Vaccination contre la grippe des femmes enceintes et événements indésirables graves chez leur progéniture

Vaccination contre la grippe des femmes enceintes et événements indésirables graves chez leur progéniture

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Int J Environ Res Santé publique. 2019 novembre 7; 16 (22).

Influencer la vaccination des femmes enceintes et les événements indésirables graves chez la progéniture

Alberto Donzelli - Comité exécutif de la Fondation «Alineare Sanità e Salute», 20122 Milan, Italie

Abstrait

Les femmes enceintes sont de plus en plus considérées comme un groupe prioritaire à vacciner contre la grippe, mais les preuves en la matière se réfèrent principalement à des études observationnelles, soumises au «biais vacciné sain». Les méthodes qui utilisent des scores de propension, parfois appliquées, réduisent mais ne peuvent pas éliminer les facteurs de confusion résiduels.
Les méta-analyses des études observationnelles montrent des risques relatifs bien au-delà des seuils qui confirmeraient l'efficacité d'une vaccination universelle pour les femmes enceintes sans avoir besoin d'essais contrôlés randomisés (ECR). Des articles critiques ont montré que dans les quatre ECR où les effets de cette vaccination ont été étudiés, il y avait une tendance à une mortalité plus élevée chez la progéniture. Il y avait un excès significatif de dans le plus grand ECR
infections néonatales présumées / graves, ainsi que des événements indésirables graves totaux.
De nombreux résultats d'observation largement publiés (concernant l'hormonothérapie substitutive pendant la ménopause, les suppléments de vitamine D, les acides gras oméga-3, etc.) ont été réfutés par les ECR. Par conséquent, à notre connaissance, la pression internationale pour considérer cette vaccination comme une «norme de soins» n'est pas justifiée. En outre, il existe un risque d'empêcher des ECR indépendants ultérieurs pour des "raisons éthiques", telles que "ne pas priver les femmes enceintes du groupe".
pour contrôler les avantages de la vaccination contre la grippe. " Au lieu de cela, avant de promouvoir des campagnes nationales pour la vaccination universelle des femmes enceintes, il est nécessaire de mettre en œuvre de nouveaux ECR de grande envergure, indépendants et rassurants, ayant également le courage de défier un paradigme actuel.
Jusque-là, la vaccination contre la grippe ne devrait être proposée aux femmes enceintes qu'après avoir fourni des informations adéquates sur les incertitudes quant à sa sécurité, afin de permettre des choix véritablement éclairés et, en tout état de cause, de promouvoir d'autres comportements de protection.

Mots clés: vaccination contre la grippe, femmes enceintes, biais vacciné sain, essais dans le monde réel vs essais randomisés, mort de la progéniture, augmentation des événements indésirables graves, consentement éclairé

Conflit d'intérêts: l'auteur déclare qu'il n'a aucun conflit d'intérêts.

financer: cette étude n'a reçu aucun financement externe


1. Introduction

L'OMS considère les femmes enceintes comme un groupe prioritaire pour la vaccination contre la grippe1 et une pression mondiale est en cours pour rendre cette vaccination universelle. Cependant, une revue Cochrane de la vaccination antigrippale chez des adultes en bonne santé2 a réduit son efficacité, soulignant que "le NNV (nombre de femmes enceintes qui doivent être vaccinées pour éviter qu'une grippe ne se déclare) était de 55 pour les mères et 56 pour les nouveau-nés ". L'examen s'est poursuivi:

"L'effet protecteur de la vaccination des mères et des nouveau-nés a été très modeste ... plus modeste que celui observé dans les autres populations considérées dans cette revue ... nous ne sommes pas sûrs de la protection offerte aux femmes enceintes contre le SG (grippe- comme la maladie) et contre la grippe causée par le vaccin antigrippal inactivé, ou du moins cette protection était très limitée ".

La première condition d'une campagne de vaccination universelle devrait être l'efficacité incontestée de la procédure. À la lumière des conclusions factuelles de Cochrane, la déclaration de l'OMS selon laquelle les femmes enceintes devraient être "le groupe prioritaire pour la vaccination contre la grippe" (déclaration parue en 20121, avant la publication des trois plus grands ECR sur ce sujet), tout en venant provenant d'une source faisant autorité, il n'est pas suffisamment étayé par des preuves.

L'efficacité pratique du vaccin varie en fonction de la correspondance avec les souches en circulation. Cependant, le NNV chez les femmes enceintes dans la revue Cochrane ne diffère pas beaucoup du chiffre calculé pour les adultes en bonne santé, qui résume toutes les preuves disponibles, y compris 52 études cliniques sur plus de 80.000 personnes, menées pendant les saisons de grippe individuelles, aux Amériques et en Europe, plus de 40 ans. Cependant, il est également impossible de prédire l'efficacité du vaccin au cours d'une année spécifique, de sorte que la vaccination universelle des femmes enceintes aura toujours le même dénominateur universel, indépendamment de la correspondance avec une souche donnée, qui ne peut être vérifiée qu'après.

La deuxième condition d'une vaccination universelle devrait être sa sécurité prouvée. Les preuves de l'efficacité et de l'innocuité de la vaccination antigrippale chez la femme enceinte reposent encore principalement sur des études observationnelles.


2. Objectifs, matériels et méthodes

Le but de cet article en perspective est de présenter un point de vue différent sur la vaccination contre la grippe des femmes enceintes. Des données originales et des opinions personnelles sont présentées, analysant également de nouvelles preuves observationnelles, formulant des explications alternatives possibles pour certains résultats favorables trouvés chez la progéniture de femmes enceintes vaccinées et quantifiant les avantages limités pour leur progéniture rapportés dans les méta-analyses récentes d'études d'observation ( avec l'ajout d'un maximum de deux ECR). L'article ajoute de nouvelles preuves issues d'ECR disponibles à ce jour, soulevant de nouveaux doutes quant à l'innocuité de la vaccination contre la grippe pendant la grossesse. Les principaux articles analysés sont résumés dans le tableau 1.

Enfin, cette perspective propose des implications cohérentes en termes de politiques de santé.


3. Résultats et discussion

3.1. Études observationnelles et biais de vaccins sains

La conception de l'étude observationnelle est soumise, entre autres, au soi-disant "biais d'adhérent sain": les individus qui adhèrent à des thérapies préventives sont, en même temps, plus susceptibles de suivre des modes de vie plus sains que les patients qui n'adhèrent pas. à de telles stratégies préventives3,4. Un mode de vie sain comprend un régime alimentaire, de l'exercice, une baisse de la consommation d'alcool, un comportement moins risqué et la recherche de meilleurs soins de santé. Ces caractéristiques - difficiles à retrouver dans les bases de données administratives - sont associées aux résultats de la morbidité et de la mortalité dans les études observationnelles.

De même, dans le domaine de la vaccination, il y a le "biais vacciné sain", qui conduit à une surestimation de l'efficacité et de la sécurité du vaccin5,6. La vaccination contre la grippe chez les personnes âgées a déjà fourni un exemple clair de ce type de biais7. Études systématiques de ce biais et de son contraire, le "biais de confusion d'indication"8 ils ont montré que les ajustements statistiques peuvent corriger suffisamment bien le biais de confusion de l'indication, alors qu'ils ne peuvent pas compenser adéquatement le biais vacciné sain.

Ce biais peut être important chez les femmes enceintes: les femmes avec une plus grande autodiscipline et plus instruites ont généralement des comportements plus sains et adhèrent davantage aux recommandations des médecins, des obstétriciens et des autorités sanitaires9ce qui augmente considérablement la probabilité de les faire vacciner9; contrairement aux femmes plus défavorisées d'un point de vue socio-économique et culturel10,11. D'autres types de biais dans les études observationnelles ont été mis en évidence en 201612et leur correction a supprimé la signification statistique d'autres avantages allégués.
Des publications antérieures ont illustré ce biais, montrant des différences structurelles entre les cohortes de femmes enceintes qui adhèrent ou non à la vaccination contre la grippe5,6. Une étude du CDC13 ont montré que les femmes non vaccinées étaient dans une certaine mesure moins touchées par les "maladies à haut risque", ce qui entraînait une probabilité légèrement plus faible de se faire vacciner: 46,3% contre 54% (différence absolue en points de 7,7 , XNUMX%); cependant, cette caractéristique était complètement dépassée par le fait que les personnes non vaccinées présentaient de graves inconvénients en termes de niveaux d'éducation et socio-économiques.13.

Ce n'est pas un cas isolé. Des études européennes ont confirmé d'importantes différences structurelles entre les cohortes de femmes enceintes vaccinées et non vaccinées. Une étude prospective de cohorte française14 ont constaté que les cohortes de mères non vaccinées présentaient plusieurs inconvénients. Les déterminants associés à la non-vaccination dans une régression logistique multivariée comprenaient l'origine géographique: l'origine de l'Afrique subsaharienne avait un AOR (odds ratio ajusté) de 5,4 (IC à 95% 2,3, 12,7-XNUMX), l'origine maghrébine aOR de
2,5 (1,3-4-7), et d'origine asiatique un AOR de 2,1 (1,7-2,6), par rapport aux femmes d'origine française et européenne. De plus, si on les compare aux cadres et à ceux qui exercent des professions intellectuelles, les catégories de paysans, artisans et commerçants ont un aOR de 2,3 (2,0-2,6), les professions intermédiaires un aOR de 1,3 (1,0 , 1,6-2,5), les travailleuses et les travailleurs manuels un AOR de 1,4 (4,4-XNUMX).

La probabilité de ne pas avoir reçu le vaccin contre la grippe pandémique était plus faible chez les femmes qui avaient arrêté de fumer avant ou au début de la grossesse, avec un AOR de 0,6 (0,4-0,8) par rapport aux non-fumeurs, tandis que les fumeurs actuels avaient un AOR de 1,2 (0,8-1,8).
Il est fort probable que les pires conditions socio-économiques et comportementales des femmes non vaccinées sont celles qui expliquent les pires résultats chez leurs enfants, sans avoir à remettre en cause une vaccination manquée. Le fait d'avoir au moins une comorbidité associée a agi dans le sens opposé, mais dans une moindre mesure et sans atteindre une signification statistique: aOR 1,2 (0,9-1,5)14.

Même des antécédents obstétricaux importants avaient tendance à augmenter la propension des femmes enceintes à la vaccination contre la grippe, mais la différence n'a pas atteint une signification statistique. Certaines des caractéristiques mentionnées ci-dessus ne sont pas mesurées dans les bases de données pharmacologiques ou sont difficiles à acquérir même en appliquant une pondération avec un score de propension, car il est impossible d'inclure des facteurs de confusion non mesurés ou inconnus dans le score de propension15. L'adhésion à la vaccination peut également être associée à une plus grande confiance dans l'intervention proposée, qui à son tour peut conduire à de meilleurs résultats6dans une certaine mesure.
En outre, les scores de propension et leur fiabilité dépendent strictement de la façon dont ils sont construits, de sorte que les auteurs doivent toujours fournir aux auditeurs indépendants les détails des méthodes utilisées, afin que le processus puisse être reproduit, et en tout cas la possibilité que les résultats sont affectés par des facteurs de confusion résiduels.

Une revue systématique des résultats de sécurité associés à la vaccination contre la grippe pendant la grossesse16 il ne comprenait pas d'essais contrôlés randomisés (ECR), bien que l'un d'entre eux ait été mentionné. Par la suite, d'autres revues systématiques ont été effectuées et nous avons rendu compte des résultats des deux plus récents.

Une revue systématique de l'innocuité du vaccin antigrippal inactivé pendant la grossesse concernant les résultats à la naissance17 il comprenait 39 études observationnelles (25 études rétrospectives et 9 études prospectives de cohorte, trois études cas-témoins et 2 études transversales) et un ECR18. Les AOR étaient pour: naissance prématurée (PTB) 0,87 (0,78-0,96), faible poids de naissance (LBW) 0,82 (0,76-0,89), anomalies
congénitale 1,03 (0,99-1,07), petite par âge gestationnel (EMS) 0,99 (0,94-1,04), mortinatalité 0,84 (0,65-1,08).

La dernière revue systématique19 a effectué une méta-analyse bayésienne, en examinant autant d'articles de qualité raisonnable que possible. Il n'a trouvé aucune diminution significative pour aucun des résultats de naissance indésirables suivants: PTB (OR 0,945, intervalles de crédibilité à 95% (CrI) 0,736-1,345, P = 73,3%), LBW (OR 0,928, 95% CrI 0,432- 2,112, P = 76,6%), EMS (OR 0,971, CrI 95% 0,249-4,217, P = 63,3%), malformations congénitales (OR 1,026, CrI 95% 0,687-1,600, P = 38,0%) , mort fœtale (OR 0,942, 95% CrI, 0,560-1,954, P = 61,6%).
La conclusion est: "Les résultats montrent des preuves d'une association nulle entre la vaccination contre la grippe maternelle et les résultats de naissance défavorables."

Après ajustements pour la saison au moment de la vaccination et pour le niveau de revenu du pays, les estimations globales ne comprenant que des études de cohorte ont montré une réduction significative limitée uniquement aux décès fœtaux; cependant, cela admet implicitement que les décès fœtaux avaient tendance à être plus élevés dans les deux ECR considérés18,20, comme c'était en fait.

Le magazine Lancet a récemment rapporté un débat intéressant sur les raisons pour lesquelles la recherche «dans le monde réel» ne peut pas remplacer les ECR pour déterminer l'efficacité.21. L'ECR peut ne pas être nécessaire pour établir la causalité dans de rares situations où "un facteur de confusion est peu susceptible de rendre compte des associations avec des risques relatifs extrêmes, tels que ceux de moins de 0,25 ou de plus de 4"21. Au lieu de cela, «les associations avec des risques relativ allant de 0,5 à 2 sont celles qui sont le plus souvent signalées dans l'analyse des données réelles et celles qui sont les plus susceptibles aux facteurs de confusion non reconnus» 21. Dans ces situations, les ECR sont "irremplaçables". La conclusion est "En l'absence de randomisation, les analyses de la plupart des données d'observation du" monde réel ", quelle que soit leur sophistication, ne peuvent que générer des hypothèses"21. Une lettre de trois
Les examinateurs de Cochrane ont signalé des critères encore plus stricts: «D'autres études ont suggéré des seuils différents, avec un RR de 10 ou plus, ou de 5 ou plus (ou RR inférieur à 0,2) afin d'éviter un ECR» 22. Chacun de ces seuils aurait certainement fait la demande d'autres ECR face aux résultats des revues systématiques d'études d'observation telles que les deux mentionnées ci-dessus17, 19, lorsque les deux ECR ont été exclus du dernier.

Une étude de cohorte rétrospective récemment publiée23 n'a trouvé aucune association entre les femmes de 2009 ayant reçu le vaccin pandémique H1N1 pendant la grossesse et la plupart des indicateurs de santé pédiatrique à l'âge de 5 ans. L'étude a également cité les quatre ECR commentés plus tard, mais a évité de mentionner certains articles5,6,24 qui avait remis en question les conclusions rassurantes des auteurs des ECR susmentionnés, non étayées par leurs propres données. Cette omission a été faite malgré l'un des principaux auteurs23 a récemment publié un commentaire25 à ces critiques, recevoir une lettre de réponse rapide24. Un éditorial de l'étude rétrospective23 conclut: "La vaccination des femmes enceintes sauve des vies"26, mais les ECR racontent une histoire différente (tableau 1).

Tableau 1 - Principaux articles examinés et discutés dans cette perspective

rapports de grippe 1

3.2. RCT: quelques nouveaux tests
La méta-analyse des études observationnelles (par exemple 17) montre des risques relatifs bien au-delà des seuils qui pourraient soutenir l'efficacité de cette vaccination même sans avoir besoin d'ECR21,22.

Cependant, quatre ECR sont actuellement disponibles. Après le premier petit ECR au Bangladesh27, la Fondation Bill & Melinda Gates a subventionné trois grands ECR30 aveuglé, en partie pour surmonter les problèmes de validité des tests d'observation. L'un d'eux, le Matflu18, a été mis en œuvre dans un pays à revenu moyen-élevé. Il est considéré comme «faible risque de biais» par les examinateurs de Cochrane2, avec un nombre de sujets à vacciner (NNV) de 55 pour éviter la grippe chez les mères. Les deux autres ECR se trouvaient dans des pays à faible revenu20,28, où les avantages escomptés étaient plus importants.

À côté de l'ECR contrôlé par placebo Matflu18, inclus dans la revue Cochrane2, l’ECR népalais peut également être considéré20 contrôlé par placebo, où le NNV (non spécifié) semble être d'environ 20; et les deux autres ECR à contrôle actif: le petit ECR au Bangladesh27, avec NNV 17 (groupe témoin avec vaccin pneumococcique 23-valent) et l'ECR beaucoup plus important au Mali28, avec NNV 99 (groupe témoin avec vaccin anti-méningococcique quadrivalent).

Le NNV global n'est pas loin des estimations de Cochrane, proche du NNV pour les adultes en bonne santé2. Dans les ECR contrôlés contre placebo, les meilleurs tests ont montré une efficacité "très modeste" de la vaccination au niveau de la population2 et un excès d'événements indésirables locaux maternels5,24. De plus, la mortalité de la progéniture avait tendance à être plus élevée chez les femmes vaccinées contre la grippe que dans les groupes témoins. Les événements indésirables graves (EIG) globaux étaient généralement plus nombreux, comme le montre une infographie24. Dans le plus grand ECR, l'excès de SAE chez les nouveau-nés était statistiquement significatif, selon mes calculs personnels: le nombre de naissances vivantes par groupe vaccinal était de 2064 pour les femmes vaccinées, 2041 dans le groupe avec contrôle actif; le total des EIG était respectivement de 225 (10,90%) et 175 (8,57%)28 Tableau S7. Par conséquent, le RR était de 1,27; IC à 95% 1,05-1,53; NNH 42,98 (nombre de sujets qui doivent être traités pour obtenir des dommages). Une analyse de sensibilité peut exclure les malformations congénitales majeures, 6 (groupe grippal) et 4 (groupe témoin), sans rapport avec les vaccinations reçues à la 28e semaine de gestation du nombre d'EIG. L'analyse montre à nouveau un excès significatif de SAE dans le groupe grippal: RR 1.27; IC à 95% 1,05-1,53; NNH 44,80.

Le résumé rapporte: "Les infections néonatales présomptives étaient plus fréquentes chez les nourrissons du groupe avec le vaccin antigrippal trivalent inactivé que dans le groupe avec le vaccin anti-méningococcique quadrivalent (n = 60 vs n = 37; p = 0.02)" 28, sans précisent cependant clairement que:

  • ces infections néonatales présumées étaient des EIG, et non des infections génériques
  • Les EIG totales (qui incluaient les décès néonatals: 52 contre 37 dans le groupe témoin) étaient également significativement plus élevées chez la progéniture des mères vaccinées contre la grippe
  • le total de l'ESG (et pas seulement les catégories individuelles d'ESG) constitue un résultat "dur" standard.

Un débat international qui a émergé sur les possibles effets indésirables fœtaux de cette vaccination chez les femmes enceintes a conduit à une nouvelle analyse de l'ECR Matflu29. Les auteurs ont conclu: "Nous n'avons pas trouvé d'effet bénéfique de la vaccination antigrippale trivalente inactivée pendant la grossesse contre les effets indésirables fœtaux." Mais en réalité, l'efficacité du vaccin avait tendance à être pire pour chaque indicateur: mort fœtale (efficacité -21,2% [-150,8, 41,4]), LBW (-11,1% [-42,3 , 12,5]), EMS (-9,9% [-35,6, 11,0]), PTB (-21,3% [-60,5, 8,3]). Dans l'analyse réservée aux nourrissons de mères exposées à la saison de la grippe, la tendance était tout aussi défavorable29.

Le mécanisme des dommages hypothétiques n'est pas clair. Il est possible qu'il y ait un stress inflammatoire lié à cette vaccination31-33. Le stress inflammatoire d'une grippe est certes plus important, mais le ratio à considérer est compris entre 1 grippe et 55 vaccinations. Une étude intéressante34 a couvert 1.791.520 XNUMX XNUMX bébés suédois nés sur une longue période de temps et a révélé que l'exposition fœtale à une infection maternelle était associée à un risque accru à long terme de maladie neuropsychiatrique, même pour les infections bénignes de la voies urinaires de la mère (IVU). Dans la discussion, les auteurs déclarent: "nous avons trouvé des preuves convaincantes que l'exposition fœtale à l'infection (ou à l'inflammation) lorsque la mère était hospitalisée augmentait le risque pour le bébé ... pendant l'enfance ou à l'âge adulte ... donc que l'exposition soit une infection maternelle grave ... ou une unité de soins intensifs pendant la grossesse ... les résultats étaient robustes même après ajustement pour un facteur de confusion inconnu de degré modéré "34. En l'absence de preuves solides d'un bénéfice et d'une sécurité à long terme, le principe de précaution devrait suggérer d'éviter tout stimulus inflammatoire délibéré pendant l'état de grossesse vulnérable, même si les auteurs34 - en restant dans le paradigme actuel - ils ont conclu en proposant une prévention primaire basée sur des vaccinations, ou sur des thérapies anti-inflammatoires.

Il semble donc qu'il y ait un besoin évident de nouveaux ECR larges et pragmatiques menés par des institutions et des chercheurs indépendants, avec une longue extension temporelle.35. Un article précédent suggérait un moyen de surmonter équitablement les "problèmes éthiques" en ne recrutant que des femmes qui restaient hésitantes même après avoir reçu des informations équilibrées sur les avantages et les inconvénients de la vaccination pendant la grossesse, dans l'état actuel des connaissances35.

3.3. Remarques générales
Étant donné que les études observationnelles sur les femmes enceintes (généralement assez jeunes et en bonne santé) sont soumises au parti pris des vaccinées en bonne santé, pour promouvoir une intervention de prévention pharmacologique, en particulier dans la période vulnérable de la grossesse, les autorités de santé publique ne devraient pas compter uniquement ou surtout aux tests d'observation5,6,24. Cela est encore plus vrai si les preuves de sécurité (insuffisantes) des ECR existants montrent une tendance dans la direction opposée et alarmante.

Compte tenu de l'état actuel des connaissances, la pression internationale et l'urgence proclamée de considérer la vaccination contre la grippe des femmes enceintes "comme une norme de soins" ne sont pas prises en charge et empêchent de nouveaux ECR indépendants qui pourraient clarifier le problème, avec le thème des "considérations". éthique, pour ne pas nier les avantages de la vaccination au groupe placebo ". Cette attitude répandue fait référence à ce qui est décrit par des épistémologues tels que Kuhn36, lorsque des anomalies émergent qui pourraient remettre en cause un paradigme dominant. À ce stade, la majorité de la communauté scientifique peut réagir avec intolérance36, arrivant même en choisissant d'ignorer les faits qui pourraient ouvrir une crise de paradigme, excluant ainsi la possibilité d'atteindre des synthèses plus avancées. Au lieu de cela, je suis d'accord avec la conclusion de Popper37 que l'attitude scientifique est une attitude critique, qui ne cherche pas (seulement) des confirmations, mais cherche aussi des contrôles cruciaux potentiellement capables d'arriver à falsifier une théorie actuelle, lorsque des anomalies peuvent la remettre en cause.

Nous devons faire très attention aux résultats d'observation non confirmés par les ECR correspondants. Un exemple vient de l'hormonothérapie substitutive (THS) pour prévenir les maladies chroniques chez les femmes ménopausées. Les calculs estimés des dommages totaux par rapport aux bénéfices pour 10.000 971 femmes / an associés au THS sont les suivants: dommages aux œstrogènes + progestatifs 65 vs bénéfice 1329; seulement des dégâts d'œstrogène 82 vs XNUMX avantages38,39. D'autres exemples sont les suppléments de vitamine D "pour la santé"40ou des suppléments d'acides gras oméga-3 pour les maladies cardiovasculaires41.


4. conclusions

Les ECR disponibles aujourd'hui envoient des signaux de sécurité sur les événements possibles qui menacent la vie de la progéniture des mères vaccinées contre la grippe pendant la grossesse. Avant de promouvoir la paginvaccination universelle pendant la grossesse, d'autres ECR approfondis, indépendants et rassurants sont nécessaires, en évitant de les entraver au nom de «raisons éthiques» sans fondement adéquat. Les variables de sécurité à évaluer sont tous les événements indésirables sollicités, avec une attention particulière pour le SAE, dans un laps de temps prolongé et avec de nombreuses années de suivi après l'interruption du double aveugle, pour détecter également les subtiles différences émergentes dans n'importe quelle direction à long terme.

Dans l'intervalle, la vaccination pourrait être proposée aux femmes enceintes, mais en les informant de manière équilibrée des incertitudes existantes (et également du fait que la plupart des syndromes grippaux ne sont pas causés par le virus de la grippe et ne peuvent pas être évités par la vaccination), pour permettre vraiment un choix et un consentement éclairés. L'affirmation selon laquelle la progéniture de mères non vaccinées pourrait subir de graves conséquences doit être évitée ou équilibrée, car les ECR actuels montrent que le contraire peut même être vrai. En outre, d'autres comportements de protection précédemment détaillés devraient également être encouragés5.


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