Brote de sarampión en una población altamente vacunada

Brote de sarampión en una población altamente vacunada

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Eva Avramovich, Viki Indenbaum, Meital Haber, Ziva Amitai, Evgeny Tsifanski1, Sahar Farjun,
Alona Sarig, Adi Bracha, Karina Castillo, Michal Perry Markovich, Inbal Galor
Octubre 26 2018


El 6 de agosto de 2017, la Fuerza Pública de la Fuerza de Defensa de Israel (IDFPHB) fue informado de dos casos sospechosos de sarampión. IDFPHB realizó una investigación epidemiológica, que identificó nueve casos de sarampión en una población con cobertura de vacunación contra el sarampión. Todos los pacientes que sufren de sarampión tenían signos y síntomas compatibles con el sarampión modificados (es decir, una enfermedad menos grave, con leve erupción, fiebre, o ambos, con o sin otros síntomas típicos de sarampión). Se identificaron un total de 1.392 contactos y 162 recibieron profilaxis posexposición (PEP) con la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR); Los contactos restantes fueron seguidos durante 21 días (un período de incubación). No se identificaron casos terciarios.


Investigación y resultados

Se reportaron los dos primeros casos (pacientes A y B) el 6 de agosto de 2017. Ambos casos ocurrieron en hombres que desarrollaron síntomas leves (fiebre y erupción maculopapular) el 4 de agosto y más tarde fueron hospitalizados en forma aislada en un hospital civil Las muestras de orina y suero se enviaron al Laboratorio Nacional de Sarampión y Rubéola de Israel (NMRL). Ninguno de los pacientes había viajado o había conocido exposición al sarampión, ni había un vínculo epidemiológico obvio entre los casos. Ambos pacientes tenían dos dosis de la vacuna triple vírica. Los casos en los pacientes A y B se confirmaron en el laboratorio en forma serológica y con la orina prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), respectivamente, el 7 de agosto y 9 de agosto (Tabla). Un tercer paciente con síntomas leves (paciente C) se informó de personal NMRL IDFPHB 7 de agosto después de la confirmación de PCR urinaria. El paciente C, un soldado de 19 años, era compañero del paciente A e informó haber recibido 2 dosis de la vacuna contra el sarampión.

IDFPHB ha llevado a cabo una investigación epidemiológica para determinar la fuente de infección, identificar contactos y recomendar PEP. Como los tres casos aparecieron con días de diferencia, se sospechó una fuente común de infección.

Los investigadores descubrieron que los pacientes A, B y C habían visitado la misma clínica mixta civil-militar el 24 de julio durante la misma hora; por lo tanto, se sospechaba que la clínica era el sitio de exposición. Para evaluar esta hipótesis, los investigadores examinaron los registros médicos de todos los pacientes atendidos en la clínica el 24 de julio durante la misma visita de los pacientes A, B y C. Un paciente examinado en la clínica era un soldado nacido en Ucrania, de 21 años, que habían sido evaluados para la fiebre y erupción cutánea; no se sospechaba sarampión en ese momento. La investigación encontró que había regresado a Israel tres días antes de visitar la clínica, después de haber viajado a tres países europeos (Francia, Alemania y Ucrania) con epidemias de sarampión en curso. Desde que se sospecha que el paciente primaria, su muestra de suero fue remitida al NMRL, donde el sarampión ha sido confirmada serológicamente.

El paciente primario habría sido contagioso desde aproximadamente 4 días antes hasta 4 días después del inicio de la erupción. Ya que habían pasado más de 14 días de la clínica de exposición de 24 de julio, se espera que algunos contactos clínicos expuestos (además de los pacientes A, B y C) pueden tener el sarampión ya desarrollados. Por lo tanto, las historias clínicas de todos los soldados que fueron a la clínica el 24 de julio, así como otros contactos militares del paciente primaria se examinaron diariamente durante 21 días comenzando el 24 de julio. El objetivo era identificar la aparición de fiebre, erupción cutánea, conjuntivitis, o puntos de Koplik entre contactos.

Para la encuesta, un caso sospechoso de sarampión se definió como la presencia de una enfermedad febril eruptiva. El sarampión confirmado se definió como una prueba positiva para el sarampión mediante PCR urinaria o inmunoglobulina M positiva / equívoca, y un caso probable se definió como un caso sospechoso con resultados de laboratorio sugerentes (inmunoglobulina G [IgG] positiva con alta avidez de IgG, indicativo de un pasado respuesta inmunológica a la vacuna o infección por sarampión).

La revisión de los registros médicos ha conducido a una nueva evaluación de 14 pacientes, incluyendo los antecedentes de vacunación, la historia de la exposición, las solicitudes de información sobre posibles contactos y un examen físico por un médico. De los 14 pacientes, se identificaron ocho casos de sarampión además del caso primario, siete de los cuales fueron confirmados en el laboratorio. La edad media de los pacientes fue de 20 años (rango = 19-37 años). Todos los pacientes tenían enfermedad leve con erupción cutánea, fiebre o ambas, y conjuntivitis mínima o nula o manchas de Koplik compatibles con el sarampión modificado. No hubo complicaciones conocidas. Dos pacientes (A y B) fueron hospitalizados, principalmente para establecer el diagnóstico y proporcionar aislamiento.

Los pacientes eran residentes del centro de Israel y sirvieron en varias bases militares. Cuatro pacientes recibieron documentación de recepción de 2 dosis de vacuna que contiene sarampión, cuatro recibieron 2 dosis en la infancia (sin documentación) y el paciente primario recibió documentación de 3 dosis de MMR en Ucrania, una en 1997, 1998 y la relación de 2002. La del paciente a la recepción de dos dosis de vacuna que contiene el sarampión era incompatible con los resultados negativos de la prueba de IgG. Las pruebas de laboratorio confirmaron una gran avidez (> 60% IgG) en todos los pacientes, excepto el paciente A (Tabla), lo que sugiere una respuesta inmune previa (3). La investigación epidemiológica identificó 1.392 contactos de estos nueve pacientes. No se diagnosticaron casos de sarampión entre los contactos de pacientes con AH.

El análisis filogenético de los aislados virales de tres pacientes identificó el genotipo B3. Junto con este brote, se diagnosticaron tres casos de sarampión sin conexión aparente con casos militares en civiles en el distrito de Tel Aviv. El genotipo del sarampión B3 también se identificó en estos casos, y la secuencia de la región 450nt del gen N fue idéntica a la de los aislamientos militares, lo que respalda la sospecha de vínculo epidemiológico entre todos los casos israelíes. Según GenBank, en Hungría (MG323532.1), Alemania (MF593154.1), la colección anotada de todas las secuencias de nucleótidos disponibles públicamente del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos, el virus del virus del sarampión B3 con la secuencia de idéntico gen 450nt N, Bélgica (MF490426.1) e Italia (KY801730.1) durante el mismo período, lo que refuerza la evidencia de que el caso primario se adquirió mientras viajaba en Europa.


Respuesta de salud pública

Durante la búsqueda activa de contactos de pacientes con AH, se identificaron y localizaron un total de 1392 contactos militares y se notificó a sus médicos. Todos los contactos recibieron instrucciones de buscar atención médica o llamar a IDFPHB si desarrollaron fiebre o sarpullido en los siguientes 21 días. Los contactos identificados dentro de las 72 horas de exposición que habían recibido menos de 2 dosis de la vacuna MMR recibieron una dosis de MMR para PEP. Hasta el 27 de agosto, un total de 162 soldados habían recibido PEP con la vacuna MMR. De los contactos restantes que no se les había ofrecido PEP, la mayoría tenía documentación de recepción de 2 dosis de la vacuna que contenía sarampión; algunos no fueron identificados hasta> 72 horas después de la exposición. Debido a la naturaleza abarrotada de las unidades militares de dos pacientes (A y D), se realizó la vacunación de todas las personas susceptibles en la unidad (vacunación en anillo). Después de consultar al Ministerio de Salud de Israel (MOH) con especialistas en salud pública y de laboratorio, y debido a la baja tasa de ataque, se tomó la decisión de no recomendar una tercera dosis de MMR para los contactos. Ha sido recomendada de cuarentena para los contactos.

Según lo solicitado, IDFPHB informó al Ministerio de Salud de los casos. Como habían pasado más de 2 semanas desde el vuelo aéreo del paciente primario hasta el diagnóstico de sarampión, no fue posible administrar PEP a los pasajeros en el vuelo. MOH no fue informado de ningún caso de sarampión israelí en los contactos de vuelo. Otras medidas tomadas durante el brote fueron la confirmación del estado de vacunación de los profesionales de la salud en clínicas y unidades militares con casos confirmados y la emisión de una advertencia a los profesionales de la salud militares con respecto al brote.


Hilo

Este brote de sarampión ocurrió en una población adulta con 2 dosis altas de cobertura de vacunación contra el sarampión. El paciente primario tenía documentación de recepción de 3 dosis de vacuna contra el sarampión, una de cada una de 1, 2 y 6 años, de acuerdo con el calendario de vacunación de Ucrania. Aunque el registro de vacunas puede haber contenido un error, la gran avidez de IgG sugiere el fracaso de la vacuna secundaria. Todos menos un paciente tenían una elevada avidez de IgG contra el sarampión, que es un indicador de vacunación previa o infección previa. Como todas las muestras de suero (excepto la del paciente primario) se tomaron 2-3 días después del inicio de los síntomas, se consideró que la IgG de alta avidez era el resultado de la vacunación previa del paciente.

La transmisión del sarampión de una persona vacunada con insuficiencia de vacuna secundaria documentada también se describió en Nueva York en 2011, entre los proveedores de atención médica vacunados (4) y en las Islas Marshall (10). La disminución de la inmunidad inducida por la vacuna es un fenómeno que debe abordarse, especialmente en las regiones donde la circulación del virus del sarampión salvaje es baja. Se necesitan estudios adicionales, que podrían incluir estudios epidemiológicos séricos sobre la dinámica de los niveles de IgG por edad, para evaluar la inmunidad y la incidencia del sarampión en el sarampión en poblaciones con cobertura de vacunación de dosis altas. Demostrar una disminución de la inmunidad con la edad podría guiar el desarrollo de los regímenes de vacunación recomendados.

Este brote resalta la importancia de una cuidadosa investigación epidemiológica y de laboratorio de casos sospechosos de sarampión, independientemente del estado de la vacunación, así como la necesidad de una vigilancia activa del contacto. Los síntomas reportados por los pacientes con casos secundarios de sarampión han sido modificadas a partir de los signos característicos de la peste; sarpullido; y náuseas, conjuntivitis o tos. Sin una vigilancia activa, la probabilidad de sarampión probablemente no se habría considerado y la circulación del virus podría haber continuado. Los profesionales de la salud deben incluir el sarampión en el diagnóstico diferencial de fiebre y erupción cutánea, incluso en un paciente vacunado, y obtener pruebas de laboratorio adecuadas.

La ausencia de casos terciarios en este brote es consistente con el menor riesgo de transmisión reportado en otros casos de sarampión en personas vacunadas, probablemente debido a sus síntomas más leves, incluida la falta o reducción de la tos (4,5). En este brote, la mayor parte de los contactos que han sido vacunados completamente probablemente ha contribuido a la contención rápida.