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Grippeimpfung schwangerer Frauen und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse bei ihren Nachkommen

Grippeimpfung schwangerer Frauen und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse bei ihren Nachkommen

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Öffentliche Gesundheit. 2019, 7. November; 16 (22).

Beeinflussung der Impfung schwangerer Frauen und schwerwiegender unerwünschter Ereignisse bei den Nachkommen

Alberto Donzelli - Exekutivkomitee der Stiftung „Alineare Sanità e Salute“, 20122 Mailand, Italien

Abstrakt

Schwangere Frauen werden zunehmend als vorrangige Gruppe für die Impfung gegen die Grippe eingestuft. Die Beweise dafür beziehen sich jedoch hauptsächlich auf Beobachtungsstudien, die unter dem Vorbehalt einer "gesunden Impfung" durchgeführt wurden. Methoden, die Neigungsbewertungen verwenden, die manchmal angewendet werden, verringern die verbleibenden Störfaktoren, können diese jedoch nicht beseitigen.
Die Metanalyse von Beobachtungsstudien zeigt relative Risiken, die weit über den Schwellenwerten liegen und die Wirksamkeit einer universellen Impfung für schwangere Frauen bestätigen, ohne dass randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) erforderlich sind. Kritische Artikel zeigten, dass in den vier RCTs, in denen die Auswirkungen dieser Impfung untersucht wurden, eine Tendenz zu einer höheren Mortalität bei den Nachkommen bestand. Es gab einen signifikanten Überschuss in der größeren RCT
vermutete / schwerwiegende Neugeboreneninfektionen sowie schwerwiegende unerwünschte Ereignisse.
Viele weit verbreitete Beobachtungsergebnisse (in Bezug auf die Hormonersatztherapie in den Wechseljahren, Vitamin D-Präparate, Omega-3-Fettsäuren usw.) wurden von RCTs widerlegt. Aus diesem Grund ist nach unserem Kenntnisstand der internationale Druck, diese Impfung als "Behandlungsstandard" zu betrachten, nicht gerechtfertigt. Darüber hinaus besteht die Gefahr, dass nachfolgende unabhängige RCTs aus "ethischen Gründen" ausgeschlossen werden, beispielsweise "Schwangere nicht der Gruppe zu berauben"
die Vorteile der Grippeimpfung zu kontrollieren. " Stattdessen müssen vor der Förderung nationaler Kampagnen für die universelle Impfung schwangerer Frauen weitere große, unabhängige und beruhigende RCTs eingeführt werden, die auch den Mut haben, ein aktuelles Paradigma in Frage zu stellen.
Bis dahin sollte eine Grippeimpfung schwangeren Frauen nur angeboten werden, wenn ausreichende Informationen zu Ungewissheiten in Bezug auf ihre Sicherheit vorliegen, um fundierte Entscheidungen zu ermöglichen und auf jeden Fall auch andere Schutzmaßnahmen zu fördern.

Schlüsselwörter: Grippeimpfung, schwangere Frauen, gesunde geimpfte Tendenz, reale Tests gegen randomisierte Studien, Tod von Nachkommen, erhöhte schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, informierte Zustimmung

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Finanzierung: Diese Studie erhielt keine externe Finanzierung


1. Einleitung

Die WHO betrachtet schwangere Frauen als vorrangige Gruppe für die Grippeimpfung1, und es wird weltweit Druck ausgeübt, um eine solche Impfung universell zu machen. Eine Cochrane - Überprüfung der Influenza - Impfung bei gesunden Erwachsenen2 verringerte jedoch ihre Wirksamkeit und hob hervor, dass "die NNV (Anzahl der schwangeren Frauen, die geimpft werden müssen, um eine Grippe zu vermeiden) bei Müttern und Frauen 55 betrug 56 für Säuglinge “. Die Überprüfung ging weiter:

"Die Schutzwirkung der Impfung bei Müttern und Neugeborenen war sehr gering ... bescheidener als bei anderen in diesem Bericht berücksichtigten Bevölkerungsgruppen ... Wir sind uns nicht sicher, welchen Schutz Schwangeren gegen ILI (Influenza-Impfung) geboten wird. wie Krankheit) und gegen die Grippe durch den inaktivierten Grippeimpfstoff, oder zumindest war dieser Schutz sehr begrenzt ".

Die erste Voraussetzung für eine universelle Impfkampagne sollte die unbestrittene Wirksamkeit des Verfahrens sein. In Anbetracht der evidenzbasierten Schlussfolgerungen von Cochrane sollte die Erklärung der WHO, dass schwangere Frauen "die vorrangige Gruppe für Grippeimpfungen" sein sollten (Erklärung erschien 20121, bevor die drei größten RCTs zu diesem Thema veröffentlicht wurden), noch ausstehen aus einer maßgeblichen Quelle, wird es nicht ausreichend durch Beweise gestützt.

Die praktische Wirksamkeit des Impfstoffs hängt von der Übereinstimmung mit den zirkulierenden Stämmen ab. Das NNV bei schwangeren Frauen in der Cochrane-Studie unterscheidet sich jedoch nicht wesentlich von der berechneten Zahl für gesunde Erwachsene, in der alle verfügbaren Beweise zusammengefasst sind, einschließlich 52 klinischer Studien mit mehr als 80.000 Personen, die während der einzelnen Grippesaisonen in Amerika und in den USA durchgeführt wurden Europa, über 40 Jahre. Es ist jedoch auch unmöglich, die Wirksamkeit des Impfstoffs in einem bestimmten Jahr vorherzusagen, so dass die universelle Impfung schwangerer Frauen unabhängig von der Übereinstimmung mit einem bestimmten Stamm immer den gleichen universellen Nenner hat, der erst danach überprüft werden kann.

Die zweite Voraussetzung für eine Universalimpfung sollte die nachgewiesene Sicherheit sein. Hinweise auf die Wirksamkeit und Sicherheit einer Influenza-Impfung bei schwangeren Frauen stützen sich nach wie vor hauptsächlich auf Beobachtungsstudien.


2. Ziele, Materialien und Methoden

Ziel dieses Perspektivartikels ist es, einen anderen Blickwinkel auf die Grippeimpfung schwangerer Frauen aufzuzeigen. Es werden sowohl Originaldaten als auch persönliche Meinungen vorgelegt, wobei auch neue Beobachtungsergebnisse analysiert, mögliche alternative Erklärungen für einige günstige Ergebnisse bei Nachkommen geimpfter schwangerer Frauen formuliert und der begrenzte Nutzen ihrer Nachkommen, der in jüngsten Metaanalysen von Beobachtungsstudien berichtet wurde, quantifiziert wird ( mit der Hinzufügung von maximal zwei RCTs). Der Artikel fügt einige neue Erkenntnisse aus bisher verfügbaren RCTs hinzu, was neue Zweifel an der Sicherheit der Grippeimpfung in der Schwangerschaft aufkommen lässt. Die analysierten Hauptartikel sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Schließlich schlägt diese Perspektive einige kohärente Auswirkungen auf die Gesundheitspolitik vor.


3. Ergebnisse und deren Diskussion

3.1. Beobachtungsstudien und Vorurteile gesunder Impfstoffe

Das Design der Beobachtungsstudie unterliegt unter anderem dem sogenannten "Healthy Adhärent Bias": Menschen, die sich an präventive Therapien halten, neigen gleichzeitig eher zu einem gesünderen Lebensstil als Patienten, die sich nicht an diese halten. zu solchen Präventionsstrategien3,4. Ein gesunder Lebensstil umfasst Ernährung, Bewegung, geringeren Alkoholkonsum, weniger riskantes Verhalten und die Suche nach einer besseren Gesundheitsversorgung. Diese in administrativen Datenbanken nur schwer wiederherstellbaren Merkmale stehen in Zusammenhang mit den Ergebnissen von Morbidität und Mortalität in Beobachtungsstudien.

In ähnlicher Weise gibt es auf dem Gebiet der Impfung die "gesunde geimpfte Tendenz", die zu einer Überschätzung der Wirksamkeit und Sicherheit des Impfstoffs führt5,6. Die Grippeimpfung bei älteren Menschen hat bereits ein deutliches Beispiel für diese Art von Voreingenommenheit geliefert7. Systematische Untersuchungen dieser Verzerrung und ihres Gegenteils, der "Verzerrung der Verwirrung durch die Indikation"8 Sie zeigten, dass statistische Anpassungen die Indikationsverzerrung gut genug korrigieren können, während sie die gesunde geimpfte Verzerrung nicht angemessen kompensieren können.

Diese Tendenz kann bei schwangeren Frauen von Bedeutung sein: Frauen mit größerer Selbstdisziplin und höherer Bildung verhalten sich im Allgemeinen gesünder und halten sich stärker an die Empfehlungen von Ärzten, Geburtshelfern und Gesundheitsbehörden9Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Impfung erheblich9; im Gegensatz zu mehr benachteiligten Frauen aus sozioökonomischer und kultureller Sicht10,11. Andere Arten von Verzerrungen in Beobachtungsstudien wurden 2016 hervorgehoben12und ihre Berichtigung beseitigte die statistische Signifikanz weiterer angeblicher Vorteile.
Frühere Veröffentlichungen haben diese Tendenz verdeutlicht und strukturelle Unterschiede zwischen Kohorten schwangerer Frauen aufgezeigt, die an einer Grippeimpfung festhalten oder nicht5,6. Eine Studie der CDC13 zeigten, dass nicht geimpfte Frauen zum Teil weniger von "Hochrisikokrankheiten" betroffen waren, was zu einer etwas geringeren Impfwahrscheinlichkeit führte: 46,3% gegenüber 54% (absoluter Unterschied in Punkten von 7,7) , XNUMX%); Dieses Merkmal war jedoch völlig überwältigt von der Tatsache, dass die Ungeimpften schwerwiegende Nachteile in Bezug auf das Bildungsniveau und das sozioökonomische Niveau hatten13.

Dies ist kein Einzelfall. Europäische Studien haben wichtige strukturelle Unterschiede zwischen den Kohorten geimpfter und ungeimpfter schwangerer Frauen bestätigt. Eine prospektive französische Kohortenstudie14 stellten fest, dass Kohorten nicht geimpfter Mütter mehrere Nachteile aufwiesen. Die mit der Nichtimpfung in einer multivariaten logistischen Regression verbundenen Determinanten umfassten die geografische Herkunft: Die afrikanische Herkunft südlich der Sahara wies eine aOR (Adjusted Odds Ratio) von 5,4 (95% CI 2,3) auf. 12,7-XNUMX), der nordafrikanische Ursprung ein aOR von
2,5 (1,3-4-7) und asiatischer Herkunft ein AOR von 2,1 (1,7-2,6) im Vergleich zu Frauen französischer und europäischer Herkunft. Im Vergleich zu Managern und solchen, die intellektuelle Berufe ausübten, wiesen die Kategorien der Bauern, Handwerker und Händler einen AOR von 2,3 (2,0-2,6) und die Zwischenberufe einen AOR von 1,3 (1,0) auf , 1,6-2,5), Arbeiterinnen und Arbeiter mit einem AOR von 1,4 (4,4-XNUMX).

Die Wahrscheinlichkeit, die pandemische Grippe nicht erhalten zu haben, war bei Frauen, die vor oder in der frühen Schwangerschaft mit dem Rauchen aufgehört hatten, mit einem AOR von 0,6 (0,4-0,8) niedriger als bei Nichtrauchern. während aktuelle Raucher einen AOR von 1,2 (0,8-1,8) hatten.
Es ist sehr wahrscheinlich, dass die schlimmsten sozioökonomischen und Verhaltensbedingungen von ungeimpften Frauen die schlimmsten Ergebnisse bei ihren Kindern erklären, ohne dass eine versäumte Impfung in Frage gestellt werden muss. Mindestens eine assoziierte Komorbidität wirkte in entgegengesetzter Richtung, jedoch in geringerem Maße und ohne statistische Signifikanz: aOR 1,2 (0,9-1,5)14.

Selbst eine signifikante geburtshilfliche Vorgeschichte neigte dazu, die Neigung schwangerer Frauen zur Grippeimpfung zu erhöhen, aber der Unterschied erreichte keine statistische Signifikanz. Einige der oben genannten Merkmale werden nicht in pharmakologischen Datenbanken gemessen oder sind selbst bei Anwendung einer Gewichtung mit Neigungsbewertung schwierig zu ermitteln, da es unmöglich ist, nicht gemessene oder unbekannte Störfaktoren in die Neigungsbewertung einzubeziehen15. Die Einhaltung der Impfung kann auch mit einem größeren Vertrauen in die vorgeschlagene Intervention verbunden sein, was wiederum zu besseren Ergebnissen führen kann6zu einem gewissen Grad.
Darüber hinaus hängen die Neigungsbewertungen und ihre Zuverlässigkeit streng davon ab, wie sie erstellt wurden. Daher sollten die Autoren den unabhängigen Prüfern immer die Einzelheiten der verwendeten Methoden zur Verfügung stellen, damit der Prozess repliziert werden kann, und auf jeden Fall die Möglichkeit, dass Die Ergebnisse werden durch verbleibende Störfaktoren beeinflusst.

Eine systematische Überprüfung der Sicherheitsergebnisse im Zusammenhang mit Grippeimpfungen in der Schwangerschaft16 Es wurden keine randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) eingeschlossen, obwohl eine davon erwähnt wurde. Anschließend wurden weitere systematische Überprüfungen durchgeführt, und wir haben die Ergebnisse der beiden jüngsten veröffentlicht.

Ein systematischer Überblick über die Sicherheit des inaktivierten Grippeimpfstoffs während der Schwangerschaft in Bezug auf die Ergebnisse bei der Geburt17 Es umfasste 39 Beobachtungsstudien (25 retrospektive und 9 prospektive Kohortenstudien, drei Fall-Kontroll-Studien und 2 Querschnittsstudien) und eine RCT18. AORs waren für: Frühgeburt (PTB) 0,87 (0,78-0,96), niedriges Geburtsgewicht (LBW) 0,82 (0,76-0,89), Anomalien
angeboren 1,03 (0,99-1,07), klein nach Gestationsalter (EMS) 0,99 (0,94-1,04), Totgeburten 0,84 (0,65-1,08).

Die neueste systematische Überprüfung19 eine bayesianische Metaanalyse durchgeführt und dabei so viele Artikel von angemessener Qualität wie möglich überprüft. Es wurde keine signifikante Abnahme der folgenden unerwünschten Geburtsergebnisse festgestellt: PTB (OR 0,945, 95% Glaubwürdigkeitsintervalle (CrI) 0,736-1,345, P = 73,3%), LBW (OR 0,928, 95% CrI 0,432- 2,112, P = 76,6%), EMS (OR 0,971, CrI 95% 0,249-4,217, P = 63,3%), angeborene Missbildungen (OR 1,026, CrI 95% 0,687-1,600, P = 38,0%) Fetaltod (OR 0,942, 95% CrI, 0,560-1,954, P = 61,6%).
Die Schlussfolgerung lautet: "Die Ergebnisse zeigen Hinweise auf einen Null-Zusammenhang zwischen der Grippeimpfung von Müttern und ungünstigen Geburtsergebnissen."

Bereinigt um die Jahreszeit zum Zeitpunkt der Impfung und um das Einkommensniveau des Landes ergab die Gesamtschätzung, die nur Kohortenstudien umfasste, eine signifikante Reduzierung, die sich nur auf Todesfälle bei Föten beschränkte. Dies ist jedoch eine implizite Annahme, dass die Zahl der Todesfälle bei Föten in den beiden untersuchten RCTs tendenziell höher war18,20, wie es tatsächlich war.

Das Lancet-Magazin berichtete kürzlich über eine interessante Debatte darüber, warum Forschung in der "realen Welt" RCTs nicht ersetzen kann, um die Wirksamkeit zu bestimmen.21. Eine RCT ist möglicherweise nicht erforderlich, um die Kausalität in seltenen Situationen festzustellen, in denen "es unwahrscheinlich ist, dass ein Störfaktor Assoziationen mit extremen relativen Risiken wie solchen mit weniger als 0,25 oder mehr als 4 berücksichtigt".21. Stattdessen sind "Assoziationen mit relativen Risiken im Bereich von 0,5 bis 2 die am häufigsten bei der Analyse realer Daten gemeldeten und die am anfälligsten für nicht erkannte Störfaktoren" 21. In diesen Situationen sind RCTs "unersetzbar". Die Schlussfolgerung lautet: "Ohne Randomisierung können Analysen der meisten Beobachtungsdaten aus der" realen Welt ", unabhängig davon, wie komplex sie sind, nur Annahmen generieren."21. Ein Brief von drei
Cochrane-Gutachter berichteten über noch strengere Kriterien: "Andere Studien haben andere Schwellenwerte mit einem RR von 10 oder höher oder von 5 oder höher (oder einem RR von weniger als 0,2) vorgeschlagen, um einen RCT zu vermeiden." 22 Jeder dieser Schwellenwerte hätte angesichts der Ergebnisse systematischer Überprüfungen von Beobachtungsstudien wie den beiden oben genannten17, 19, bei denen die beiden RCTs vom letzten ausgeschlossen wurden, sicherlich andere RCTs angefordert.

Eine kürzlich veröffentlichte retrospektive Kohortenstudie23 ergab keinen Zusammenhang zwischen 2009 Frauen, die den pandemischen H1N1-Impfstoff während der Schwangerschaft erhielten, und den meisten pädiatrischen Gesundheitsindikatoren im Alter von 5 Jahren. Die Studie zitierte auch die vier RCTs, die später kommentiert wurden, vermied jedoch, einige Artikel zu erwähnen5,6,24 die die beruhigenden Schlussfolgerungen der Autoren der oben genannten RCTs in Frage gestellt hatten, die nicht durch ihre eigenen Daten gestützt wurden. Diese Unterlassung wurde trotz eines der Hauptautoren gemacht23 hat vor kurzem einen Kommentar gepostet25 Auf diese Kritik erhalten Sie umgehend ein Antwortschreiben24. Ein Editorial aus der retrospektiven Studie23 Fazit: "Impfung schwangerer Frauen rettet Leben"26Aber die RCTs erzählen eine andere Geschichte (Tabelle 1).

Tabelle 1 - In dieser Perspektive überprüfte und diskutierte Hauptartikel

Grippeberichte 1

3.2. RCT: einige neue Tests
Die Metaanalyse von Beobachtungsstudien (z. B. 17) zeigt relative Risiken, die weit über die Schwellenwerte hinausgehen und die Wirksamkeit dieser Impfung unterstützen können, auch wenn keine RCT erforderlich ist21,22.

Derzeit sind jedoch vier RCTs verfügbar. Nach dem ersten kleinen RCT in Bangladesch27 subventionierte die Bill & Melinda Gates Foundation drei große RCTs30 zum Teil geblendet, um die Probleme der Gültigkeit der Beobachtungsprüfungen zu überwinden. Einer von ihnen, der Matflu18, wurde in einem Land mit mittlerem bis hohem Einkommen umgesetzt. Es wird von Cochrane-Gutachtern als "geringes Verzerrungspotenzial" eingestuft2mit einer Anzahl von zu impfenden Personen (NNV) von 55, um eine Grippe bei Müttern zu vermeiden. Die anderen beiden RCTs befanden sich in Ländern mit niedrigem Einkommen20,28, wo der erwartete Nutzen größer war.

Neben Matflu Placebo kontrollierte RCT18, in der Cochrane2-Überprüfung enthalten, kann auch die nepalesische RCT berücksichtigt werden20 placebokontrolliert, wobei der NNV (nicht spezifiziert) bei etwa 20 zu liegen scheint; und die anderen beiden RCTs mit aktiver Kontrolle: das kleine RCT in Bangladesch27, mit NNV 17 (Kontrollgruppe mit 23-wertigem Pneumokokken-Impfstoff) und dem viel größeren RCT in Mali28, mit NNV 99 (Kontrollgruppe mit vierwertigem Impfstoff gegen Meningokokken).

Das Gesamt-NNV liegt nicht weit von den Schätzungen von Cochrane entfernt und nahe am NNV für gesunde Erwachsene2. In placebokontrollierten RCTs zeigten die besten Tests eine "sehr bescheidene" Wirksamkeit der Impfung auf Bevölkerungsebene2 und ein Übermaß an mütterlichen lokalen unerwünschten Ereignissen5,24. Darüber hinaus war die Kindersterblichkeit bei Frauen, die mit Grippeschutzimpfungen geimpft wurden, tendenziell höher als in Kontrollgruppen. Die insgesamt schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse (SAEs) waren tendenziell häufiger, wie in einer Infografik gezeigt wurde24. In der größeren RCT war der SAE-Überschuss bei Neugeborenen nach meinen persönlichen Berechnungen statistisch signifikant: Die Anzahl der Lebendgeburten pro Impfstoffgruppe betrug 2064 für geimpfte Frauen, 2041 in der Gruppe mit aktiver Kontrolle; Die gesamten SAEs betrugen 225 (10,90%) bzw. 175 (8,57%)28 S7-Tabelle. Daher betrug der RR 1,27; 95% Cl 1,05-1,53; NNH 42,98 (Anzahl der Probanden, die behandelt werden müssen, um Schaden zu erleiden). Eine Sensitivitätsanalyse kann größere angeborene Missbildungen, 6 (Grippegruppe) und 4 (Kontrollgruppe), die nicht mit Impfungen in der 28. Schwangerschaftswoche zusammenhängen, von der SAE-Zählung ausschließen. Die Analyse zeigt erneut einen signifikanten Überschuss an SAE in der Grippegruppe: RR 1.27; 95% Cl 1,05-1,53; NNH 44,80.

In den abstrakten Berichten heißt es: "Bei Säuglingen mit inaktiviertem dreiwertigen Grippeimpfstoff waren mutmaßliche Neugeboreneninfektionen häufiger als in der Gruppe mit vierwertigem Impfstoff gegen Meningokokken (n = 60 vs. n = 37; p = 0.02)." 28, ohne Geben Sie jedoch deutlich an, dass:

  • Diese vermuteten Neugeboreneninfektionen waren SAE, keine generischen Infektionen
  • Die Gesamtzahl der SUE (einschließlich Neugeborenensterben: 52 gegenüber 37 in der Kontrollgruppe) war auch bei den Nachkommen von mit Grippe geimpften Müttern signifikant höher
  • Die Summe der SAE (nicht nur die einzelnen SAE-Kategorien) bildet ein standardmäßiges "hartes" Ergebnis.

Eine internationale Debatte über die möglichen fetalen Nebenwirkungen dieser Impfung bei schwangeren Frauen führte zu einer Reanalyse der RCT Matflu29. Die Autoren folgerten: "Wir haben keine vorteilhafte Wirkung einer inaktivierten dreiwertigen Influenza-Impfung in der Schwangerschaft gegen fetale Nebenwirkungen festgestellt." In Wirklichkeit war die Wirksamkeit des Impfstoffs jedoch bei jedem Indikator schlechter: Fetaltod (Wirksamkeit -21,2% [-150,8, 41,4]), LBW (-11,1% [-42,3) 12,5]), EMS (-9,9% [-35,6, 11,0]), PTB (-21,3% [-60,5, 8,3]). In der Analyse, die auf Säuglinge von Müttern beschränkt war, die der Grippesaison ausgesetzt waren, war der Trend ebenfalls ungünstig29.

Der Mechanismus des hypothetischen Schadens ist unklar. Es ist möglich, dass im Zusammenhang mit dieser Impfung entzündlicher Stress besteht31-33. Der Entzündungsstress einer Grippe ist sicherlich größer, aber das zu berücksichtigende Verhältnis liegt zwischen 1 Grippe und 55 Impfungen. Eine interessante Studie34 befasste sich mit 1.791.520 schwedischen Babys, die über einen längeren Zeitraum geboren wurden, und stellte fest, dass die Exposition des Fötus gegenüber einer mütterlichen Infektion mit einem erhöhten Langzeitrisiko für neuropsychiatrische Erkrankungen verbunden war, auch bei leichten Infektionen der Harnwege der Mutter (UTI). In der Diskussion stellen die Autoren fest: "Wir fanden überzeugende Beweise dafür, dass die Exposition des Fötus gegenüber Infektionen (oder Entzündungen) im Krankenhaus das Risiko für das Baby erhöhte ... während der Kindheit oder im Erwachsenenalter ... so Unabhängig davon, ob es sich bei der Exposition um eine schwerwiegende Infektion der Mutter oder eine Intensivstation während der Schwangerschaft handelte, waren die Ergebnisse auch nach Bereinigung um einen unbekannten Störfaktor von mäßigem Ausmaß robust. "34. In Ermangelung eindeutiger Hinweise auf langfristigen Nutzen und Sicherheit sollte das Vorsorgeprinzip vorsehen, dass während des verletzlichen Schwangerschaftszustands jeder absichtliche Entzündungsreiz vermieden wird, selbst wenn die Autoren dies tun34 - innerhalb des aktuellen Paradigmas bleiben - schloss sie mit dem Vorschlag einer Primärprävention basierend auf Impfungen oder auf entzündungshemmenden Therapien.

Es scheint daher ein klarer Bedarf an weiteren umfassenden, pragmatischen RCTs zu bestehen, die von unabhängigen Institutionen und Forschern mit langer zeitlicher Ausdehnung durchgeführt werden35. Ein vorhergehender Artikel schlug einen Weg vor, um "ethische Probleme" gerecht zu überwinden, indem nur Frauen eingestellt wurden, die auch nach Erhalt ausgewogener Informationen über die Vor- und Nachteile von Impfungen während der Schwangerschaft nach dem derzeitigen Kenntnisstand zögerten35.

3.3. Allgemeine Bemerkungen
Angesichts der Tatsache, dass Beobachtungsstudien an schwangeren Frauen (in der Regel recht jung und gesund) der Voreingenommenheit der Gesunden unterworfen sind, sollten sich die Gesundheitsbehörden nicht nur oder vor allem darauf verlassen, um pharmakologische Präventionsmaßnahmen zu fördern, insbesondere in der gefährdeten Zeit der Schwangerschaft zu Beobachtungstests5,6,24. Dies gilt umso mehr, wenn die (unzureichenden) Sicherheitsnachweise bestehender RCTs einen Trend in die entgegengesetzte und alarmierende Richtung zeigen.

Nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand wird der internationale Vorstoß und die proklamierte Dringlichkeit, die Grippeimpfung schwangerer Frauen als "Standardbehandlung" zu betrachten, nicht unterstützt und schließt neue unabhängige RCTs aus, die das Problem mit dem Thema "Überlegungen" klären könnten Ethik, die Vorteile der Impfung für die Placebogruppe nicht zu leugnen ". Diese weit verbreitete Haltung bezieht sich auf das, was Erkenntnistheoretiker wie Kuhn beschreiben36, wenn Anomalien auftauchen, die ein vorherrschendes Paradigma in Frage stellen könnten. An diesem Punkt kann die Mehrheit der wissenschaftlichen Gemeinschaft mit Intoleranz reagieren36und entschied sich sogar dafür, die Tatsachen zu ignorieren, die eine Paradigmenkrise auslösen könnten, was die Möglichkeit ausschließt, weiter fortgeschrittene Synthesen zu erreichen. Stattdessen stimme ich Poppers Schlussfolgerung zu37 dass die wissenschaftliche Haltung eine kritische Haltung ist, die nicht (nur) nach Bestätigungen sucht, sondern auch nach entscheidenden Kontrollen, die möglicherweise dazu in der Lage sind, eine aktuelle Theorie zu verfälschen, wenn Anomalien sie in Frage stellen könnten.

Wir sollten sehr vorsichtig mit Beobachtungsergebnissen umgehen, die von den entsprechenden RCTs nicht bestätigt wurden. Ein Beispiel ist die Hormonersatztherapie (HRT) zur Vorbeugung chronischer Erkrankungen bei Frauen in den Wechseljahren. Geschätzte Berechnungen des Gesamtschadens versus Nutzen pro 10.000 Frauen / Jahr im Zusammenhang mit HRT lauten: Östrogen + Gestagen 971 Schaden versus 65 Nutzen; nur Östrogen 1329 Schaden gegen 82 Vorteile38,39. Andere Beispiele sind Vitamin-D-Präparate "für die Gesundheit"40oder Omega-3-Fettsäuren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen41.


4. Schlussfolgerungen

Die heute verfügbaren RCTs geben Sicherheitssignale für mögliche Ereignisse, die das Leben der Nachkommen von Müttern bedrohen, die während der Schwangerschaft gegen die Grippe geimpft wurden. Bevor eine universelle Paginvakzinierung in der Schwangerschaft gefördert werden kann, sind weitere umfassende, unabhängige und beruhigende RCT erforderlich, um sie nicht aus "ethischen Gründen" ohne ausreichende Grundlage daran zu hindern. Die zu bewertenden Sicherheitsvariablen sind alle unerwünschten Ereignisse, die mit besonderer Aufmerksamkeit für die SAE innerhalb eines längeren Zeitfensters und mit langjähriger Nachverfolgung nach Unterbrechung des Doppelblinds hervorgerufen wurden, um auch geringfügig auftretende Unterschiede zu erkennen auf lange Sicht in jede Richtung.

In der Zwischenzeit könnten schwangeren Frauen Impfungen angeboten werden, die sie jedoch in ausgewogener Weise über die bestehenden Unsicherheiten informieren (und auch über die Tatsache, dass die meisten Grippesyndrome nicht durch das Grippevirus verursacht werden und mit Impfungen nicht vermeidbar sind) wirklich eine informierte Wahl und Zustimmung. Die Behauptung, dass die Nachkommen von nicht geimpften Müttern schwerwiegende Folgen haben könnten, sollte vermieden oder ausgeglichen werden, da die derzeitigen RCTs zeigen, dass das Gegenteil der Fall sein kann. Darüber hinaus sollten auch andere zuvor detailliert beschriebene Schutzverhaltensweisen gefördert werden5.


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