Masernausbruch in einer stark geimpften Population

Masernausbruch in einer stark geimpften Population

Centers for Disease Control and Prevention
Eva Avramovich, Viki Indenbaum, Meital Haber, Ziva Amitai, Evgeny Tsifanski1, Sahar Farjun,
Alona Sarig, Adi Bracha, Karina Castillo, Michal Perry Markovich und Inbal Galor
Oktober 26 2018


Am 6. August 2017 wurde die Israeli Defense Force Public Force (IDFPHB) über zwei mutmaßliche Masernfälle informiert. IDFPHB führte eine epidemiologische Untersuchung durch, bei der neun Masernfälle in einer Population mit Masernimpfschutz festgestellt wurden. Alle Masernpatienten hatten Anzeichen und Symptome, die mit den modifizierten Masern kompatibel waren (d. H. Weniger schwere Erkrankung mit leichtem Hautausschlag, Fieber oder beidem, mit oder ohne andere typische typische Masernsymptome). Insgesamt wurden 1.392 Kontakte identifiziert und 162 mit dem Masern-Mumps-Röteln-Impfstoff (MMR) postexponiert (PEP); Die verbleibenden Kontakte wurden 21 Tage lang verfolgt (eine Inkubationszeit). Es wurden keine tertiären Fälle identifiziert.


Untersuchung und Ergebnisse

Die ersten beiden Fälle (bei Patienten A und B) wurden am 6. August 2017 gemeldet. Beide Fälle traten bei Soldaten auf, die am 4. August leichte Symptome entwickelten (Fieber und makulopapulärer Ausschlag) und anschließend isoliert ins Krankenhaus eingeliefert wurden in einem zivilen Krankenhaus. Urin- und Serumproben wurden an das Nationale Masern- und Rötelnlabor (NMRL) in Israel geschickt. Weder war der Patient gereist oder hatte eine Masernexposition gehabt, noch gab es einen offensichtlichen epidemiologischen Zusammenhang zwischen den Fällen. Beide Patienten hatten 2 Dosen des MMR-Impfstoffs. Die Fälle bei den Patienten A und B wurden serologisch und mit Urin-Polymerase-Kettenreaktions- (PCR) -Tests am 7. bzw. 9. August bestätigt (Tabelle). Ein dritter Patient mit milden Symptomen (Patient C) wurde am 7. August nach Bestätigung der Harn-PCR von NMRL-Mitarbeitern an IDFPHB gemeldet. Patient C, ein 19-jähriger Soldat, war der Partner von Patient A und gab an, 2 Dosen des Masernimpfstoffs erhalten zu haben.

IDFPHB hat eine epidemiologische Untersuchung durchgeführt, um die Infektionsquelle zu bestimmen, Kontakte zu identifizieren und PEP zu empfehlen. Da alle drei Fälle innerhalb von Tagen auftraten, wurde eine gemeinsame Infektionsquelle vermutet.

Die Ermittler erfuhren, dass die Patienten A, B und C am 24. Juli zur gleichen Stunde dieselbe überfüllte gemischte zivil-militärische Klinik besucht hatten; Daher wurde die Klinik als Expositionsort verdächtigt. Um diese Hypothese zu bewerten, untersuchten die Prüfer die medizinischen Unterlagen aller am 24. Juli in der Klinik behandelten Patienten während des gleichen Besuchs wie die Patienten A, B und C. Ein in der Klinik untersuchter Patient war ein in der Ukraine geborener 21-jähriger Soldat, der auf Fieber und Hautausschlag untersucht worden war. Masern wurden zu diesem Zeitpunkt nicht vermutet. Die Untersuchung ergab, dass er drei Tage vor dem Besuch der Klinik nach Israel zurückgekehrt war und mit anhaltenden Masernepidemien in drei europäische Länder (Frankreich, Deutschland und Ukraine) gereist war. Da er im Verdacht stand, der primäre Patient zu sein, wurde seine Serumprobe an NMRL weitergeleitet, wo die Masern serologisch bestätigt wurden.

Der Hauptpatient wäre etwa 4 Tage vor bis 4 Tage nach dem Ausschlag ansteckend gewesen. Da seit der klinischen Exposition am 14. Juli mehr als 24 Tage vergangen waren, wurde vorhergesagt, dass einige exponierte klinische Kontakte (zusätzlich zu den Patienten A, B und C) bereits Masern entwickelt haben könnten. Aus diesem Grund wurden die Krankenakten aller Soldaten, die am 24. Juli in die Klinik kamen, sowie andere militärische Kontakte des primären Patienten ab dem 21. Juli 24 Tage lang täglich überprüft. Ziel war es, das Auftreten von Fieber, Hautausschlag, Bindehautentzündung oder Koplik Punkte zwischen den Kontakten.

Für die Zwecke der Untersuchung wurde ein Masernverdacht als das Vorliegen einer fieberhaften Hautausschlagerkrankung definiert. Bestätigte Masern wurden als positiver Test für Masern durch Harn-PCR oder positives / nicht eindeutiges Immunglobulin M definiert, und ein wahrscheinlicher Fall wurde als Verdachtsfall mit andeutenden Laborergebnissen (positives Immunglobulin G [IgG] mit hoher IgG-Avidität, bezeichnend für eine Vergangenheit Immunantwort auf den Impfstoff oder eine Maserninfektion).

Die Überprüfung der medizinischen Unterlagen führte zu einer weiteren Auswertung von 14 Patienten, einschließlich einer Impfanamnese, einer Expositionsanamnese, der Anforderung von Informationen über mögliche Kontakte und einer körperlichen Untersuchung durch einen Allgemeinarzt. Von den 14 Patienten wurden acht Masernfälle zusätzlich zum Primärfall identifiziert, von denen sieben im Labor bestätigt wurden. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 20 Jahre (Bereich = 19-37 Jahre). Alle Patienten hatten eine leichte Erkrankung mit Hautausschlag, Fieber oder beidem und eine minimale oder keine Bindehautentzündung oder Koplik-Flecken in Übereinstimmung mit den modifizierten Masern. Es waren keine Komplikationen bekannt. Zwei Patienten (A und B) wurden ins Krankenhaus eingeliefert, um in erster Linie die Diagnose zu stellen und eine Isolierung zu gewährleisten.

Die Patienten waren Bewohner von Zentralisrael und dienten auf mehreren Militärbasen. Vier Patienten erhielten eine Dokumentation über den Erhalt von 2 Dosen eines Masern-haltigen Impfstoffs, vier erhielten 2 Dosen im Kindesalter (ohne Dokumentation) und der primäre Patient erhielt 3 eine Dokumentation über 1997 Dosen MMR in der Ukraine. 1998 und 2002. Der Bericht von Patient A über den Erhalt von 2 Dosen eines Masern enthaltenden Impfstoffs stimmte nicht mit dem negativen IgG-Testergebnis überein. Labortests bestätigten eine hohe Avidität (> 60% IgG) bei allen Patienten mit Ausnahme von Patient A (Tabelle), was auf eine frühere Immunantwort hinweist (3). Die epidemiologische Untersuchung ergab 1.392 Kontakte dieser neun Patienten. Unter den Kontaktpersonen von AH-Patienten wurden keine Masernfälle diagnostiziert.

Die phylogenetische Analyse der Virusisolate von drei Patienten identifizierte den B3-Genotyp. Im Zusammenhang mit diesem Ausbruch wurden bei Zivilisten im Distrikt Tel Aviv drei Masernfälle diagnostiziert, bei denen kein offensichtlicher Zusammenhang mit Militärfällen besteht. In diesen Fällen wurde auch der Masern-B3-Genotyp identifiziert, und die Sequenz der 450nt-Region des N-Gens war mit der der Militärisolate identisch, was den Verdacht auf eine epidemiologische Verbindung zwischen allen israelischen Fällen untermauert. Laut GenBank ist in Ungarn (MG323532.1), Deutschland (MF593154.1) die kommentierte Sammlung aller öffentlich zugänglichen Nukleotidsequenzen des United States National Institute of Health das Masernvirus-Virus B3 mit der Sequenz von identisches 450nt N-Gen, Belgien (MF490426.1) und Italien (KY801730.1) im selben Zeitraum, was den Beweis bestätigt, dass der Primärfall auf Reisen in Europa erworben wurde.


Reaktion auf die öffentliche Gesundheit

Bei der aktiven Suche nach AH-Patientenkontakten wurden insgesamt 1392 Militärkontakte identifiziert und lokalisiert sowie deren Ärzte benachrichtigt. Alle Kontakte wurden angewiesen, einen Arzt aufzusuchen oder IDFPHB anzurufen, wenn sie in den nächsten 21 Tagen Fieber oder Hautausschlag entwickelten. Kontakte, die innerhalb von 72 Stunden nach der Exposition identifiziert wurden und weniger als 2 Dosen des MMR-Impfstoffs erhalten hatten, erhielten eine MMR-Dosis für PEP. Bis zum 27. August hatten insgesamt 162 Soldaten PEP mit MMR-Impfstoff erhalten. Von den verbleibenden Kontakten, denen PEP nicht angeboten worden war, wiesen die meisten Unterlagen den Erhalt von 2 Dosen des Impfstoffs mit Masern auf; Einige wurden erst> 72 Stunden nach der Exposition identifiziert. Aufgrund der Überfüllung der Militäreinheiten von zwei Patienten (A und D) wurde eine Impfung aller anfälligen Personen in der Einheit (Ringimpfung) durchgeführt. Nach Rücksprache mit dem israelischen Gesundheitsministerium (MOH) und Spezialisten für öffentliche Gesundheit und Laborgesundheit wurde aufgrund der geringen Angriffsrate entschieden, keine dritte Dosis MMR für Kontakte zu empfehlen. Für Kontakte wurde keine Quarantäne empfohlen.

Auf Anfrage informierte IDFPHB MOH über die Fälle. Da mehr als zwei Wochen seit dem Flug des primären Patienten bis zur Diagnose von Masern vergangen waren, war es nicht möglich, den Passagieren auf dem Flug PEP zu verabreichen. MOH wurde in den Flugkontakten nicht über Fälle von israelischen Masern informiert. Weitere Maßnahmen, die während des Ausbruchs ergriffen wurden, waren die Bestätigung des Impfstatus von Angehörigen der Gesundheitsberufe in Kliniken und Militäreinheiten mit bestätigten Fällen und die Abgabe einer Warnung an Angehörige der Gesundheitsberufe des Militärs in Bezug auf den Ausbruch.


Diskussion

Dieser Masernausbruch trat bei einer erwachsenen Bevölkerung mit 2 hochdosierten Masernimpfungen auf. Der Hauptpatient hatte Unterlagen über die Aufnahme von 3 Dosen eines Masern-haltigen Impfstoffs im Alter von jeweils 1, 2 und 6 Jahren gemäß dem Impfplan der Ukraine. Obwohl das Impfregister möglicherweise einen Fehler enthielt, deutet die hohe IgG-Avidität auf ein Versagen des Sekundärimpfstoffs hin. Alle bis auf einen Patienten hatten eine erhöhte IgG-Avidität bei Masern, was ein Indikator für eine frühere Impfung oder Infektion ist. Da alle Serumproben (mit Ausnahme derjenigen des primären Patienten) 2-3 Tage nach Auftreten der Symptome entnommen wurden, wurde angenommen, dass das IgG mit hoher Avidität das Ergebnis einer früheren Impfung des Patienten war.

Masernübertragung von einer geimpften Person mit dokumentierter sekundärer Impfstoffschwäche wurde 2011 auch in New York bei geimpften Gesundheitsdienstleistern (4) und auf den Marshallinseln (10) beschrieben. Der Rückgang der durch Impfstoffe ausgelösten Immunität ist ein Phänomen, das angegangen werden muss, insbesondere in Regionen, in denen die Verbreitung des Masernvirus gering ist. Zusätzliche Studien, die serumepidemiologische Studien zur Dynamik der IgG-Spiegel nach Alter umfassen könnten, sind erforderlich, um die Immunität und Inzidenz von Masern bei Masern in Populationen mit hoher Impfdosis zu bewerten. Der Nachweis einer mit zunehmendem Alter abnehmenden Immunität könnte die Entwicklung der empfohlenen Impfschemata leiten.

Dieser Ausbruch unterstreicht die Bedeutung einer sorgfältigen epidemiologischen und labortechnischen Untersuchung von Masernverdachtsfällen unabhängig vom Impfstatus sowie die Notwendigkeit einer aktiven Kontaktüberwachung. Die Symptome von Patienten mit sekundären Masern wurden durch die typischen Anzeichen von Fieber verändert; Ausschlag; und Schnupfen, Bindehautentzündung oder Husten. Ohne aktive Überwachung wäre die Wahrscheinlichkeit von Masern wahrscheinlich nicht berücksichtigt worden, und die Verbreitung des Virus hätte fortgesetzt werden können. Angehörige von Gesundheitsberufen sollten Masern in die Differentialdiagnose von Fieber und Hautausschlag einbeziehen, auch bei geimpften Patienten, und angemessene Labortests durchführen.

Das Fehlen von Tertiärfällen bei diesem Ausbruch steht im Einklang mit dem geringeren Übertragungsrisiko, das in anderen Masernfällen bei geimpften Personen gemeldet wurde, wahrscheinlich aufgrund ihrer milderen Symptome, einschließlich des Mangels oder der Verringerung des Hustens (4,5). Bei diesem Ausbruch haben die meisten vollständig geimpften Kontakte wahrscheinlich zu einer raschen Eindämmung beigetragen.