Inmunidad contra el tétanos como elemento representativo de la inmunización previa contra la difteria-tétanos-tos ferina en niños migrantes

Inmunidad contra el tétanos como elemento representativo de la inmunización previa contra la difteria-tétanos-tos ferina en niños migrantes
(Tiempo de lectura: 7-13 minutos)

La revista de enfermedades infecciosas pediátricas
Isabel García de la Fuente, Noémie Wagner, Claire-Anne Siegrist y Posfay-Barbe
2013


Resumen

contexto: Los datos sobre la cobertura de vacunación en los niños refugiados recién llegados son esenciales para hacer recomendaciones de recuperación. El "exceso de inmunización" es costoso y está asociado con los riesgos de hiperinmunización, mientras que tomar vacunas actualizadas puede ser engañoso. métodos: En retrospectiva, recopilamos datos de 92 niños migrantes remitidos a nuestro hospital entre enero de 2009 y mayo de 2010.

Risulta: De acuerdo con nuestras pautas, 68 niños (73,9%) sin evidencia de vacunas actualizadas recibieron una dosis de refuerzo de una vacuna apropiada para la edad que contenía tétanos. Como representante de la inmunidad para la difteria-tétanos-tos ferina-poliomielitis, los anticuerpos contra el tétanos se midieron mediante un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas 1 mes después en 55 de 68 (80,8%) niños de 6 meses a 16 años mediana, 7 años) de 23 países. Todos menos 2 niños (3,6%) habían alcanzado niveles elevados de anticuerpos (> 1,0 UI / ml) y no necesitaron más refuerzo. Por tanto, se evitaron vacunas adicionales innecesarias contra el tétanos en 53 de 55 (96,4%) pacientes.

conclusión: La evaluación de las respuestas de anticuerpos contra el tétanos en niños migrantes permite planes de vacunación individuales y evita los riesgos de hiperinmunización.


Introducción

El tétanos sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad prevenibles por vacunación a pesar de la reducción drástica de la enfermedad desde la implementación de los programas de inmunización de la Organización Mundial de la Salud y la introducción de la vacunación universal. A nivel mundial, hay 1 millón de casos por año en todo el mundo, con una tasa de mortalidad de hasta el 30-50%, que ocurre principalmente en los países en desarrollo. [1] En los países desarrollados, los inmigrantes de países con problemas económicos, refugiados políticos y niños adoptados representan una población particularmente vulnerable debido a la inmunización desconocida, incompleta o ausente. [2-7] Los datos sobre la cobertura de vacunación contra el tétanos en niños inmigrantes que acaban de llegar a Europa están ausentes. Actualmente no existe una directriz universal sobre cómo recuperar la inmunización en niños migrantes sin registros de vacunación disponibles o confiables. Teóricamente, hay varias posibilidades: pruebas serológicas en la primera visita; prueba serológica 1 mes después de un refuerzo; o inmunización primaria completa (3 dosis) con vacunas apropiadas para la edad, independientemente de la vacunación previa. La vacunación innecesaria de los niños se asocia con un mayor riesgo de reacciones adversas graves, como la hiperinmunización, que incluye inflamación local significativa y dolorosa, eritema o fiebre. Por el contrario, dar por sentado un historial actualizado de vacunación puede ser engañoso y puede conducir a la vulnerabilidad a enfermedades prevenibles por vacunación. Este estudio informa el resultado de nuestra estrategia en la que medimos las respuestas de anticuerpos contra el tétanos como un elemento representativo para la inmunización contra la difteria-tétanos-tos ferina-poliomielitis en niños inmigrantes después de una sola vacuna.


Métodos y materiales

Los datos demográficos y clínicos de los niños inmigrantes recién llegados se analizaron retrospectivamente de los registros hospitalarios entre enero de 2009 y mayo de 2010. El Hospital Pediátrico de Ginebra, parte de los hospitales universitarios de Ginebra, es el único centro en nuestra región. que brinda atención médica a todos los niños inmigrantes que llegan a nuestra área, con especial atención a su salud y al estado de desarrollo y vacunación. Cuando estuvo disponible, se examinó el estado de vacunación informado personalmente y los registros médicos disponibles para la inmunización.

Los niños con registros de vacunación contra la difteria, el tétanos, la tos ferina y la poliomielitis no disponibles o incompletos recibieron una dosis única de una vacuna combinada apropiada para la edad de acuerdo con la recomendación suiza de ponerse al día con la inmunización de la tos ferina hasta la edad 15 años. [9] Los niños menores de 8 años recibieron Infanrixhexa (DTPa-IPV-HBV / Hib) o Infanrix (DTPa-IPV / Hib, ambos de GlaxoSmithKline, Philadelphia, PA) si su estado de vacunación contra la hepatitis B estaba actualizado. Para los mayores de 8 años, se administraron vacunas combinadas que incluyen toxoide tetánico, virus poliomielíticos inactivados y una dosis reducida de toxoide diftérico sin (Revoxis, Sanofi Pasteur MSD, Lyon, Francia) o con antígenos de tos ferina ( Boostrix-polio; GlaxoSmithKline).

En la siguiente visita, se preguntaron los eventos adversos de la vacuna. Los anticuerpos (IgG) contra el tétanos se midieron un mes después de la vacunación de refuerzo mediante ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas en el Laboratorio de Vacunación de los Hospitales Universitarios de Ginebra utilizando métodos estandarizados. Los valores de IgG anti-tétanos ≥1 UI / ml y ≥ 0,1 UI / ml se consideraron correlacionados con la protección a corto y largo plazo, respectivamente. Siguiendo las recomendaciones de Suiza, se recomendaron 1,0 inmunizaciones de recuperación faltantes para cada paciente, según la edad y los títulos de anticuerpos. Esto incluyó 9 refuerzos adicionales para niños con anticuerpos contra el toxoide tetánico (TT) <2 UI / mL y un refuerzo adicional para aquellos con anticuerpos anti-TT entre 0,5 y <0,5 UI / mL. [1,0]


Resultados

Población de estudio
Se evaluaron un total de 9 pacientes. Los niños provenían de 23 países, la mayoría de los cuales provenían de Europa del Este (39%) y África subsahariana (26%). A su llegada a Suiza, tenían entre 6 meses y 16 años (mediana, 7 años). Ningún niño en esta cohorte era VIH positivo.

Estado de vacunación autoinformado y registros de vacunación
Solo el 4% (4 pacientes) tenía registros de vacunación. Según el recuerdo de los padres, el 27% (25 pacientes, mediana de edad, 3,5 años) se consideraron actualizados con la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DTP). Un porcentaje significativo de padres (de 18 niños, 19,5%) informaron que las vacunas previas no se hicieron o estaban incompletas en su país de origen. Casi la mitad de los padres (de 45 niños, 48%) recordaban al menos una inyección de DTP en sus hijos, pero no sabían si los niños estaban al día con las vacunas.

Inmunización de refuerzo
Las vacunas que contienen tétanos se administraron a 68 niños, incluidos 63 niños con inmunización previa incompleta o desconocida. Cinco niños actualizados con sus vacunas DTP recibieron un refuerzo de rutina basado en la edad que contiene tétanos. En la visita de seguimiento de 1 mes, no se informaron espontáneamente eventos adversos inflamatorios locales o sistémicos graves, lo que indica una buena tolerancia a este refuerzo único.

Respuesta de la vacuna a la vacuna de refuerzo
Se midieron las respuestas de los anticuerpos después de una sola vacuna que contenía tétanos en 55 de 63 (87,3%) pacientes (menores de 2 años: 2; 2-5 años: 12; 5-10 años: 19; 10- 16 años: 22) con inmunización previa desconocida o incompleta. Todos habían alcanzado títulos de anti-TT> 0,1 UI / ml. Dividimos a los pacientes en 3 grupos: (1) pacientes con títulos de anticuerpos bajos (<1,0 UI / ml) que requirieron refuerzos adicionales que contenían tétanos para asegurar una protección a largo plazo; (2) pacientes con títulos post-refuerzo normales (1,0-10 UI / ml), a quienes se les recomendó un refuerzo posterior de acuerdo con el programa de vacunación suizo normal, [9] y (3) pacientes con títulos altos de anticuerpos ( definida como> 10 UI / mL), para la cual la siguiente vacunación recomendada se pospuso de 5 a 20 años dependiendo de la edad y los títulos de anticuerpos. Solo 2 pacientes (3,6%) (un niño de 5 años de Turquía y una niña de 9 años de Kosovo) tenían títulos anti-TT post-refuerzo <1,0 UI / ml, lo que indica una inmunidad incompleta. Por tanto, un único refuerzo fue suficiente para que 53 pacientes (96,4%) alcanzaran niveles elevados de anticuerpos (> 1,0 UI / ml) (tabla 1). El 63% de los pacientes (n = 35) alcanzaron títulos de anti-TT> 10 UI / ml, incluidos 6 con títulos de anticuerpos muy altos (≥30 UI / ml; Tabla 1), lo que sugiere que no habrían requerido la administración de la vacuna. .

Relación entre el estado de vacunación informado y la inmunidad.
No encontramos relación entre los datos informados a través del recuerdo de los padres y la respuesta al virus. Ocho pacientes tenían títulos de anticuerpos> 10 UI / ml y uno tenía títulos de anticuerpos> 1 UI / ml, aunque se informó que nunca o no estaban completamente vacunados antes de su llegada.


Hilo

Nuestro estudio evaluó la protección serológica contra el tétanos en niños inmigrantes. Como en los estudios sobre refugiados adultos, [10,11] un gran porcentaje de niños inmigrantes no tenían registros de vacunación a su llegada. Si bien solo la mitad de los padres de los pacientes recordaron que sus hijos habían recibido al menos la dosis de la vacuna contra el tétanos, más del 96% de los niños respondieron a una única vacuna con niveles protectores y, por lo tanto, no requirieron vacunas de actualización adicionales. Esto representa una tasa de protección mucho mayor que la predicha por la literatura, en la que solo el 35-87% de los niños adoptados o pacientes inmigrantes tenían niveles protectores de anticuerpos contra el tétanos. [4,12] Esto podría explicarse por un alto porcentaje de niños de Europa del Este con, hasta hace poco, una alta cobertura de vacunación y la ausencia de niños de China, que parece ser una población particularmente vulnerable [12]. El efecto de las campañas de la Organización Mundial de la Salud de las Naciones Unidas / Fondo de la Infancia en África subsahariana también puede haber jugado un papel, pero debido a la heterogeneidad de nuestra población no fue posible analizar cada país por separado. Además, la mayoría de los niños llegaron en buenas condiciones clínicas, sin desnutrición o infección por VIH, lo que puede explicar su buena capacidad inmune pasada y presente.

El serotest después de una sola vacuna identificó niños suficientemente inmunizados y evitó muchas vacunas adicionales innecesarias. Identificó a los pocos niños que probablemente nunca antes habían sido vacunados o que no habían generado suficientes células B de memoria; sus niveles de anticuerpos posteriores al refuerzo se mantuvieron por debajo de 1,0 UI / ml. Aunque esto no se ha probado formalmente aquí, la respuesta sérica de una sola vacuna (posiblemente "de refuerzo") es probablemente un mejor predictor de una vacunación previa contra el tétanos / inmunidad inicial que las mediciones de anticuerpos iniciales; Las respuestas posteriores a la inmunización reflejan la persistencia y el "recuerdo" de las células B de memoria específicas y pueden persistir mucho después de la desaparición del anticuerpo. [13]

Los resultados de nuestro estudio deberían desalentar el inicio de programas completos de vacunación sin pruebas serológicas en niños inmigrantes, porque la mayoría de los niños, incluso cuando afirman que nunca han sido vacunados, no necesitaban una recuperación completa. También podría exponerlos al riesgo de hiperinmunización. Aunque las reacciones adversas leves a la vacuna no se han registrado sistemáticamente en los registros de los pacientes, no se han informado reacciones adversas graves, incluso para nuestros pacientes con respuestas de anticuerpos muy altas. Esto sugiere que sus títulos basales de tétanos eran bajos en el momento de la retirada, evitando la generación de complejos inmunes inflamatorios. Aunque esto no se puede demostrar, es probable que los títulos altos o muy altos obtenidos después del primer refuerzo hubieran generado eventos adversos más graves si se hubiera administrado inmunización adicional empíricamente.

Este estudio informa nuestros resultados para la inmunidad contra el tétanos; sin embargo, los niños inmigrantes a menudo tienen una cobertura inmune deficiente para otras enfermedades prevenibles por vacunación. [14] Recientemente, Paxton et al. [14] confirmó que casi todos los inmigrantes pediátricos en su institución de África Oriental tenían un estado de vacunación desconocido o incompleto y solo el 15% de los niños presentaban inmunidad serológica contra el tétanos, la hepatitis B, la difteria, la rubéola o sarampión. Además, varios autores también mostraron que incluso después del reasentamiento, los pacientes no fueron vacunados adecuadamente y habían perdido muchas oportunidades, como visitas médicas, para la recuperación de las vacunas. [5,14] Todavía hoy, niños inmigrantes siguen siendo un grupo vulnerable a problemas de salud, a pesar de las recomendaciones disponibles. En nuestro instituto, diseñamos programas de vacunación basados ​​en la edad del paciente, los registros de vacunación (si están disponibles) y los factores de riesgo (Tabla 2). Por lo general, administramos un máximo de 3 vacunas simultáneamente por conveniencia e inyectamos vacunas vivas atenuadas simultáneamente y con 4 semanas de diferencia, como se recomienda. [9] El programa de recuperación comenzó en la primera visita y se completa lo más rápido posible después (2-6 meses) para proteger a los niños lo más rápido posible y antes de que se decida su estado de residencia. Todos los padres reciben una copia de los registros de vacunación y el nuevo pediatra primario también recibe una copia en caso de que los niños se conviertan en residentes. Nuestro estudio no fue diseñado como un estudio de análisis de costos. Sin embargo, los costos de medir los títulos de anticuerpos, que varían de un país a otro, fueron mucho más bajos que los costos de las vacunas combinadas adicionales que contienen tétanos. Además, utilizamos una crema para la piel que anestesia para reducir significativamente la incomodidad de la flebotomía, aunque este método ha demostrado poca efectividad para reducir la incomodidad de la vacunación intradérmica.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Primero, no teníamos suficientes pacientes para determinar los factores predictivos de las respuestas a la vacuna según el país de origen (y sus calendarios de vacunación), la edad o el sexo. Se necesitarían estudios más grandes para identificar estos subgrupos y definir estrategias de vacunación basadas en datos demográficos. Además, dado que muchos de nuestros pacientes vinieron de Europa del Este, es posible que nuestras conclusiones no se apliquen a niños de Asia o América Latina. En segundo lugar, también hay un pequeño porcentaje de niños que responden de manera subóptima a la vacuna contra el tétanos. Por lo tanto, es posible que los niños con títulos bajos de anticuerpos fueran "pobres respondedores" en lugar de niños vacunados. Sin embargo, los que responden bajos se benefician de refuerzos adicionales, lo que hace que esta diferencia sea más académica que clínicamente relevante. vacunación de refuerzo, que impide la identificación del porcentaje de niños en los que incluso se podría evitar el refuerzo individual Considere nuestras pautas nacionales para proporcionar inmunización de recuperación lo antes posible a los niños migrantes que pueden no beneficiarse de un seguimiento prolongado médico, deberíamos haber hecho un diseño de estudio clínico. Aunque este estudio es teóricamente factible, se consideró problemático en esta población vulnerable que carecía de familiaridad con los estudios de investigación, tenía problemas de comunicación, tenía tiempos de interacción factores limitados y otros. Finalmente, optamos por ej. r la determinación de los anticuerpos antitetánicos como un elemento representativo único para la inmunización contra la DTP y la poliomielitis infantil, que puede simplificarse demasiado. Es posible que los anticuerpos contra el tétanos no sean un buen elemento representativo de la inmunidad contra la tos ferina, ya que los anticuerpos contra la tos ferina parecen desvanecerse más rápidamente con el tiempo y requieren una dosis de refuerzo más temprana. [15] Sin embargo, las vacunas infantiles inactivadas combinadas que contienen tétanos, difteria y tos ferina y virus de poliomielitis inactivados generalmente se administran en el momento de la inmunización con DTP, la serología específica de la poliomielitis no está disponible ni estandarizada y el riesgo de adquirir La poliomielitis es actualmente baja en la mayoría de los países.

Todos los niños refugiados deben ser verificados para el estado de vacunación a la llegada. Recomendamos medir los títulos de anticuerpos contra el tétanos después de una única vacuna apropiada para la edad para evaluar la inmunidad contra el tétanos como un elemento representativo de las vacunaciones previas de DTP y poliomielitis. Esta estrategia permite la personalización individual de los programas de vacunación, evita muchas vacunas innecesarias y disminuye el riesgo de hiperinmunización.


fuente: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23001028
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Traducción de Claudio Andreini, CLiVa Tuscany