Conflits d'intérêts: le talon d'Achille de la santé publique

Selon la taxonomie de Don Berwick sur les déchets dans la santé (JAMA 2012), la fraude et les abus ont érodé un pourcentage substantiel des dépenses de santé, estimé en Italie par l'Agence nationale des services de santé régionaux environ 5-6 milliards d'euros / an. Ce chiffre, bien que considérable, n'inclut pas tous les déchets liés aux conflits d'intérêts professionnels qui, bien que n'ayant pas de pertinence juridique, érodent un pourcentage encore plus important des deniers publics.

Dans le secteur de la santé, le conflit d'intérêts survient lorsqu'un professionnel "se trouve dans une situation où le jugement concernant un intérêt principal a tendance à être influencé par un intérêt secondaire, tel qu'un gain économique ou un autre avantage personnel". Cette définition de Marco Bobbio identifie parfaitement la véritable nature du conflit d'intérêts ignoré à plusieurs reprises dans tous les débats sur le sujet: ce n'est pas un comportement, mais une condition qui se produit à chaque fois qu'il existe une relation susceptible de compromettre l'indépendance jugement de la personne. En d'autres termes, l'étendue du conflit d'intérêts dépend de l'injustice de l'influence extérieure, quelles que soient les conséquences qui peuvent en découler.

Étant donné que le gain économique est une composante inévitable de toute activité professionnelle, les intérêts secondaires sont absolument légitimes et ne doivent jamais être diabolisés. En effet, le conflit d'intérêts émerge lorsque l'importance des intérêts secondaires tend à prévaloir sur les intérêts primaires représentés en santé par les devoirs éthiques, déontologiques et juridiques de tous les professionnels: la santé des personnes, l'intégrité de la recherche, la formation des professionnels de santé, informations patient équilibrées et correctes.

Le conflit d'intérêts est intrinsèque au NHS, il est généralisé et absous sur la place publique car "donc tout le monde adore". En conséquence, il sape l'intégrité du système en favorisant la diffusion d'interventions de santé inefficaces et inappropriées (tests diagnostiques, médicaments, chirurgie, etc.) et en alimentant de nombreux comportements opportunistes à différents niveaux.

• Information scientifique. De nombreux conflits d'intérêts influencent le monde de la recherche qui produit les informations nécessaires pour guider le comportement professionnel. Aujourd'hui, en fait, le programme de recherche est largement dicté par l'industrie pharmaceutique et biomédicale; les revues biomédicales ont d'énormes autonomies pour décider quelles études publier; les médecins obtiennent la plupart des informations sur les médicaments auprès d'informateurs scientifiques; le marché de la formation continue regorge d'initiatives parrainées par l'industrie.

• Interventions et services de santé. Il s'agit d'un véritable marché qui souffre inévitablement d'asymétries d'information qui permettent aux professionnels de santé d'influencer à la fois l'offre de services et de services et la demande de patients. Cela se traduit par la prescription et la livraison d'innombrables interventions sanitaires inefficaces et inappropriées, en particulier lorsque le profit commercial devient le principal motif du marché et que les mécanismes de régulation sont inexistants ou inefficaces.

• Profession libre. Le freelance intra-muros (dit «intramoenia») est une activité réglementée par la loi qui garantit aux citoyens la possibilité de choisir le médecin à contacter. Étant donné que les services sont généralement les mêmes que ceux fournis par les professionnels en tant qu'employés publics, il n'est pas difficile d'encourager son activité privée en "modulant" la quantité de services fournis par la structure publique, surtout si cela permet aux citoyens de réduire les temps d'attente.

• Sociétés scientifiques. Même s'ils ne sont pas directement impliqués dans la prestation de services de santé, ils jouent un rôle important car, grâce à la production de lignes directrices, ils définissent les normes de soins cliniques pour guider le comportement professionnel. De plus, les sociétés scientifiques définissent l'agenda des priorités, à la fois à travers les enjeux identifiés pour la formation de leurs associés, et en attirant l'attention des citoyens sur des maladies et affections spécifiques. Face aux intérêts économiques, les conflits d'intérêts peuvent compromettre l'indépendance des sociétés scientifiques, également parce qu'en Italie, il n'y a aucune obligation de déclarer publiquement le montant du financement reçu de l'industrie. Il est bien connu que l'organisation de congrès de sociétés scientifiques est généralement parrainée par des sociétés pharmaceutiques et biomédicales qui confèrent - généralement indirectement - des honoraires substantiels aux intervenants, notamment à des leaders d'opinion particulièrement influents.

• Associations de patients. En plus de l'activité volontaire initiale, souvent complémentaire au service de santé, ces dernières années, une capacité croissante d'influencer ou de soutenir les décisions de politique de santé s'est progressivement établie. Il y a donc un risque de conditionnement, évident dans la composition des instances associatives (avec des déséquilibres de présence entre patients et professionnels), dans les relations avec les sponsors commerciaux ou même dans le soutien aux initiatives de lobbying pour promouvoir l'usage de médicaments spécifiques et d'autres technologies santé.

Malheureusement, l'épineuse question des conflits d'intérêts en matière de santé n'a jamais reçu de pertinence dans notre pays en cohérence avec son impact potentiel sur le NHS, dont la pérennité est également liée à l'intégrité rigoureuse de tous les acteurs. En fait, les petites initiatives institutionnelles et celles promues par diverses formes organisées de la société civile n'ont jamais eu d'impact réel et / ou se sont épuisées après l'enthousiasme initial.

À cet égard, il serait intéressant de savoir comment la Fédération nationale des ordres de chirurgiens et dentistes entend contrôler la mise en œuvre de l'article 30 de la nouveau code de déontologie médicale qui, d'une manière absolument irréprochable, signale que "Le médecin évite toute condition de conflit d'intérêts dans laquelle le comportement professionnel est soumis à des avantages économiques ou autres indus. Le médecin déclare les conditions de conflit d'intérêts concernant les aspects économiques et autres nature qui peut se manifester dans la recherche scientifique, la formation et la mise à jour professionnelle, dans la prescription diagnostique-thérapeutique, dans la diffusion scientifique, dans les relations individuelles et de groupe avec les industries, les organismes, les organisations et les institutions, ou avec l'administration publique, en suivant les directives demandes jointes ".

Jolis mots, mais le NHS a besoin de faits avant tout parce qu'un examen sain des dépenses ne peut être séparé de l'intégrité et de la transparence, ainsi que de la politique et du gestionnaire, même de tous les professionnels de la santé.