Immunité contre le tétanos en tant qu'élément représentatif de la vaccination antérieure contre la diphtérie-tétanos-coqueluche chez les enfants migrants

Immunité contre le tétanos en tant qu'élément représentatif de la vaccination antérieure contre la diphtérie-tétanos-coqueluche chez les enfants migrants
(Temps de lecture: 7-13 minutes)

Le Journal des maladies infectieuses pédiatriques
Isabel Garcia de la Fuente, Noémie Wagner, Claire-Anne Siegrist et Posfay-Barbe
2013


Abstrait

contexte: les données sur la couverture vaccinale des enfants réfugiés récemment arrivés sont essentielles pour formuler des recommandations de rétablissement. L '«excès de vaccination» est coûteux et associé aux risques d'hyperimmunisation, tandis que la mise à jour des vaccins peut être trompeuse. méthodes: Rétrospectivement, nous avons collecté des données auprès de 92 enfants migrants référés à notre hôpital entre janvier 2009 et mai 2010.

risultati: Selon nos lignes directrices, 68 enfants (73,9%) sans preuve de vaccination à jour ont reçu une dose de rappel d'un vaccin contre le tétanos adapté à l'âge. En tant que représentant de l'immunité pour la diphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyélite, les anticorps anti-tétaniques ont été mesurés par un test d'immuno-absorption enzymatique 1 mois plus tard chez 55 des 68 enfants (80,8%) âgés de 6 mois à 16 ans ( médiane, 7 ans) de 23 pays. Tous les enfants sauf 2 (3,6%) avaient atteint des niveaux élevés d'anticorps (> 1,0 UI / mL) et n'avaient pas besoin de rappel supplémentaire. Des immunisations supplémentaires inutiles contre le tétanos ont donc été évitées chez 53 des 55 patients (96,4%).

conclusion: l'évaluation des réponses des anticorps anti-tétanos chez les enfants migrants permet des plans de vaccination individuels et évite les risques d'hyperimmunisation.


Introduction

Le tétanos reste une cause majeure de morbidité et de mortalité évitables par la vaccination malgré la réduction drastique de la maladie depuis la mise en œuvre des programmes de vaccination de l'Organisation mondiale de la santé et l'introduction de la vaccination universelle. À l'échelle mondiale, il y a 1 million de cas par an dans le monde, avec un taux de mortalité pouvant atteindre 30 à 50%, qui survient principalement dans les pays en développement [1]. Dans les pays développés, les immigrants des pays en difficulté économique, les réfugiés politiques et les enfants adoptés représentent une population particulièrement vulnérable en raison d'une vaccination inconnue, incomplète ou absente. [2-7] Les données sur la couverture vaccinale contre le tétanos chez les enfants immigrés qui viennent d'arriver en Europe sont absentes. Il n'existe actuellement aucune directive universelle sur la manière de récupérer la vaccination chez les enfants migrants sans registres de vaccination disponibles ou fiables. Théoriquement, il existe plusieurs possibilités: tests sérologiques lors de la première visite; test sérologique 1 mois après un rappel; ou une immunisation primaire complète (3 doses) avec des vaccins adaptés à l'âge, quelle que soit la vaccination précédente. La vaccination inutile des enfants est associée à un risque accru d'effets indésirables graves, tels que l'hyperimmunisation, qui comprend un gonflement local important et douloureux, un érythème ou de la fièvre. Inversement, tenir pour acquis un historique de vaccination mis à jour peut être trompeur et peut entraîner une vulnérabilité aux maladies évitables par la vaccination. Cette étude rapporte les résultats de notre stratégie dans laquelle nous avons mesuré les réponses des anticorps anti-tétanos en tant qu'élément représentatif de la vaccination contre la diphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyélite chez les enfants immigrants après une seule vaccination.


Méthodes et matériel

Les données démographiques et cliniques des enfants immigrants nouvellement arrivés ont été analysées rétrospectivement à partir des dossiers hospitaliers entre janvier 2009 et mai 2010. L'Hôpital pédiatrique de Genève, qui fait partie des hôpitaux universitaires de Genève, est le seul centre de notre région qui fournit des soins de santé à tous les enfants immigrants arrivant dans notre région, avec une attention particulière à leur santé et à l'état de développement et de vaccination. Lorsqu'ils étaient disponibles, l'état de vaccination personnellement signalé et les dossiers médicaux disponibles pour la vaccination ont été examinés.

Les enfants dont les dossiers de vaccination contre la diphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyélite sont indisponibles ou incomplets ont reçu une seule dose d'un vaccin combiné adapté à leur âge selon la recommandation suisse de rattraper la vaccination contre la coqueluche jusqu'à l'âge 15 ans. [9] Les enfants de moins de 8 ans ont reçu Infanrixhexa (DTPa-IPV-HBV / Hib) ou Infanrix (DTPa-IPV / Hib, tous deux de GlaxoSmithKline, Philadelphie, PA) si leur statut vaccinal contre l'hépatite B était à jour. Pour les 8 ans et plus, des vaccins combinés ont été administrés, y compris de l'anatoxine tétanique, des virus poliomyélitiques inactivés et une dose réduite d'anatoxine diphtérique sans (Revoxis, Sanofi Pasteur MSD, Lyon, France) ou avec des antigènes coquelucheux ( Boostrix-polio; GlaxoSmithKline).

Lors de la visite suivante, les événements indésirables du vaccin ont été interrogés. Les anticorps (IgG) contre le tétanos ont été mesurés 1 mois après la vaccination de rappel par des tests d'immuno-absorption enzymatique au Laboratoire de Vaccinologie des Hôpitaux Universitaires de Genève en utilisant des méthodes standardisées. Des valeurs d'IgG anti-tétanique ≥ 0,1 UI / mL et ≥ 1,0 UI / mL ont été considérées comme corrélées à une protection à court et à long terme, respectivement. Conformément aux recommandations suisses, 9 immunisations de récupération manquantes ont été recommandées pour chaque patient, en fonction de l'âge et des titres d'anticorps. Cela comprenait 2 rappels supplémentaires pour les enfants avec des anticorps anti-anatoxine tétanique (TT) <0,5 UI / ml et un seul rappel supplémentaire pour ceux avec des anticorps anti-TT entre 0,5 et <1,0 UI / ml. [9]


Résultats

Population d'étude
Un total de 9 patients ont été évalués. Les enfants venaient de 23 pays, dont la plupart venaient d'Europe orientale (39%) et d'Afrique subsaharienne (26%). A leur arrivée en Suisse, ils avaient entre 6 mois et 16 ans (médiane, 7 ans). Aucun enfant de cette cohorte n'était séropositif.

Statut de vaccination autodéclaré et registres de vaccination
Seuls 4% (4 patients) avaient des dossiers de vaccination. Sur la base du rappel des parents, 27% (25 patients, âge médian, 3,5 ans) ont été considérés comme mis à jour avec la vaccination contre la diphtérie-tétanos-coqueluche (DTC). Un pourcentage important de parents (sur 18 enfants, 19,5%) ont déclaré que les vaccinations précédentes n'avaient pas été faites ou étaient incomplètes dans leur pays d'origine. Près de la moitié des parents (sur 45 enfants, 48%) se souvenaient d'au moins une injection de DTC chez leurs enfants, mais ne savaient pas si les enfants étaient informés des vaccinations.

Immunisation de rappel
Des vaccins contenant du tétanos ont été administrés à 68 enfants, dont 63 enfants dont la vaccination antérieure était inconnue ou incomplète. Cinq enfants mis à jour avec leurs vaccinations DTC ont reçu un rappel de routine basé sur l'âge contenant du tétanos. Lors de la visite de suivi d'un mois, aucun événement indésirable inflammatoire local ou systémique grave n'a été signalé spontanément, indiquant une bonne tolérance de ce rappel unique.

Réponse vaccinale à la vaccination de rappel
Les réponses des anticorps après un seul vaccin contenant le tétanos ont été mesurées chez 55 des 63 patients (87,3%) (âgés de moins de 2 ans: 2; 2-5 ans: 12; 5-10 ans: 19; 10- 16 ans: 22) avec immunisation antérieure inconnue ou incomplète. Tous avaient atteint des titres anti-TT> 0,1 UI / mL. Nous avons divisé les patients en 3 groupes: (1) les patients avec de faibles titres d'anticorps (<1,0 UI / mL) qui nécessitaient des rappels supplémentaires contenant du tétanos pour assurer une protection à long terme; (2) patients avec des titres de rappel normaux (1,0-10 UI / ml), qui ont été recommandés pour un rappel suivant selon le calendrier de vaccination suisse normal, [9] et (3) patients avec des titres d'anticorps élevés ( définie comme> 10 UI / mL), pour laquelle la prochaine vaccination recommandée a été reportée de 5 à 20 ans en fonction de l'âge et des titres d'anticorps. Seuls 2 patients (3,6%) (une fille de 5 ans de Turquie et une fille de 9 ans du Kosovo) avaient des titres anti-TT post-rappel <1,0 UI / ml, indiquant une immunité incomplète. Ainsi, un seul rappel était suffisant pour 53 patients (96,4%) pour atteindre des taux d'anticorps élevés (> 1,0 UI / mL) (tableau 1). 63% des patients (n = 35) ont obtenu des titres anti-TT> 10 UI / mL, dont 6 avec des titres d'anticorps très élevés (≥30 UI / mL; tableau 1), ce qui suggère qu'ils n'auraient pas eu besoin de l'administration de vaccin .

Relation entre le statut vaccinal déclaré et l'immunité
Nous n'avons trouvé aucune relation entre les données rapportées par rappel parental et la réponse au virus. Huit patients avaient des titres d'anticorps> 10 UI / mL et 1 avait des titres d'anticorps> 30 UI / mL, bien qu'ils aient été signalés comme n'ayant jamais été vaccinés ou pas complètement vaccinés avant leur arrivée.


Discussion

Notre étude a évalué la protection sérologique contre le tétanos chez les enfants immigrants. Comme dans les études sur les réfugiés adultes [10,11], un grand pourcentage d'enfants immigrés n'avaient pas de carnet de vaccination à leur arrivée. Alors que seulement environ la moitié des parents des patients se rappelaient que leurs enfants avaient reçu au moins la dose de vaccin contre le tétanos, plus de 96% des enfants ont répondu à une seule vaccination avec des niveaux de protection et n'ont donc pas eu besoin de vaccinations supplémentaires à jour. Cela représente un taux de protection beaucoup plus élevé que prévu par la littérature, dans laquelle seulement 35 à 87% des enfants adoptés ou des patients immigrants avaient des niveaux protecteurs d'anticorps contre le tétanos. [4,12] Cela pourrait s'expliquer par une pourcentage élevé d'enfants d'Europe de l'Est avec, jusqu'à récemment, une couverture vaccinale élevée et l'absence d'enfants en provenance de Chine, qui semble être une population particulièrement vulnérable [12]. L'effet des campagnes de l'Organisation mondiale de la santé des Nations Unies / du Fonds pour les enfants en Afrique subsaharienne peut également avoir joué un rôle, mais en raison de l'hétérogénéité de notre population, il n'a pas été possible d'analyser chaque pays séparément. De plus, la plupart des enfants sont arrivés en bon état clinique, sans malnutrition ni infection par le VIH, ce qui peut expliquer leur bonne capacité immunitaire passée et présente.

Le test sérologique après une seule vaccination a permis d'identifier les enfants suffisamment immunisés et d'éviter de nombreuses vaccinations supplémentaires inutiles. Il a identifié les quelques enfants qui n'avaient probablement jamais été vaccinés auparavant ou qui n'avaient pas généré suffisamment de cellules B à mémoire; leurs taux d'anticorps post-rappel sont restés <1,0 UI / mL. Bien que cela n'ait pas été formellement testé ici, la réponse sérique d'une vaccination unique (éventuellement "de rappel") est probablement un meilleur prédicteur d'une vaccination antitétanique / immunité de base que les mesures d'anticorps de base; les réponses post-immunisation reflètent la persistance et le «rappel» de cellules B mémoire spécifiques et peuvent persister longtemps après la disparition de l'anticorps. [13]

Les résultats de notre étude devraient décourager le démarrage de programmes de vaccination complets sans tests sérologiques chez les enfants immigrés, car la plupart des enfants, même lorsqu'ils affirment n'avoir jamais été vaccinés, n'ont pas eu besoin d'un rétablissement complet. Cela pourrait également les exposer au risque d'hyperimmunisation. Bien que les effets indésirables bénins de la vaccination n'aient pas été systématiquement enregistrés dans les dossiers des patients, aucun effet indésirable grave n'a été signalé, même pour nos patients présentant des réponses anticorps très élevées. Cela suggère que leurs titres basaux de tétanos étaient faibles au moment du rappel, évitant ainsi la génération de complexes immuns inflammatoires. Bien que cela ne puisse être démontré, il est probable que les titres élevés ou très élevés obtenus après le premier rappel auraient généré des événements indésirables plus graves si une immunisation supplémentaire avait été empiriquement administrée.

Cette étude rapporte nos résultats pour l'immunité contre le tétanos; cependant, les enfants immigrants ont souvent une faible couverture immunitaire contre d'autres maladies évitables par la vaccination. [14] Récemment, Paxton et al. [14] ont confirmé que presque tous les immigrants pédiatriques de leur établissement en provenance d'Afrique de l'Est avaient un statut vaccinal inconnu ou incomplet et seulement 15% des enfants présentaient une immunité sérologique contre le tétanos, l'hépatite B, la diphtérie, la rubéole ou la rougeole. En outre, plusieurs auteurs ont également montré que même après la réinstallation, les patients n'étaient pas correctement vaccinés et avaient raté de nombreuses occasions, telles que des visites médicales, pour la récupération des vaccinations. [5,14] Encore aujourd'hui, les enfants d'immigrants ils restent un groupe vulnérable aux problèmes de santé, malgré les recommandations disponibles. Dans notre institut, nous concevons des programmes de vaccination en fonction de l'âge du patient, des dossiers de vaccination (si disponibles) et des facteurs de risque (tableau 2). Nous administrons habituellement un maximum de 3 vaccins simultanément pour plus de commodité et injectons des vaccins vivants atténués simultanément et à 4 semaines d'intervalle, comme recommandé. [9] Le programme de récupération a commencé lors de la première visite et est achevé le plus rapidement possible par la suite (2 à 6 mois) pour protéger les enfants le plus rapidement possible et avant de décider de leur statut de résident. Tous les parents reçoivent une copie du carnet de vaccination et le nouveau pédiatre primaire en reçoit également une au cas où les enfants deviendraient résidents. Notre étude n'a pas été conçue comme une étude d'analyse des coûts. Cependant, les coûts de mesure des titres d'anticorps, qui varient d'un pays à l'autre, étaient bien inférieurs aux coûts de vaccins combinés supplémentaires contenant du tétanos. De plus, nous avons utilisé une crème pour la peau anesthésiante pour réduire considérablement l'inconfort de la phlébotomie, bien que cette méthode ait montré peu d'efficacité pour réduire l'inconfort de la vaccination intradermique.

Notre étude a certaines limites. Premièrement, nous n'avions pas suffisamment de patients pour déterminer les facteurs prédictifs des réponses vaccinales en fonction du pays d'origine (et de leurs calendriers de vaccination), de l'âge ou du sexe. Des études plus importantes seraient nécessaires pour identifier ces sous-groupes et définir des stratégies de vaccination basées sur des données démographiques. De plus, comme beaucoup de nos patients venaient d'Europe de l'Est, il est possible que nos conclusions ne s'appliquent pas aux enfants d'Asie ou d'Amérique latine. Deuxièmement, il y a un petit pourcentage d'enfants qui répondent également de manière sous-optimale à la vaccination contre le tétanos. Par conséquent, il est possible que les enfants à faible titre d'anticorps soient des «mauvais répondeurs» plutôt que des enfants sous-vaccinés. Cependant, les faibles répondeurs bénéficient de rappels supplémentaires, ce qui rend cette différence plus académique que cliniquement pertinente. Troisièmement, les titres d'anticorps n'ont pas été évalués auparavant vaccination de rappel, empêchant l'identification du pourcentage d'enfants chez qui même le rappel unique pourrait être évité Envisager nos directives nationales pour fournir une vaccination de récupération dès que possible aux enfants migrants qui ne bénéficieront pas d'un suivi prolongé -up docteur, nous aurions dû faire un plan d'étude clinique. Bien que cette étude soit théoriquement faisable, elle a été considérée comme problématique dans cette population vulnérable qui n'était pas familière avec les études de recherche, avait des problèmes de communication, avait des temps d'interaction Enfin, nous avons opté par exemple pour r la détermination des anticorps contre le tétanos en tant qu'élément représentatif unique de l'immunisation contre le DTC et la poliomyélite infantile, qui peut être simplifiée à l'excès. Il est possible que les anticorps contre le tétanos ne soient pas un bon élément représentatif de l'immunité contre la coqueluche, car les anticorps contre la coqueluche semblent s'estomper plus rapidement au fil du temps et nécessitent une dose de rappel plus précoce. [15] Cependant, les vaccins combinés pour enfants contenant le tétanos inactivé, la diphtérie et la coqueluche et les virus de la polio sont généralement administrés au moment de la vaccination DTC, la sérologie spécifique à la polio n'est ni facilement disponible ni standardisée et le risque de contracter la poliomyélite est actuellement faible dans la plupart des pays.

Tous les enfants réfugiés doivent être contrôlés pour leur statut vaccinal à leur arrivée. Nous recommandons de mesurer les titres d'anticorps contre le tétanos après une seule vaccination adaptée à l'âge pour évaluer l'immunité contre le tétanos en tant qu'élément représentatif des vaccinations précédentes contre le DTC et la poliomyélite. Cette stratégie permet une personnalisation individuelle des programmes de vaccination, évite de nombreuses vaccinations inutiles et diminue le risque d'hyperimmunisation.


source: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23001028
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Traduction de Claudio Andreini, CLiVa Toscane