Flambée de rougeole dans une population hautement vaccinée

Flambée de rougeole dans une population hautement vaccinée

Centers for Disease Control and Prevention
Eva Avramovich, Viki Indenbaum, Meital Haber, Ziva Amitai, Evgeny Tsifanski1, Sahar Farjun,
Alona Sarig, Adi Bracha, Karina Castillo, Michal Perry Markovich, Inbal Galor
Octobre 26 2018


Le 6 août 2017, la Force publique des Forces de défense israéliennes (IDFPHB) a été informée de deux cas suspects de rougeole. L'IDFPHB a mené une enquête épidémiologique, qui a identifié neuf cas de rougeole dans une population couverte par la vaccination antirougeoleuse. Tous les patients atteints de rougeole présentaient des signes et des symptômes compatibles avec la rougeole modifiée (c.-à-d. Une maladie moins sévère avec une éruption cutanée légère, de la fièvre ou les deux, avec ou sans d'autres symptômes typiques de la rougeole). Au total, 1.392 162 contacts ont été identifiés et XNUMX ont reçu une prophylaxie post-exposition (PPE) avec le vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR); les contacts restants ont été suivis pendant 21 jours (une période d'incubation). Aucun cas tertiaire n'a été identifié.


Enquête et résultats

Les deux premiers cas (chez les patients A et B) ont été signalés le 6 août 2017. Les deux cas sont survenus chez des soldats qui ont développé des symptômes légers (fièvre et éruption maculopapuleuse) le 4 août et ont ensuite été hospitalisés isolément. dans un hôpital civil. Des échantillons d'urine et de sérum ont été envoyés au Laboratoire national israélien de la rougeole et de la rubéole (NMRL). Aucun patient n'avait voyagé ou n'avait connu d'exposition à la rougeole, et il n'y avait pas de lien épidémiologique évident entre les cas. Les deux patients ont reçu 2 doses du vaccin ROR. Les cas chez les patients A et B ont été confirmés sérologiquement et avec des tests de réaction en chaîne de la polymérase urinaire (PCR) le 7 août et le 9 août, respectivement (tableau). Un troisième patient présentant des symptômes bénins (patient C) a été signalé par le personnel du NMRL à l'IDFPHB le 7 août après confirmation de la PCR urinaire. Le patient C, un soldat de 19 ans, était le partenaire du patient A et a déclaré avoir reçu 2 doses du vaccin contre la rougeole.

L'IDFPHB a entrepris une enquête épidémiologique pour déterminer la source de l'infection, identifier les contacts et recommander la PPE. Comme les trois cas sont apparus à quelques jours d'intervalle, une source d'infection commune a été suspectée.

Les enquêteurs ont appris que les patients A, B et C avaient visité la même clinique mixte civilo-militaire surpeuplée le 24 juillet pendant la même heure; par conséquent, la clinique était soupçonnée d'être le site d'exposition. Pour évaluer cette hypothèse, les enquêteurs ont examiné le dossier médical de tous les patients traités à la clinique le 24 juillet lors de la même visite que les patients A, B et C. Un patient examiné à la clinique était un soldat de 21 ans né en Ukraine qui avait été évalué pour fièvre et éruption cutanée; la rougeole n'était pas suspectée à l'époque. L'enquête a révélé qu'il était retourné en Israël trois jours avant de se rendre à la clinique, après s'être rendu dans trois pays européens (France, Allemagne et Ukraine) avec des épidémies de rougeole en cours. Puisqu'il était soupçonné d'être le patient principal, son échantillon de sérum a été envoyé au NMRL, où la rougeole a été confirmée sérologiquement.

Le patient principal aurait été contagieux d'environ 4 jours avant à 4 jours après le début de l'éruption. Comme plus de 14 jours s'étaient écoulés depuis l'exposition clinique du 24 juillet, il a été prédit que certains contacts cliniques exposés (en plus des patients A, B et C) pourraient avoir déjà développé la rougeole. Par conséquent, les dossiers médicaux de tous les soldats qui se sont rendus à la clinique le 24 juillet, ainsi que les autres contacts militaires du patient principal, ont été examinés quotidiennement pendant 21 jours à compter du 24 juillet. Le but était d'identifier la survenue de fièvre, d'éruption cutanée, conjonctivite, ou points de Koplik entre les contacts.

Aux fins de l'enquête, un cas suspect de rougeole a été défini comme la présence d'une éruption cutanée fébrile. La rougeole confirmée a été définie comme un test positif pour la rougeole par PCR urinaire ou immunoglobuline M positive / équivoque, et un cas probable a été défini comme un cas suspect avec des résultats de laboratoire suggestifs (immunoglobuline G positive [IgG] avec une forte avidité IgG, révélateur d'un passé réponse immunologique au vaccin ou à la rougeole).

L'examen des dossiers médicaux a conduit à une nouvelle évaluation de 14 patients, notamment des antécédents de vaccination, des antécédents d'exposition, des demandes d'informations sur des contacts potentiels et un examen physique par un médecin généraliste. Sur les 14 patients, huit cas de rougeole ont été identifiés en plus du cas primaire, dont sept ont été confirmés en laboratoire. L'âge moyen des patients était de 20 ans (intervalle = 19-37 ans). Tous les patients présentaient une maladie bénigne avec éruption cutanée, fièvre ou les deux et une conjonctivite ou des taches de Koplik minimes ou inexistantes compatibles avec la rougeole modifiée. Il n'y a eu aucune complication connue. Deux patients (A et B) ont été hospitalisés, principalement pour établir le diagnostic et assurer l'isolement.

Les patients étaient des résidents du centre d'Israël et ont servi sur plusieurs bases militaires. Quatre patients ont reçu des documents attestant de la réception de 2 doses de vaccin contre la rougeole, quatre ont reçu 2 doses pendant l'enfance (sans documents) et le patient principal a reçu des documents de 3 doses de ROR en Ukraine, un en 1997, 1998 et 2002. Le rapport du patient A sur la réception de 2 doses de vaccin contenant la rougeole était incompatible avec le résultat négatif du test IgG. Les tests de laboratoire ont confirmé une forte avidité (> 60% d'IgG) chez tous les patients sauf le patient A (tableau), suggérant une réponse immunitaire antérieure (3). L'enquête épidémiologique a identifié 1.392 XNUMX contacts de ces neuf patients. Aucun cas de rougeole n'a été diagnostiqué parmi les contacts des patients AH.

L'analyse phylogénétique des isolats viraux de trois patients a identifié le génotype B3. Parallèlement à cette flambée, trois cas de rougeole sans lien apparent avec des cas militaires ont été diagnostiqués chez des civils dans le district de Tel Aviv. Le génotype de la rougeole B3 a également été identifié dans ces cas et la séquence de la région 450nt du gène N était identique à celle des isolats militaires, soutenant la suspicion de lien épidémiologique entre tous les cas israéliens. Selon GenBank, en Hongrie (MG323532.1), en Allemagne (MF593154.1), la collection annotée de toutes les séquences nucléotidiques accessibles au public du National Institute of Health des États-Unis, le virus du virus de la rougeole B3 avec la séquence de gène N 450nt identique, en Belgique (MF490426.1) et en Italie (KY801730.1) au cours de la même période, ce qui renforce la preuve que le cas principal a été acquis lors d'un voyage en Europe.


Intervention de santé publique

Au cours de la recherche active de contacts avec les patients AH, un total de 1392 contacts militaires ont été identifiés et localisés et leurs médecins ont été informés. Tous les contacts ont été invités à consulter un médecin ou à appeler l'IDFPHB s'ils ont développé de la fièvre ou une éruption cutanée au cours des 21 prochains jours. Les contacts identifiés dans les 72 heures suivant l'exposition qui avaient reçu moins de 2 doses du vaccin ROR ont reçu une dose ROR pour la PPE. Au 27 août, un total de 162 soldats avaient reçu du PPE avec le vaccin ROR. Parmi les contacts restants qui n'avaient pas reçu de PEP, la plupart avaient des documents attestant la réception de 2 doses du vaccin contenant la rougeole; certains n'ont été identifiés que> 72 heures après l'exposition. En raison de la surpopulation des unités militaires de deux patients (A et D), la vaccination de toutes les personnes sensibles de l'unité (vaccination en anneau) a été effectuée. Après avoir consulté le ministère israélien de la Santé (MOH) avec des spécialistes de la santé publique et de laboratoire, et en raison du faible taux d'attaque, il a été décidé de ne pas recommander une troisième dose de ROR pour les contacts. Aucune mise en quarantaine n'a été recommandée pour les contacts.

Comme demandé, l'IDFPHB a informé le MOH des cas. Comme plus de 2 semaines se sont écoulées depuis le vol aérien du patient principal jusqu'au diagnostic de rougeole, il n'a pas été possible d'administrer de la PEP aux passagers du vol. Le ministère de la Santé n'a été informé d'aucun cas israélien de rougeole dans les contacts aériens. D'autres mesures prises au cours de l'épidémie ont été la confirmation du statut vaccinal des agents de santé dans les dispensaires et les unités militaires ayant des cas confirmés et l'envoi d'un avertissement aux professionnels de la santé militaires concernant l'épidémie.


Discussion

Cette épidémie de rougeole s'est produite dans une population adulte avec une couverture vaccinale contre la rougeole à forte dose. Le patient principal avait la documentation de la réception de 3 doses de vaccin contenant la rougeole, une de 1, 2 et 6 ans chacune, selon le calendrier de vaccination ukrainien. Bien que le registre des vaccinations ait pu contenir une erreur, la forte avidité des IgG suggère l'échec du vaccin secondaire. Tous les patients sauf un avaient une avidité élevée en IgG de rougeole, ce qui est un indicateur d'une vaccination antérieure ou d'une infection antérieure. Étant donné que tous les échantillons de sérum (à l'exception de celui du patient principal) ont été prélevés 2 à 3 jours après le début des symptômes, l'IgG à forte avidité a été considérée comme le résultat d'une vaccination antérieure du patient.

La transmission de la rougeole d'une personne vaccinée avec une insuffisance vaccinale secondaire documentée a également été décrite à New York en 2011, parmi les prestataires de soins de santé vaccinés (4) et aux Îles Marshall (10). La baisse de l'immunité induite par le vaccin est un phénomène qui doit être traité, en particulier dans les régions où la circulation du virus sauvage de la rougeole est faible. Des études supplémentaires, qui pourraient inclure des études épidémiologiques sériques sur la dynamique des taux d'IgG par âge, sont nécessaires pour évaluer l'immunité et l'incidence de la rougeole dans la rougeole dans les populations couvertes par une vaccination à forte dose. La démonstration d'une diminution de l'immunité avec l'âge pourrait guider l'élaboration de schémas de vaccination recommandés.

Cette flambée souligne l'importance d'une enquête épidémiologique et de laboratoire minutieuse sur les cas suspects de rougeole, quel que soit le statut vaccinal, ainsi que la nécessité d'une surveillance active des contacts. Les symptômes rapportés par les patients atteints de rougeole secondaire ont été modifiés par les signes typiques de fièvre; éruption cutanée; et coryza, conjonctivite ou toux. Sans surveillance active, la probabilité de rougeole n'aurait probablement pas été prise en compte et la circulation du virus aurait pu continuer. Les professionnels de la santé devraient inclure la rougeole dans le diagnostic différentiel de la fièvre et des éruptions cutanées même chez un patient vacciné et obtenir des tests de laboratoire adéquats.

L'absence de cas tertiaires dans cette épidémie est compatible avec le risque de transmission plus faible signalé dans d'autres cas de rougeole chez les personnes vaccinées, probablement en raison de leurs symptômes plus bénins, y compris le manque ou la réduction de la toux (4,5). Dans cette épidémie, la plupart des contacts qui ont été complètement vaccinés ont probablement contribué à un confinement rapide.