مما يثير شكوكا جديدة حول سلامة التطعيم ضد الانفلونزا في الحمل. تم تلخيص المقالات الرئيسية التي تم تحليلها في الجدول 1.

أخيرًا ، يقترح هذا المنظور بعض الآثار المتماسكة فيما يتعلق بالسياسات الصحية.

3. النتائج ومناقشتها

3.1. الدراسات الرصدية والتحيزات من اللقاحات الصحية

يخضع تصميم الدراسة القائمة على الملاحظة ، من بين أمور أخرى ، لما يسمى "التحيز الصحي الملتزم": الأفراد الذين يلتزمون بالعلاجات الوقائية ، في نفس الوقت ، هم أكثر عرضة لاتباع أساليب حياة أكثر صحة من المرضى الذين لا يلتزمون. لهذه الاستراتيجيات الوقائية^3,4. يتضمن نمط الحياة الصحي اتباع نظام غذائي وممارسة الرياضة واستهلاك أقل للكحول وسلوكًا أقل خطورة والبحث عن رعاية صحية أفضل. ترتبط هذه الخصائص - التي يصعب استردادها في قواعد البيانات الإدارية - بنتائج المراضة والوفيات في الدراسات الرصدية.

وبالمثل ، يوجد في مجال التحصين "التحيز الصحي الملقح" ، مما يؤدي إلى المبالغة في تقدير فعالية اللقاح وسلامته.^5,6. لقد وفر بالفعل لقاح الأنفلونزا لدى كبار السن مثالًا واضحًا على هذا النوع من التحيز 7. دراسات منهجية لهذا التحيز وخلافه ، "تحيز الارتباك من إشارة"⁸ لقد أظهروا أن التعديلات الإحصائية يمكن أن تصحح الإشارة التي تربك التحيز بشكل جيد بما فيه الكفاية ، في حين أنها لا يمكن أن تعوض بشكل كاف التحيز الصحي الملقح.

يمكن أن يكون هذا التحيز مهمًا عند النساء الحوامل: فالنساء اللائي لديهن قدر أكبر من الانضباط الذاتي وأكثر تعليماً لديهن سلوكيات صحية بشكل عام وأكثر تمسكا بتوصيات الأطباء وأطباء التوليد والسلطات الصحية.⁹مما يزيد بشكل كبير من احتمال تلقيحهم⁹. على عكس أكثر النساء المحرومات من وجهة النظر الاجتماعية والاقتصادية والثقافية^10,11. تم تسليط الضوء على أنواع أخرى من التحيز في الدراسات الرصدية في عام 2016¹²وقام تصحيحهم بإزالة الأهمية الإحصائية من الفوائد المزعومة الأخرى.
أوضحت المنشورات السابقة هذا التحيز ، حيث تبين الاختلافات الهيكلية بين مجموعات النساء الحوامل الملتزمات أو اللائي لم يقمن بالتطعيم ضد الأنفلونزا^5,6. دراسة من قبل مركز السيطرة على الأمراض¹³ أوضحت أن النساء اللائي تلقين اللقاح لم يكن إلى حد ما أقل تأثراً "بالأمراض الشديدة الخطورة" ، مما أدى إلى انخفاض فرصة التطعيم بشكل طفيف: 46,3٪ مقابل 54٪ (الفرق المطلق في نقاط 7,7 ، XNUMX٪)؛ ومع ذلك ، فقد تغلبت هذه الميزة تمامًا على حقيقة أن غير المحصنين كان لديهم عيوب خطيرة من حيث المستويات التعليمية والاجتماعية والاقتصادية¹³.

هذه ليست حالة معزولة. أكدت الدراسات الأوروبية وجود اختلافات هيكلية مهمة بين مجموعات النساء الحوامل اللاتي تلقين اللقاحات وغير اللقاحات. دراسة الأتراب الفرنسية المحتملين¹⁴ وجدت أن مجموعات من الأمهات اللائي لم تلقحن عيوب عديدة. شملت المحددات المرتبطة بعدم التطعيم في الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات الأصل الجغرافي: كان للمنطقة الأفريقية الواقعة جنوب الصحراء الكبرى aOR (نسبة الأرجحية المعدلة) قدرها 5,4 (CI 95٪ 2,3 ، 12,7-XNUMX) ، أصل شمال أفريقيا aOR من
2,5 (1,3-4-7) ، والأصل الآسيوي AOR من 2,1 (1,7-2,6) ، مقارنة بالنساء من أصل فرنسي وأوروبي. بالإضافة إلى ذلك ، إذا ما قورنت بالمديرين وأولئك الذين مارسوا مهن فكرية ، فإن فئات الفلاحين والحرفيين والتجار كان لديهم AOR 2,3 (2,0-2,6) ، والمهن الوسيطة aOR 1,3 (1,0) ، 1,6-2,5) ، العاملات والعمال اليدويون AOR من 1,4 (4,4-XNUMX).

كانت احتمالية عدم تلقي لقاح الأنفلونزا الوبائية أقل بين النساء اللائي توقفن عن التدخين قبل أو في فترة الحمل المبكرة ، مع وجود نسبة AOR 0,6 (0,4-0,8) مقارنة مع غير المدخنين ، في حين أن المدخنين الحاليين لديهم aor من 1,2 (0,8-1,8).
من المحتمل جدًا أن تكون أسوأ الظروف الاجتماعية والاقتصادية والسلوكية للنساء اللائي لم يتلقين التلقيح هي تلك التي تفسر أسوأ النتائج في أطفالهن ، دون الاضطرار إلى التشكيك في التطعيم الفائت. وجود اعتلال مصاحب واحد على الأقل تصرف في الاتجاه المعاكس ، ولكن بدرجة أقل وبدون تحقيق دلالة إحصائية: aOR 1,2 (0,9-1,5)¹⁴.

تميل حتى تاريخ الولادة كبير لزيادة ميل النساء الحوامل للتطعيم ضد الانفلونزا ، ولكن الفرق لم تصل إلى أهمية إحصائية. لا يتم قياس بعض الخصائص المذكورة أعلاه في قواعد البيانات الدوائية أو يصعب الحصول عليها حتى من خلال تطبيق ترجيح مع درجة الميل ، لأنه من المستحيل إدراج عوامل مربكة غير محسوبة أو غير معروفة في درجة الميل¹⁵. يمكن أيضًا ربط الالتزام بالتطعيم بثقة أكبر في التدخل المقترح ، والذي بدوره يمكن أن يؤدي إلى نتائج أفضل⁶الى حد ما.
علاوة على ذلك ، تعتمد درجات الميل وموثوقيتها اعتمادًا تامًا على كيفية بنائها ، لذلك ينبغي على المؤلفين دائمًا تزويد مراجعي الحسابات المستقلين بتفاصيل الطرق المستخدمة ، بحيث يمكن تكرار العملية ، وعلى أي حال إمكانية تتأثر النتائج بعوامل التباس المتبقية.

مراجعة منهجية لنتائج السلامة المرتبطة بالتطعيم ضد الانفلونزا في الحمل¹⁶ لم تشمل التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) ، على الرغم من ذكر واحدة منها. في وقت لاحق تم إجراء مراجعات منهجية أخرى ، وقمنا بالإبلاغ عن نتائج الحديثين الأخيرين.

مراجعة منهجية لسلامة لقاح الانفلونزا المعطل في الحمل فيما يتعلق بالنتائج عند الولادة¹⁷ شملت 39 دراسة قائمة على الملاحظة (25 دراسة بأثر رجعي و 9 دراسات الأتراب المحتملين ، وثلاث دراسات الحالات والشواهد 2 دراسات مقطعية) ودائرة واحدة¹⁸. كانت AORs من أجل: الولادة قبل الأوان (PTB) 0,87 (0,78-0,96) ، انخفاض الوزن عند الولادة (LBW) 0,82 (0,76-0,89) ، تشوهات
1,03 (0,99-1,07) ، صغير حسب عمر الحمل (EMS) 0,99 (0,94-1,04) ، ولادة جنين ميت 0,84 (0,65-1,08).

أحدث مراجعة منهجية¹⁹ نفذت التحليل التلوي Bayesian ، واستعرض العديد من المقالات ذات جودة معقولة قدر الإمكان. لم يعثر على أي انخفاض كبير في أي من نتائج الولادة السلبية التالية: PTB (OR 0,945 ، فواصل مصداقية 95٪ (CRI) 0,736-1,345 ، P = 73,3٪) ، LBW (OR 0,928 ، 95٪ CrI 0,432- 2,112 ، P = 76,6٪) ، EMS (OR 0,971 ، CrI 95٪ 0,249-4,217 ، P = 63,3٪) ، التشوهات الخلقية (OR 1,026 ، CrI 95٪ 0,687-1,600 ، P = 38,0٪) ، وفاة الجنين (OR 0,942 ، 95 ٪ CRI ، 0,560-1,954 ، P = 61,6 ٪).
الاستنتاج هو: "تظهر النتائج دليلًا على وجود علاقة لاغية بين لقاح إنفلونزا الأمهات ونتائج الولادة الضارة".

بعد إجراء تعديلات للموسم في وقت التطعيم وعلى مستوى دخل البلد ، أظهرت التقديرات العامة التي تشمل دراسات الأتراب فقط انخفاضًا كبيرًا يقتصر على وفيات الجنين فقط ؛ لكن هذا هو الاعتراف الضمني بأن وفيات الجنين تميل إلى أن تكون أعلى في اثنين من المضبوطة^18,20، كما كان في الواقع.

ذكرت مجلة لانسيت مؤخرًا نقاشًا مثيرًا للاهتمام حول سبب عدم قدرة أبحاث "العالم الحقيقي" على استبدال المضبوطة لتحديد الفعالية.²¹. قد لا تكون المضبوطة ضرورية للتحقق من السببية في المواقف النادرة حيث "من غير المرجح أن يكون العامل المربك مسؤولاً عن الارتباطات ذات المخاطر النسبية الشديدة ، مثل تلك التي تقل عن 0,25 أو أكثر من 4"²¹. بدلاً من ذلك ، "الارتباطات ذات المخاطر النسبية التي تتراوح من 0,5 إلى 2 هي تلك الأكثر شيوعًا في تحليل البيانات الحقيقية ، وتلك الأكثر عرضة للعوامل المربكة غير المعترف بها" 21. في هذه الحالات ، المضبوطة "لا يمكن الاستغناء عنه". الاستنتاج هو "في غياب التوزيع العشوائي ، يمكن لتحليلات معظم البيانات الرصدية من" العالم الحقيقي "، بغض النظر عن مدى تطورها ، أن تولد افتراضات فقط"²¹. خطاب من ثلاثة
أبلغ مراجعو كوكرين عن معايير أكثر صرامة: "اقترحت دراسات أخرى عتبات مختلفة ، مع وجود RR 10 أو أعلى ، أو 5 أو أعلى (أو RR أقل من 0,2) من أجل تجنب المضبوطة" 22. من المؤكد أن كل واحدة من هذه العتبات كانت ستطلب طلبات معشاة ذات شواهد أخرى في مواجهة نتائج المراجعات المنهجية للدراسات القائمة على الملاحظة مثل الاثنين المذكورين أعلاه 17 و 19 ، عندما تم استبعاد المعيَّنين المعنيين من الأخير.

لم تجد دراسة الأتراب بأثر رجعي التي نُشرت مؤخرًا أي علاقة بين نساء 23 اللائي تلقين لقاح H2009N1 الوبائي أثناء الحمل ومعظم مؤشرات صحة الأطفال في عمر 1 سنوات. استشهدت الدراسة أيضًا بأن التجارب المعشاة ذات الشواهد الأربعة علقت عليها لاحقًا ، لكنها تجنبت ذكر بعض المقالات^5,6,24 الذين شككوا في الاستنتاجات المطمئنة لمؤلفي المضبوطة المذكورة أعلاه ، غير المدعومة من البيانات الخاصة بهم. تم هذا الإغفال على الرغم من أحد المؤلفين الرئيسيين²³ نشرت مؤخرا تعليق²⁵ لهذه الانتقادات ، تلقي رسالة الرد السريع²⁴. افتتاحية من الدراسة بأثر رجعي²³ يخلص: "تطعيم النساء الحوامل ينقذ الأرواح"²⁶، ولكن المضبوطة تحكي قصة مختلفة (الجدول 1).

الجدول 1 - المقالات الرئيسية التي تمت مراجعتها ومناقشتها في هذا المنظور

3.2. المضبوطة: بعض الاختبارات الجديدة
يُظهر التحليل التلوي لدراسات الرصد (على سبيل المثال ، 17) مخاطر نسبية تتجاوز العتبات التي يمكن أن تدعم فعالية هذا التطعيم حتى بدون الحاجة إلى المضبوطة^21,22.

ومع ذلك ، تتوفر حاليًا أربع تجارب معشاة ذات شواهد. بعد أول تجربة معشاة ذات شواهد صغيرة في بنغلاديش ، قامت مؤسسة بيل وميليندا جيتس بدعم ثلاث تجارب معشاة ذات شواهد كبيرة³⁰ أعمى ، في جزء منه للتغلب على مشاكل صحة الاختبارات الرصدية. واحد منهم ، Matflu¹⁸، تم تنفيذه في بلد متوسط ​​الدخل مرتفع. يعتبر "خطر انخفاض التحيز" من قبل مراجعي كوكرين²، مع عدد من الموضوعات التي سيتم تحصينها (NNV) من 55 لتجنب الانفلونزا في الأمهات. وكان الآخران المضبوطة في البلدان ذات الدخل المنخفض^20,28، حيث كانت الفوائد المتوقعة أكبر.

بجانب Matflu وهمي تسيطر عليها RCT¹⁸، المدرجة في مراجعة كوكرين 2 ، يمكن أيضا النظر في المضبوطة النيبالية²⁰ همي تسيطر عليها ، حيث NNV (غير محدد) ويبدو أن حوالي 20 ؛ والآخران المضبوطة المضبوطة مع التحكم النشط: المضبوطة الصغيرة في بنغلاديش²⁷، مع NNV 17 (مجموعة المراقبة مع لقاح المكورات الرئوية 23 التكافؤ) و RCT أكبر بكثير في مالي²⁸، مع NNV 99 (مجموعة مراقبة مع لقاح مضاد للمكورات السحائية رباعي التكافؤ).

إجمالي NNV ليس بعيدًا عن تقديرات كوكرين ، بالقرب من NNV للبالغين الأصحاء². في المضبوطة التي تسيطر عليها وهمي ، وأظهرت أفضل الاختبارات فعالية "متواضعة جدا" للتطعيم على مستوى السكان² وفائض من الأحداث السلبية المحلية الأم^5,24. بالإضافة إلى ذلك ، كان معدل الوفيات بين النسل أعلى بين النساء اللائي تم تطعيمهن باستخدام لقاحات الإنفلونزا مقارنة بمجموعات الضبط. تميل الأحداث السلبية الخطيرة الكلية (SAEs) إلى أن تكون أكثر عددًا ، كما هو موضح في الرسم التوضيحي²⁴. في أكبر المضبوطة ، كان فائض SAE بين الأطفال حديثي الولادة ذا دلالة إحصائية ، وفقًا لحساباتي الشخصية: كان عدد المواليد الأحياء لكل مجموعة لقاح 2064 للنساء اللقاحات ، 2041 في المجموعة ذات التحكم النشط ؛ وكان مجموع SAEs 225 (10,90 ٪) و 175 (8,57 ٪) على التوالي₂₈ جدول S7. لذلك كان لوائح الراديو 1,27 ؛ 95٪ CI 1,05-1,53 ​​؛ NNH 42,98 (عدد الموضوعات التي يجب معالجتها للحصول على الضرر). يمكن أن يستبعد تحليل الحساسية التشوهات الخلقية الرئيسية ، 6 (مجموعة الإنفلونزا) و 4 (مجموعة المراقبة) ، والتي لا علاقة لها باللقاحات التي تم تلقيها في الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل من عد SAE. يظهر التحليل مرة أخرى وجود فائض كبير في SAE في مجموعة الأنفلونزا: RR 28؛ 1.27٪ CI 95-1,05 ​​؛ NNH 1,53.

التقارير المجردة: "كانت الإصابات الوليدية المفترضة أكثر شيوعًا بين الرضع في المجموعة ذات لقاح الأنفلونزا ثلاثي التكافؤ غير المعطل منه في المجموعة ذات اللقاح المضاد للمكورات السحائية الرباعي التكافؤ (ن = 60 مقابل ن = 37 ؛ ع = 0.02)" 28 ، بدون ومع ذلك حدد بوضوح ما يلي:

• وكانت هذه الالتهابات الوليدية المفترضة SAE ، وليس الالتهابات العامة
• وكان مجموع SAEs (الذي شمل وفيات الأطفال حديثي الولادة: 52 مقابل 37 في المجموعة الضابطة) أعلى بكثير أيضا في نسل الأمهات اللقاحات
• يشكل مجموع SAE (وليس فقط الفئات الفردية من SAE) نتيجة "صعبة" قياسية.

أدى الجدل الدولي الذي ظهر حول النتائج الضارة المحتملة للجنين لهذا التطعيم في النساء الحوامل إلى إعادة تحليل RCT Matflu²⁹. وخلص الباحثون: "لم نجد تأثيرًا مفيدًا للتطعيم المضاد للأنفلونزا ثلاثي التكافؤ أثناء الحمل ضد النتائج الضارة للجنين". ولكن في الواقع تميل فعالية اللقاح إلى الأسوأ بالنسبة لكل مؤشر: موت الجنين (فعالية -21,2 ٪ [-150,8 ، 41,4]) ، LBW (-11,1 ٪ [-42,3] ، 12,5]) ، EMS (-9,9 ٪ [-35,6 ، 11,0]) ، PTB (-21,3 ٪ [-60,5 ، 8,3]). في التحليل الذي اقتصر على الرضع من الأمهات المعرضات لموسم الإنفلونزا ، كان الاتجاه غير مواتٍ بنفس القدر²⁹.

آلية الأضرار الافتراضية غير واضحة. من الممكن أن يكون هناك إجهاد التهابي متعلق بهذا اللقاح^31-33. من المؤكد أن الإجهاد الالتهابي للأنفلونزا أكبر ، ولكن النسبة المراد أخذها في الاعتبار هي بين لقاح واحد و 1 لقاح. غطت دراسة مثيرة (55) 34 طفلاً سويديًا وُلدوا على مدى فترة طويلة من الزمن ، ووجدت أن تعرض الجنين لعدوى الأمهات كان مرتبطًا بزيادة خطر الإصابة بالأمراض العصبية والنفسية على المدى الطويل ، حتى في حالات العدوى الخفيفة في المسالك البولية للأم (UTI). في المناقشة ، يقول المؤلفان: "لقد وجدنا أدلة مقنعة على أن تعرض الجنين للإصابة (أو الالتهاب) عندما تدخل الأم إلى المستشفى زاد من خطر تعرض الطفل ... أثناء الطفولة أو البلوغ ... لذلك بغض النظر عما إذا كان التعرض لعدوى خطيرة للأمهات ... أو وحدة العناية المركزة أثناء الحمل ... كانت النتائج قوية حتى بعد التعديل لعامل مربك غير معروف بدرجة متوسطة "³⁴. في غياب أدلة قوية على الفائدة والسلامة على المدى الطويل ، ينبغي أن يقترح المبدأ الوقائي تجنب أي محفز التهابي متعمد أثناء حالة الحمل الضعيفة ، حتى لو كان المؤلفون³⁴ - يظل داخل النموذج الحالي - وخلصوا إلى اقتراح الوقاية الأولية على أساس اللقاحات ، أو على العلاجات المضادة للالتهابات.

لذلك يبدو أن هناك حاجة واضحة إلى مزيد من تجارب المضبوطة الواسعة العملية التي تقوم بها مؤسسات وباحثون مستقلون ، مع امتداد زمني طويل³⁵. اقترحت مقالة سابقة طريقة للتغلب على "المشكلات الأخلاقية" إلى حد ما ، وتجنيد النساء فقط الذين بقوا مترددين حتى بعد تلقي معلومات متوازنة عن إيجابيات وسلبيات التطعيم أثناء الحمل ، في الحالة الراهنة للمعرفة³⁵.

3.3. التعليقات العامة
بالنظر إلى أن الدراسات الرصدية على النساء الحوامل (عادة ما تكون صغيرة السن وصحية) تخضع لتحيز اللقاح الصحي ، لتعزيز التدخل الوقائي الدوائي ، وخاصة في فترة الحمل الضعيفة ، يجب على سلطات الصحة العامة ألا تعتمد فقط أو قبل كل شيء لاختبارات الرصد^5,6,24. ويصدق ذلك أكثر إذا أظهرت أدلة السلامة (غير الكافية) من المضبوطة الحالية وجود اتجاه في الاتجاه المعاكس والمثير للقلق.

مع الوضع الحالي للمعرفة ، فإن الدعم الدولي والإلحاحية المعلنة للنظر في تطعيم النساء الحوامل "كمعيار رعاية" غير مدعوم ، ويحول دون إجراء تجارب معشاة ذات شواهد مستقلة جديدة يمكن أن توضح المشكلة ، مع موضوع "الاعتبارات" الأخلاق ، وليس لإنكار فوائد التطعيم لمجموعة الدواء الوهمي ". يشير هذا الموقف الواسع إلى ما يوصفه علماء نظرية المعرفة مثل Kuhn³⁶عندما تظهر حالات شاذة يمكن أن تشكك في نموذج سائد. عند هذه النقطة ، يمكن لأغلبية المجتمع العلمي أن يتفاعل مع التعصب³⁶، حتى الوصول إلى اختيار تجاهل الحقائق التي يمكن أن تفتح أزمة نموذجية ، وبالتالي يستبعد إمكانية الوصول إلى التوليفات أكثر تقدما. بدلا من ذلك ، أنا أتفق مع استنتاج بوبر³⁷ أن الموقف العلمي هو موقف حرج ، لا يسعى للحصول على تأكيدات (فقط) ، ولكنه يسعى أيضًا إلى وجود ضوابط حاسمة يمكن أن تكون قادرة على الوصول إلى تزوير نظرية حالية ، عندما قد تطرحها الشذوذات موضع تساؤل.

يجب أن نكون حذرين للغاية بشأن نتائج الرصد التي لم تؤكدها التجارب المعشاة ذات الشواهد. مثال على ذلك يأتي من العلاج بالهرمونات البديلة (HRT) للوقاية من الأمراض المزمنة عند النساء بعد انقطاع الطمث. الحسابات التقديرية لإجمالي الأضرار مقابل الاستفادة لكل 10.000 امرأة / سنة المرتبطة بـ العلاج التعويضي بالهرمونات هي: هرمون الاستروجين + بروجستاجين 971 الضرر مقابل 65 فائدة ؛ استروجين فقط 1329 الضرر مقابل 82 فوائد^38,39. أمثلة أخرى هي مكملات فيتامين د "للصحة"⁴⁰أو مكملات الأحماض الدهنية أوميغا 3 لأمراض القلب والأوعية الدموية⁴¹.

4. الاستنتاجات

المضبوطة المتاحة اليوم ترفع إشارات السلامة حول الأحداث المحتملة التي تهدد حياة نسل الأمهات اللائي تم تطعيمهن ضد الأنفلونزا أثناء الحمل. قبل الترويج لعملية التلقيح في الحمل أثناء الحمل ، يلزم إجراء تجارب معشاة ذات شواهد شاملة ومستقلة ومطمئنة ، وتجنب إعاقةها باسم "الأسباب الأخلاقية" دون أساس كافٍ. جميع متغيرات السلامة التي سيتم تقييمها هي جميع الأحداث السلبية التي تم التماسها ، مع إيلاء اهتمام خاص لـ SAE ، في إطار فترة زمنية طويلة وبعد سنوات عديدة من المتابعة بعد توقف الرهان المبدئي المزدوج ، لاكتشاف الاختلافات الناشئة الدقيقة في أي اتجاه على المدى الطويل.

في غضون ذلك ، يمكن تقديم التطعيم للنساء الحوامل ، ولكن بإعلامهن بطريقة متوازنة بأوجه عدم اليقين الحالية (وأيضًا حقيقة أن معظم متلازمات الإنفلونزا لا تسببها فيروس الأنفلونزا ولا يمكن الوقاية منها بالتطعيم) ، للسماح حقا اختيار مستنير والموافقة. يجب تجنب أو موازنة الادعاء بأن نسل الأمهات اللائي لم يتم تلقيحهن قد يكون له عواقب وخيمة ، حيث إن المضبوطة الحالية تثبت أن العكس قد يكون صحيحًا. بالإضافة إلى ذلك ، ينبغي أيضًا تشجيع السلوكيات الوقائية المفصلة الأخرى⁵.

قائمة المراجع

• 1. منظمة الصحة العالمية. لقاحات ضد الانفلونزا. ورقة موقف منظمة الصحة العالمية. جنيف: Wkly Epidemiol. التوصية 2012 ، 87 ، 461-476. بميد: 23210147
• 2. ديميشيلي ، الخامس ؛ جيفرسون ، ت. فيروني ، هاء ؛ المسامير ، أ. Di Pietrantonj، C. لقاحات للوقاية من الأنفلونزا لدى البالغين الأصحاء. نظام قاعدة بيانات كوكرين. القس 2018 ، CD001269. [بميد: 29388196]
• 3. سيمبسون ، ش. Eurich ، DT ؛ ماجومدار ، ريال سعودي ؛ بادوال ، جمهورية صربسكا ؛ تسويوكي ، آر تي ؛ Varney، J. A metaanalysis of the relationship between الانضمام إلى العلاج بالعقاقير والوفيات. BMJ 2006 ، 333 ، 15. [بميد: 16790458]
• 4. Dormuth ، CR ؛ باتريك ، ع. تقلصت ، WH ؛ رايت ، JM ؛ جلين ، RJ ؛ ساذرلاند ، ي. بروكهارت ، ماجستير ستاتين الالتزام وخطر الحوادث: حكاية تحذيرية. تداول 2009 ، 119 ، 2051-2057. [بميد: 19349320]
• 5. تطعيمات Donzelli ، A. الأنفلونزا لجميع النساء الحوامل؟ هناك حاجة إلى أدلة أفضل. كثافة العمليات القرار الصحة العامة 2018 ، 15 ، 2034 ؛ دوى: 10.3390 / ijerph15092034. [بميد: 30231471]
• 6. Donzelli، A. لقاحات الأنفلونزا لجميع النساء الحوامل؟ حتى الآن ، لا يؤيدها الدليل الأقل تحيزًا. اللقاحات البشرية والمناعة. 2019 ، دوى: 10.1080 / 21645515.2019.1568161. [بميد: 30632885]
• 7. جاكسون ، لوس أنجلوس ؛ جاكسون ، ML ؛ نيلسون ، JC ؛ Neuzil ، KM ؛ Weiss، NS دليل على التحيز في تقديرات فعالية لقاح الأنفلونزا في كبار السن. Int. J. Epidemiol. 2006؛ 35: 337-44. [بميد: 16368725]
• 8. ريمشميدت ، سي. ويتشمان أصعب ، T. تواتر وأثر التشويش عن طريق إشارة والتحيز لقاح صحي في الدراسات القائمة على الملاحظة تقييم فعالية لقاح الأنفلونزا: ألف مراجعة منهجية. BMC تصيب. ديس. 2015 ، 15 ، 429. [بميد: 26474974]
• 9 - لجنة الخبراء المعنية بممارسة التوليد والتحصين ؛ اللجنة الاستشارية لمراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها للتحصين ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء. رأي اللجنة رقم 608: تحصين الأنفلونزا أثناء الحمل. أبستت. جنكل. 2014 ، 124 ، 648-651. [بميد: 25162283]
• 10. لينين ، ي. رويلانتس ، م. ديفلير ، ر. Vandermeulen ، C. تغطية لقاح الأنفلونزا والسعال الديكي لدى النساء الحوامل. اللقاحات 2015 ، 33 ، 2125-2131. [CrossRef] [PMID: 25796339]
• 11. ليندكويست ، أ. كورينزوك ، جي. ريدشو ، م. نايت ، م. تجارب واستخدام ونتائج رعاية الأمومة في إنجلترا بين النساء من مختلف الفئات الاجتماعية والاقتصادية: نتائج من المسح الوطني للأمومة لعام 2010. BJOG 2015 ، 122 ، 1610-1617. [بميد: 25227878]
• 12. فاسكويز بينيتيز ، ج. Kharbanda ، EO ؛ ناليوي ليبكيند ، ح. سوكوماران ، إل. مكارثي ، NL ؛ عمر ، SB ؛ تشيان ، ل. شو ، اس. جاكسون ، ML ؛ وآخرون. خطر الولادة المبكرة أو الصغيرة مقابل الحمل بعد تلقيح الأنفلونزا أثناء الحمل: التحذيرات عند إجراء دراسات استعادية قائمة على الملاحظة. صباحا J. Epidemiol. 2016، 184: 176-186. [بميد: 27449414]
• 13. خان ، ك. أسود ، CL ؛ دينغ ، ح. وليامز ، WW ؛ لو ، PJ ؛ Fiebelkorn، AP؛ هافرز ، واو ؛ دانجيلو ، د. الكرة ، S. فينك ، رف ؛ وآخرون. تغطية التطعيم ضد الأنفلونزا و Tdap بين النساء الحوامل - الولايات المتحدة ، أبريل 2018. MMWR Morb. بشري. وكلي النائب 2018 ، 67 ، 1055-1059. [بميد: 30260946]
• 14. فروند ، ر. لو راي ، جيم ؛ تشارليير ، جيم ؛ أفينيل ، سي ؛ Truster ، الخامس. Tréluyer ، JM ؛ سكالي ، د. فيل ، واي. جوفنيت ، ف. لاوناي مجموعة دراسة Inserm COFLUPREG. محددات عدم التطعيم ضد جائحة 2009 H1N1 Influenza لدى النساء الحوامل: دراسة الأتراب المحتملين. PLoS ONE 2011 ، 6 ، e20900. [بميد: 21695074]
• 15. بروكهارت ، ماساتشوستس ؛ ويس ، ر. لايتون ، ج. ب. طرق تسجيل Stürmer، T. Propidity للتحكم في التشويش في الأبحاث غير التجريبية. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013، 6، 604–611. [بميد: 24021692]
• 16. ماكميلان ، م. بوريت ، ك. كراليك ، د. التكاليف ، ل. التطعيم ضد الأنفلونزا أثناء الحمل: مراجعة منهجية لموت الجنين والإجهاض التلقائي ونتائج سلامة التشوه الخلقي. لقاحات 2015 ، 33 ، 2108-2117. [بميد: 25758932]
• 17. جيلز ، ML ؛ كريشناسوامي ؛ ماكارتني ، ك. Cheng، A. أمان لقاحات الأنفلونزا المعطلة في الحمل
  لنتائج الولادة: مراجعة منهجية. Hum Vaccin Immunother 2018، 15، 687–699. [بميد: 30380986]
• 18. ماضي ، سا ؛ Cutland، CL؛ كواندا ، ل. وينبرغ ، أ. هوغو ، جونز ، أدريان ، الكهروضوئية ؛ فان Niekerk ، N. Treurnicht ، F ؛ أورتيز ، JR ؛ وآخرون. تطعيم النساء الحوامل وحماية أطفالهن. N Engl J Med 2014، 371، 918–931. [بميد: 2549428]
• 19. جيونغ ، اس. Jang، EJ؛ جو ، IJ ؛ Jang، S. تأثيرات لقاح الأنفلونزا الأم على نتائج الولادة الضارة: مراجعة منهجية وتحليل تلوي بايزي. PLoS ONE 2019 ، 14 ، e0220910. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0220910. [بميد: شنومكس]
• 20. ستينهوف ، مولودية ؛ كاتز ، ي. Englund ، JA ؛ Khatry، SK؛ شريستا ، لام ؛ Kuypers ، ياء ؛ ستيوارت ، لام ؛ مولاني ، LC ؛ تشو ، يا ؛ LeClerq ، SC ؛ وآخرون. على مدار السنة يؤثر على التحصين أثناء الحمل في نيبال: مرحلة 4 ، تجربة عشوائية ، وهمي تسيطر عليها. Lancet Infect Dis 2017، 17، 981–989. [بميد: 28522338]
• 21- جيرستين ، المفوض السامي ؛ مكموري ، ياء ؛ هولمان ، RR الحقيقي دراسات العالم لا بديل عن المضبوطة في تأسيس فعالية. لانسيت 2019 ، 393 ، 210-211. [بميد: 30663582]
• 22- ديولبيغوفيتش ، ب. جلازيو تشالمرز ، I. أهمية التجارب العشوائية مقابل غير العشوائية. لانسيت 2019 ، 394 ، 234-235. [بميد: 31448731]
• 23. والش ، ل. دونيل ، ي. دودز ، ل. هوكين ، S. ويلسون ، ك. بنشمول ، EI ؛ تشاكرابورتي جوتمان ، كوونغ ، جيه سي ؛ ماكدونالد وآخرون. النتائج الصحية للأطفال الصغار المولودين لأمهات تلقين لقاح الأنفلونزا H2009N1 الوبائي لعام 1 أثناء الحمل: دراسة الأتراب بأثر رجعي. BMJ 2019 ، 366 ، L41-151. [بميد: 31292120]
• 24. Donzelli، A. Reply Letter to: Fell، DB؛ عمر ، SB ؛ إدواردز ، KM التأثير على التحصين أثناء الحمل: نحو تقييم متوازن لأدلة السلامة. Hum Vaccin Immmunother 2019، 1-3. doi.org/10.1080/21645515.2019.1599679. [بميد: 31009301]
• 25. سقطت ، ديسيبل ؛ عمر ، SB ؛ إدواردز ، KM التأثير على التحصين أثناء الحمل: نحو تقييم متوازن لأدلة السلامة. Hum Vaccin Immmunother 2019، 1-3. doi.org/10.1080/21645515.2019.1599679. [بميد: 31009301]
• 26. هابرج ، سراج الدين ؛ تطعيم ويلكوكس ، الأنفلونزا أثناء الحمل. BMJ 2019، 366، l4454. [Embase رقم التعريف (PUI) L628451203]
• 27. زمان ، ك. روي ، هـ. عارفين ، سراج الدين ؛ الرحمن ، م. رقيب ر. ويلسون ، هاء ؛ عمر ، SB ؛ شهيد ، NS ؛ بريمان ، RF ؛ Steinhoff، MC فعالية التمنيع ضد إنفلونزا الأمهات لدى الأمهات والرضع. N Engl J Med 2008، 359، 1555–1564. [بميد: 18799552]
• 28. أديجبولا ، ر. نسين ، م. Wairagkar، N. Immunogenicity وفعالية تحصين الأنفلونزا أثناء الحمل: دراسات حديثة ومستمرة. Amer J Obstetr Gynecol 2012، 207، S28–32. [بميد: 22920055]
• 29. Tapia ، MD ؛ زرع ، SO ؛ تامبورا ، ب. تيجويت ، أنا. Pasetti ، MF ؛ كوديو ، م. Onwuchekwa ، U. تينانت ، SM ؛ بلاكودير ، مرحاض كوليبالي ، وآخرون. تحصين الأمهات بلقاح الأنفلونزا المعطل ثلاثي التكافؤ من أجل الوقاية من الأنفلونزا عند الرضع في مالي: تجربة مستقبلية محكومة ونشطة ومراقبة للمراقبة وعمياء. Lancet Infect Dis 4 ، 2016 ، 16-1026. [بميد: 1035]
• 30. Simões ، EAF ؛ نونيس ، مولودية ؛ كاروسون لينك ، ف ؛ Madimabe ، ر. أورتيز ، JR ؛ Neuzil ، KM ؛ كلوغمان ، KP ؛ Cutland، CL؛ Madhi، SA التطعيم ضد الأنفلونزا ثلاثي التكافؤ تجربة السيطرة العشوائية على النساء الحوامل ونتائج الجنين الضارة. اللقاحات 2019 ، 37 ، 5397-5403. [بميد: 31331777]
• 31. كريستيان ، لام. Iams، JD؛ بورتر ، ك. Glaser، R. استجابات التهابية لقاح فيروس الأنفلونزا ثلاثي التكافؤ بين النساء الحوامل. لقاحات 2011 ، 29 ، 8982-8987. [بميد: 21945263]
• 32. كريستيان ، لام. بورتر ، ك. كارلسون ، هـ. شولتز - شيري ، إس. جاي ، د. Iams، JD Serum استجابات السيتوكين المسببة للالتهاب لقاح فيروس الأنفلونزا بين النساء أثناء الحمل مقابل عدم الحمل. Am J Reprod Immunol 2013، 70، 45–53. [بميد: 23551710]
• 33. كريستيان ، لام. بورتر ، ك. كارلسون ، هـ. تتوافق استجابات السيتوكينات الالتهابية الالتهابية مع شولتز-شيري ، مع آثار جانبية ذاتية بعد تلقيح فيروس الأنفلونزا. اللقاحات 2015 ، 33 ، 3360-3366. [بميد: 26027906]
• 34. الحداد ، BJS ؛ جاكوبسون ، ب. شبرا ، S. Modzelewska ، د. أولسون ، م. بيرنير ، ر. Enquobahrie، DA؛ هاجبرج ، ح. Östling، S. راجاجوبال ، إل. وآخرون. على المدى الطويل من خطر الأمراض العصبية والنفسية بعد التعرض للعدوى في الرحم. JAMA Psychiatry 2019، 76، 594–602. [بميد: 30840048]
• 35. Donzelli ، A. شيفالوتشي ، Giudicatti، G. الآثار غير المحددة للتطعيمات في الأماكن ذات الدخل المرتفع: كيف يمكن معالجة هذه المشكلة؟ Hum Vaccin Immunother 2018، 14، 2904–2910. [بميد: 30019990]
• 36. كون ، TS هيكل الثورات العلمية. مطبعة جامعة شيكاغو ، شيكاغو ، الولايات المتحدة الأمريكية ، 1962.
• 37. بوبر ، KR البحث لا نهاية لها. سيرة ذاتية فكرية (1976). أرماندو إديتوري ، روما ، إيطاليا ، 1997.
• 38. فرقة عمل الخدمات الوقائية الأمريكية. العلاج الهرموني للوقاية الأولية من الأمراض المزمنة في النساء بعد انقطاع الطمث. بيان التوصية. JAMA 2017 ، 318 ، 2224-2233. [بميد: 29234814]
• 39. جارتلينر ، ج. باتل ، س. فيلتنر ويبر ، RP ؛ طويل ، ر. موليكان ، ك. بولاند ، هاء ؛ لوكس ، ل. Viswanathan ، M. العلاج الهرموني للوقاية الأولية من الأمراض المزمنة في النساء بعد انقطاع الطمث. تقرير الأدلة والمراجعة المنهجية لفريق عمل الخدمات الوقائية بالولايات المتحدة. JAMA 2017 ، 318 ، 2234-2249. [بميد: 29234813]
• 40. Autier ، P. Boniol ، م. بيزو ، جيم ؛ مولي ، P. حالة فيتامين (د) وسوء الحالة الصحية: مراجعة منهجية. Lancet Diabetes Endocrinol 2014، 2، 76–89. [بميد: 24622671]
• 41. أونغ ، ت. هالسي ، ي. كرومهوت ، د. غيرستين ، المفوض السامي ؛ مارشيولي ، ر. تافزي ، ل. Geleijnse ، JM ؛ راوخ ، ب ؛ نيس ، غالان ، ف ؛ وآخرون. تعاون مع أوميغا 3 للعلاج. استخدام رابطات أوميغا 3 للأحماض الدهنية مع مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية: التحليل التلوي لعشر تجارب تشمل 10 77 فرداً JAMA Cardiol 917 ، 2018 ، 3-225. [بميد: 234]

• مصدر: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6887964/