Immunität gegen Tetanus als repräsentatives Element einer früheren Immunisierung gegen Diphtheria-Tetanus-Pertussis bei Migrantenkindern

Immunität gegen Tetanus als repräsentatives Element einer früheren Immunisierung gegen Diphtheria-Tetanus-Pertussis bei Migrantenkindern
(Lesezeit: 7 - 13 Minuten)

Das Pediatric Infectious Disease Journal
Isabel García de la Fuente, Noémie Wagner, Claire-Anne Siegrist und Posfay-Barbe
2013


Abstrakt

Kontext: Daten zum Schutz vor Impfungen bei neu angekommenen Flüchtlingskindern sind für die Abgabe von Empfehlungen zur Genesung von wesentlicher Bedeutung. "Exzessive Immunisierung" ist teuer und mit dem Risiko einer Hyperimmunisierung verbunden, während die Durchführung aktueller Impfungen irreführend sein kann. Methoden: Rückblickend haben wir zwischen Januar 92 und Mai 2009 Daten von 2010 Migrantenkindern gesammelt, die in unser Krankenhaus überwiesen wurden.

risultati: Gemäß unseren Richtlinien erhielten 68 Kinder (73,9%) ohne Hinweise auf aktualisierte Impfungen eine Auffrischungsdosis eines altersgerechten Impfstoffs, der Tetanus enthielt. Als Vertreter der Immunität gegen Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Poliomyelitis wurden Antikörper gegen Tetanus 1 Monat später bei 55 von 68 (80,8%) Kindern im Alter von 6 Monaten bis 16 Jahren durch einen enzymgebundenen Immunosorbens-Assay gemessen ( Median 7 Jahre) aus 23 Ländern. Alle bis auf 2 Kinder (3,6%) hatten hohe Antikörperspiegel (> 1,0 IE / ml) erreicht und benötigten keinen weiteren Booster. Bei 53 von 55 (96,4%) Patienten wurden daher unnötige zusätzliche Tetanus-Immunisierungen vermieden.

Fazit: Die Auswertung der Tetanus-Antikörper-Reaktionen bei Migrantenkindern ermöglicht individuelle Impfpläne und vermeidet das Risiko einer Hyperimmunisierung.


Einführung

Tetanus bleibt eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität, die mit dem Impfstoff verhindert werden können, obwohl die Krankheit seit Einführung der Impfprogramme der Weltgesundheitsorganisation und der Einführung der Universalimpfung drastisch zurückgegangen ist. Weltweit gibt es 1 Million Fälle pro Jahr mit einer Sterblichkeitsrate von bis zu 30-50%, die hauptsächlich in Entwicklungsländern auftritt. [1] In Industrieländern stellen Zuwanderer aus Ländern mit wirtschaftlichen Problemen, politische Flüchtlinge und adoptierte Kinder eine besonders gefährdete Bevölkerung dar, die aufgrund unbekannter, unvollständiger oder fehlender Impfungen gefährdet ist. [2-7] Es liegen keine Daten zur Impfdeckung gegen Tetanus bei eingewanderten Kindern vor, die gerade in Europa angekommen sind. Derzeit gibt es keine allgemeingültige Richtlinie zur Wiederherstellung der Immunisierung bei Migrantenkindern ohne verfügbare oder zuverlässige Impfnachweise. Theoretisch gibt es mehrere Möglichkeiten: serologische Tests beim ersten Besuch; serologischer Test 1 Monat nach einer Auffrischung; oder vollständige Grundimmunisierung (3 Dosen) mit altersgerechten Impfstoffen, unabhängig von der vorherigen Impfung. Eine unnötige Impfung von Kindern ist mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen wie Hyperimmunisierung verbunden, zu denen signifikante und schmerzhafte lokale Schwellungen, Erytheme oder Fieber gehören. Umgekehrt kann es irreführend sein, eine aktualisierte Impfanamnese für selbstverständlich zu halten und zu einer Anfälligkeit für durch Impfstoffe vermeidbare Krankheiten führen. Diese Studie berichtet über das Ergebnis unserer Strategie, bei der wir die Tetanus-Antikörperantworten als repräsentatives Element für die Immunisierung gegen Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Poliomyelitis bei Kindern mit Migrationshintergrund nach einer einzelnen Impfung gemessen haben.


Methoden und Materialien

Die demografischen und klinischen Daten neu angekommener Migrantenkinder wurden zwischen Januar 2009 und Mai 2010 rückwirkend anhand von Krankenhausunterlagen analysiert. Die Genfer Kinderklinik, die zu den Universitätsspitälern von Genf gehört, ist das einzige Zentrum in unserer Region Hier werden alle Kinder mit Migrationshintergrund, die in unsere Region kommen, medizinisch versorgt, wobei besonderes Augenmerk auf ihre Gesundheit sowie den Entwicklungs- und Impfstatus gelegt wird. Sofern verfügbar, wurden der persönlich gemeldete Impfstatus und die für die Impfung verfügbaren medizinischen Unterlagen untersucht.

Kinder mit nicht verfügbaren oder unvollständigen Aufzeichnungen über Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Poliomyelitis-Impfungen erhielten eine Einzeldosis eines altersgerechten Kombinationsimpfstoffs gemäß der Schweizer Empfehlung, um die Impfung gegen Pertussis bis zum Alter nachzuholen 15 Jahre alt. [9] Kinder unter 8 Jahren erhielten Infanrixhexa (DTPa-IPV-HBV / Hib) oder Infanrix (DTPa-IPV / Hib, beide von GlaxoSmithKline, Philadelphia, PA), wenn ihr Hepatitis-B-Impfstatus auf dem neuesten Stand war. Ab einem Alter von 8 Jahren wurden kombinierte Impfstoffe verabreicht, die Tetanustoxoid, inaktivierte poliomyelitische Viren und eine reduzierte Dosis Diphtherietoxoid ohne (Revoxis, Sanofi Pasteur MSD, Lyon, Frankreich) oder mit Pertussis-Antigenen ( Boostrix-Polio; GlaxoSmithKline).

Beim nächsten Besuch wurden die unerwünschten Ereignisse des Impfstoffs abgefragt. Antikörper (IgG) gegen Tetanus wurden 1 Monat nach der Auffrischimpfung durch enzymgebundene Immunosorbens-Assays im Vaccinology Laboratory der Universitätskliniken von Genf unter Verwendung standardisierter Methoden gemessen. Anti-Tetanus-IgG-Werte von ≥ 0,1 IE / ml und ≥ 1,0 IE / ml wurden als mit dem Kurzzeit- bzw. Langzeitschutz korreliert angesehen. Gemäß den Empfehlungen der Schweiz wurden je nach Alter und Antikörpertitern für jeden Patienten 9 fehlende Impfungen gegen die Genesung empfohlen. Dies beinhaltete 2 zusätzliche Booster für Kinder mit Tetanus-Toxoid (TT) -Antikörpern <0,5 IE / ml und einen einzigen zusätzlichen Booster für Kinder mit Anti-TT-Antikörpern zwischen 0,5 und <1,0 IE / ml. [9]


Ergebnisse

Bevölkerung der Studie
Insgesamt 9 Patienten wurden ausgewertet. Die Kinder kamen aus 23 Ländern, von denen die meisten aus Osteuropa (39%) und Afrika südlich der Sahara (26%) stammten. Bei der Ankunft in der Schweiz waren sie zwischen 6 Monaten und 16 Jahren alt (Median, 7 Jahre). Keine Kinder in dieser Kohorte waren HIV-positiv.

Selbstberichteter Impfstatus und Impfaufzeichnungen
Nur 4% (4 Patienten) hatten Impfnachweise. Basierend auf dem Rückruf der Eltern wurden 27% (25 Patienten, mittleres Alter, 3,5 Jahre) mit einer Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Impfung (DTP) als aktualisiert eingestuft. Ein signifikanter Prozentsatz der Eltern (von 18 Kindern, 19,5%) gab an, dass frühere Impfungen in ihrem Heimatland nicht durchgeführt oder unvollständig waren. Fast die Hälfte der Eltern (von 45 Kindern, 48%) erinnerte sich an mindestens eine Injektion von DTP bei ihren Kindern, wusste jedoch nicht, ob die Kinder über Impfungen auf dem Laufenden gehalten wurden.

Auffrischungsimpfung
Tetanus-haltige Impfstoffe wurden 68 Kindern verabreicht, darunter 63 Kindern mit unbekannter oder unvollständiger vorheriger Immunisierung. Fünf Kinder, die mit ihren DTP-Impfungen auf den neuesten Stand gebracht wurden, erhielten einen routinemäßigen Booster mit Tetanus. Bei der 1-monatigen Nachuntersuchung wurden spontan keine schwerwiegenden lokalen oder systemischen entzündlichen Nebenwirkungen gemeldet, was auf eine gute Verträglichkeit dieses einzelnen Boosters hinweist.

Impfreaktion auf Auffrischimpfung
Die Antikörperantworten nach einem einzelnen Tetanus-haltigen Impfstoff wurden bei 55 von 63 (87,3%) Patienten (Alter unter 2 Jahren: 2; 2-5 Jahre: 12; 5-10 Jahre: 19; 10-) gemessen. 16 Jahre: 22) mit unbekannter oder unvollständiger vorheriger Immunisierung. Alle hatten Anti-TT-Titer> 0,1 IE / ml erreicht. Wir haben die Patienten in drei Gruppen eingeteilt: (3) Patienten mit niedrigen Antikörpertitern (<1 IE / ml), die zusätzliche tetanushaltige Booster benötigten, um einen langfristigen Schutz zu gewährleisten; (1,0) Patienten mit normalen Post-Booster-Titern (2-1,0 IE / ml), die gemäß dem normalen Schweizer Impfplan für den nachfolgenden Booster empfohlen wurden, [10] und (9) Patienten mit hohen Antikörpertitern ( definiert als> 3 IE / ml), für die die nächste empfohlene Impfung je nach Alter und Antikörpertitern um 10 bis 5 Jahre verschoben wurde. Nur 20 Patienten (2%) (eine 3,6-jährige aus der Türkei und ein 5-jähriges Mädchen aus dem Kosovo) hatten Anti-TT-Titer <9 IE / ml nach dem Booster, was auf eine unvollständige Immunität hinweist. Somit war ein einziger Booster für 1,0 Patienten (53%) ausreichend, um erhöhte Antikörperniveaus (> 96,4 IE / ml) zu erreichen (Tabelle 1,0). 1% der Patienten (n = 63) erreichten Anti-TT-Titer> 35 IE / ml, darunter 10 mit sehr hohen Antikörpertitern (≥ 6 IE / ml; Tabelle 30), was darauf hindeutet, dass sie keine Impfstoffverabreichung erforderlich gemacht hätten .

Zusammenhang zwischen dem gemeldeten Impfstatus und der Immunität
Wir fanden keine Beziehung zwischen den durch Rückruf der Eltern gemeldeten Daten und der Reaktion auf das Virus. Acht Patienten hatten Antikörpertiter> 10 IE / ml und einer Antikörpertiter> 1 IE / ml, obwohl berichtet wurde, dass sie vor ihrer Ankunft nie oder nicht vollständig geimpft waren.


Diskussion

Unsere Studie untersuchte den serologischen Schutz gegen Tetanus bei Kindern mit Migrationshintergrund. Wie in den Studien zu erwachsenen Flüchtlingen [10,11] verfügte ein großer Prozentsatz der eingewanderten Kinder bei ihrer Ankunft nicht über Impfnachweise. Während sich nur etwa die Hälfte der Eltern der Patienten daran erinnerte, dass ihre Kinder mindestens die Tetanus-Impfstoffdosis erhalten hatten, sprachen mehr als 96% der Kinder auf eine einzelne Impfung mit Schutzstufen an und erforderten daher keine zusätzlichen Aktualisierungsimpfungen. Dies stellt eine viel höhere Schutzrate dar als in der Literatur prognostiziert, in der nur 35-87% der adoptierten Kinder oder eingewanderten Patienten Antikörper gegen Tetanus aufwiesen. [4,12] Dies könnte durch a erklärt werden hoher Prozentsatz von Kindern aus Osteuropa mit bis vor kurzem hoher Impfrate und Abwesenheit von Kindern aus China, die eine besonders gefährdete Bevölkerung zu sein scheinen. [12] Die Auswirkungen der Kampagnen der Weltgesundheitsorganisation der Vereinten Nationen / des Kinderhilfswerks in Afrika südlich der Sahara mögen ebenfalls eine Rolle gespielt haben. Aufgrund der Heterogenität unserer Bevölkerung war es jedoch nicht möglich, jedes Land einzeln zu analysieren. Darüber hinaus kamen die meisten Kinder in einem guten klinischen Zustand ohne Mangelernährung oder HIV-Infektion an, was ihre gute frühere und gegenwärtige Immunität erklären könnte.

Der Serotest nach einer einzelnen Impfung identifizierte ausreichend immunisierte Kinder und vermied viele unnötige zusätzliche Impfungen. Er identifizierte die wenigen Kinder, die höchstwahrscheinlich noch nie zuvor geimpft worden waren oder die nicht genügend Gedächtnis-B-Zellen erzeugt hatten. ihre Post-Booster-Antikörperspiegel blieben <1,0 IE / ml. Obwohl dies hier nicht offiziell getestet wurde, ist die Serumantwort einer einzelnen (möglicherweise "Booster") Impfung wahrscheinlich ein besserer Prädiktor für eine frühere Tetanus-Impfung / Basisimmunität als die Basislinien-Antikörpermessungen. Reaktionen nach der Immunisierung spiegeln die Persistenz und den "Rückruf" spezifischer Gedächtnis-B-Zellen wider und können lange nach dem Verschwinden des Antikörpers bestehen bleiben. [13]

Die Ergebnisse unserer Studie sollten davon abhalten, vollständige Impfprogramme ohne serologische Tests bei eingewanderten Kindern zu starten, da die meisten Kinder, auch wenn sie behaupten, nie geimpft worden zu sein, keine vollständige Genesung benötigten. Es könnte sie auch dem Risiko einer Hyperimmunisierung aussetzen. Obwohl schwache Nebenwirkungen der Impfung nicht systematisch in den Patientenakten erfasst wurden, wurden auch bei unseren Patienten mit sehr hohen Antikörperantworten keine schwerwiegenden Nebenwirkungen gemeldet. Dies deutet darauf hin, dass ihre Tetanus-Basaltiter zum Zeitpunkt des Rückrufs niedrig waren, wodurch die Bildung von entzündlichen Immunkomplexen vermieden wurde. Obwohl dies nicht nachgewiesen werden kann, ist es wahrscheinlich, dass die nach dem ersten Booster ausgelösten hohen oder sehr hohen Titer schwerwiegendere unerwünschte Ereignisse erzeugt hätten, wenn eine zusätzliche Immunisierung empirisch verabreicht worden wäre.

Diese Studie berichtet über unsere Ergebnisse zur Tetanus-Immunität. Kinder mit Migrationshintergrund haben jedoch häufig eine schlechte Immunabdeckung für andere durch Impfstoffe vermeidbare Krankheiten. [14] Kürzlich haben Paxton et al. [14] bestätigten, dass fast alle pädiatrischen Einwanderer in ihrer Einrichtung aus Ostafrika einen unbekannten oder unvollständigen Impfstatus hatten und nur 15% der Kinder eine serologische Immunität gegen Tetanus, Hepatitis B, Diphtherie, Röteln oder andere Krankheiten aufwiesen Masern. Darüber hinaus zeigten mehrere Autoren, dass die Patienten auch nach der Umsiedlung nicht ordnungsgemäß geimpft waren und viele Gelegenheiten, wie beispielsweise Arztbesuche, zur Wiedererlangung von Impfungen verpasst hatten. [5,14] Noch heute sind Kinder mit Migrationshintergrund betroffen Trotz der verfügbaren Empfehlungen bleiben sie eine gefährdete Gruppe für Gesundheitsprobleme. In unserem Institut erstellen wir Impfprogramme basierend auf dem Alter des Patienten, Impfnachweisen (falls verfügbar) und Risikofaktoren (Tabelle 2). Normalerweise verabreichen wir maximal 3 Impfstoffe gleichzeitig und injizieren abgeschwächte Lebendimpfstoffe, wie empfohlen, gleichzeitig und im Abstand von 4 Wochen. [9] Das Genesungsprogramm begann beim ersten Besuch und wird so schnell wie möglich (2-6 Monate) abgeschlossen, um die Kinder so schnell wie möglich und bevor über ihren Aufenthaltsstatus entschieden wird, zu schützen. Alle Eltern erhalten eine Kopie der Impfaufzeichnungen, und der neue Kinderarzt erhält auch eine Kopie, falls die Kinder ansässig werden. Unsere Studie wurde nicht als Kostenanalyse-Studie konzipiert. Die Kosten für die Messung der Antikörpertiter, die von Land zu Land unterschiedlich sind, waren jedoch viel niedriger als die Kosten für zusätzliche kombinierte Impfstoffe, die Tetanus enthalten. Darüber hinaus verwendeten wir eine anästhesierende Hautcreme, um die Beschwerden bei der Phlebotomie signifikant zu reduzieren, obwohl diese Methode nur geringe Wirksamkeit bei der Verringerung der Beschwerden bei der intradermalen Impfung gezeigt hat.

Unsere Studie hat einige Einschränkungen. Erstens hatten wir nicht genügend Patienten, um die Vorhersagefaktoren für Impfreaktionen basierend auf dem Herkunftsland (und ihren Impfplänen), dem Alter oder dem Geschlecht zu bestimmen. Es wären umfangreichere Studien erforderlich, um diese Untergruppen zu identifizieren und Impfstrategien auf der Grundlage demografischer Daten zu definieren. Da viele unserer Patienten aus Osteuropa stammten, ist es außerdem möglich, dass unsere Schlussfolgerungen nicht für Kinder aus Asien oder Lateinamerika gelten. Zweitens gibt es einen kleinen Prozentsatz von Kindern, die auch suboptimal auf eine Impfung gegen Tetanus ansprechen. Daher ist es möglich, dass Kinder mit niedrigen Antikörpertitern eher "schlecht ansprechen" als unter geimpften Kindern. Niedrig ansprechende Kinder profitieren jedoch von zusätzlichen Boostern, was diesen Unterschied akademischer als klinisch relevant macht. Drittens wurden Antikörpertiter zuvor nicht bewertet Auffrischungsimpfung, die die Identifizierung des Prozentsatzes der Kinder ausschließt, bei denen auch nur ein Auffrischungsimpfstoff vermieden werden könnte. Beachten Sie unsere nationalen Richtlinien, um Migrantenkindern, die möglicherweise keinen Nutzen aus einer längeren Nachsorge ziehen, so bald wie möglich eine Auffrischungsimpfung zu bieten Obwohl diese Studie theoretisch durchführbar ist, wurde sie in dieser schutzbedürftigen Bevölkerung als problematisch angesehen, die mit Forschungsstudien nicht vertraut war, Kommunikationsprobleme hatte und Interaktionszeiten aufwies begrenzte und andere Faktoren. Schließlich entschieden wir uns zB r die Bestimmung von Tetanus-Antikörpern als einzelnes repräsentatives Element für die Immunisierung gegen DTP und Kinderpoliomyelitis, die zu stark vereinfacht werden können. Es ist möglich, dass Tetanus-Antikörper kein gutes repräsentatives Element der Pertussis-Immunität sind, da Antikörper gegen Pertussis mit der Zeit schneller zu verblassen scheinen und eine frühere Auffrischungsdosis erfordern. [15] Kombinierte Impfstoffe für Kinder, die inaktivierten Tetanus, Diphtherie sowie Keuchhusten- und Polio-Viren enthalten, werden jedoch normalerweise zum Zeitpunkt der DTP-Immunisierung verabreicht. Die polio-spezifische Serologie ist weder leicht verfügbar noch standardisiert und das Risiko des Erwerbs Poliomyelitis ist derzeit in den meisten Ländern gering.

Alle Flüchtlingskinder sollten bei ihrer Ankunft auf ihren Impfstatus überprüft werden. Wir empfehlen die Messung der Tetanus-Antikörpertiter nach einer einzigen altersgerechten Impfung, um die Tetanus-Immunität als repräsentatives Element früherer DTP- und Poliomyelitis-Impfungen zu bewerten. Diese Strategie ermöglicht eine individuelle Anpassung der Impfprogramme, vermeidet viele unnötige Impfungen und verringert das Risiko einer Hyperimmunisierung.


Quelle: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23001028
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Übersetzung von Claudio Andreini, CLiVa Toskana