Quando le prove cliniche sono trucchi di marketing, non scienza
Vogliamo tutti pensare che i nostri medici trovino un modo per tenere il passo con le ultime ricerche mediche e farmaceutiche, ma se ciò potesse portare a più prescrizioni off-label che potrebbero essere potenzialmente dannose e costose?
L'attuale sistema statunitense, per nuovi prodotti farmaceutici e dispositivi medici richiede che qualsiasi azienda ì cre, deve ottenere l'approvazione dall'agenzia di regolamentazione, la Food & Drug Administration (FDA), prima che sia consentito di commercializzarlo e venderlo.
Idealmente passano attraverso tre fasi di sperimentazione clinica:
- la fase I valuta la sicurezza e l'efficacia
- test di fase II
- la fase III studia gli effetti del farmaco in modo randomizzato su un gran numero di pazienti (idealmente centinaia o migliaia).
Ma sempre più spesso le aziende hanno trovato il modo di abbandonare o abbattere gli studi di Fase III, dando luogo a molte informazioni non confermate sui farmaci che ci vengono prescritti.
Ci sono, naturalmente, molte migliaia di studi clinici di Fase III in corso, ma essere in grado di portare un farmaco sul mercato senza il loro soddisfacente completamento sta diventando sempre più comune, nonostante molte prove che dimostrino che i farmaci possono ancora essere considerati inefficaci o dannosi in questa fase.
Il sistema diventa ancora più complicato quando i farmaci possono essere utilizzati "off-label". Questi farmaci sono stati sottoposti a test clinici e approvati per un uso, ma ciò non impedisce ai medici di prescriverli per qualcosa di diverso da quello per cui sono stati approvati. Ci sono sia rischi che benefici, ovviamente, per l'utilizzo off-label, e la vita di molte persone è stata migliorata da nuovi usi delle medicine.
I bioeticisti della Biomedical Ethics Unit della McGill University hanno pubblicato un articolo questa settimana sul Journal of the American Medical Association della JAMA Internal Medicine, suggerendo che alcune sperimentazioni cliniche post-approvazione possono persino promuovere l'uso di inefficace e costoso uso off-label.
L'esempio che hanno usato è forte: Pregabalin, conosciuto con il suo marchio Lyrica, è uno dei farmaci più venduti al mondo. Un prodotto della Pfizer, è in circolazione dal 2004, quando è stato approvato per il trattamento della fibromialgia e del dolore associato al danno ai nervi del diabete, anche se ora è comunemente prescritto per il trattamento di tutti i tipi di dolore acuto e cronico e serve come alternativa a più antidolorifici oppiacei che provocano dipendenza. Nonostante gli studi dimostrino che potrebbe non essere molto efficace nel trattamento di questi tipi di dolore, ora è nella lista dei farmaci comunemente usati.
L'esempio che hanno usato è forte: Pregabalin, conosciuto con il suo marchio Lyrica, è uno dei farmaci più venduti al mondo. Un prodotto della Pfizer, è in circolazione dal 2004, quando è stato approvato per il trattamento della fibromialgia e del dolore associato al danno ai nervi del diabete, anche se ora è comunemente prescritto per il trattamento di tutti i tipi di dolore acuto e cronico e serve come alternativa a più antidolorifici oppiacei che provocano dipendenza. Nonostante gli studi dimostrino che potrebbe non essere molto efficace nel trattamento di questi tipi di dolore, ora è nella lista dei farmaci comunemente usati.
Photo credit: Getty
Poiché Lyrica, come indicato dagli utenti, può produrre sensazioni di rilassamento e moderata euforia, può anche essere un'alternativa più facile da reperire rispetto alle benzodiazepine che sono sempre più regolamentate, come Xanax. E sì, i medici hanno usato Lyrica off-label per trattare i disturbi d'ansia generalizzati, nonostante il fatto che gli effetti collaterali possono includere peggioramento della depressione e dell'ansia. È stato anche collegato a overdose fatali e suicidi in Australia.
Quando i ricercatori della McGill hanno dato un'occhiata più da vicino alla storia di Lyrica per comprendere la popolarità degli usi off-label, hanno scoperto che i medici ed i creatori delle linee guida cliniche spesso si affidavano a studi pubblicati non sufficientemente rigorosi per dimostrarne l'efficacia. Alcuni, ad esempio, hanno suggerito che Lyrica potesse essere usata per trattare il dolore lombare. Nonostante la debolezza delle prove, i medici si sono sentiti abbastanza sicuri da iniziare a prescriverlo. Ci sono voluti anni perché venissero pubblicati altri studi che mostravano l'inefficacia del farmaco per il trattamento della sciatica e della lombalgia cronica.Quando non vengono effettuati follow-up tempestivi su questi studi piccoli e inconcludenti, le ipotesi non supportate e le prove deboli diventano le migliori informazioni disponibili per i medici prescrittori. L'influenza di quegli studi precedenti, la difficoltà di stare al passo con le ultime ricerche e il ruolo di prove aneddotiche o di resoconti da pazienti disonesti significa che una nuova ricerca non cambia necessariamente le vecchie abitudini.
Quando non vengono effettuati follow-up tempestivi su questi piccoli e inconcludenti studi, le ipotesi non supportate e le prove deboli diventano le migliori informazioni disponibili per i medici prescrittori. L'influenza di quegli studi precedenti, la difficoltà di stare al passo con le ultime ricerche e il ruolo di prove aneddotiche o di resoconti da pazienti disonesti significa che una nuova ricerca non cambia necessariamente le vecchie abitudini.
I ricercatori della McGill hanno anche avvertito che se questi studi non sono seguiti da studi di conferma (cioè rigorosi, ripetitivi e studi di Fase III) gli operatori sanitari che attingono a questa letteratura possono essere convinti che un farmaco potrebbe essere clinicamente utile. Questo è noto come "agnosticismo clinico" e facilita l'approvazione della prescrizione off-label.
Quando non vengono effettuati follow-up tempestivi su questi piccoli e inconcludenti studi, le ipotesi non supportate e le prove deboli diventano le migliori informazioni disponibili per i medici prescrittori. L'influenza di quegli studi precedenti, la difficoltà di stare al passo con le ultime ricerche e il ruolo di prove aneddotiche o di resoconti da pazienti disonesti significa che una nuova ricerca non cambia necessariamente le vecchie abitudini.
I ricercatori della McGill hanno anche avvertito che se questi studi non sono seguiti da studi di conferma (cioè rigorosi, ripetitivi e studi di Fase III) gli operatori sanitari che attingono a questa letteratura possono essere convinti che un farmaco potrebbe essere clinicamente utile. Questo è noto come "agnosticismo clinico" e facilita l'approvazione della prescrizione off-label.
"... perché il farmaco può essere legalmente usato off-label, non c'è nulla che impedisca alle persone di usare un farmaco inefficace. E c'è pochissima pressione sulle aziende (o chiunque altro) per seguire uno studio di fase 3 che confermi l'efficacia mostrata in precedenti studi esplorativi"
Si combinano ricerche fallite, ma pubblicate, con pazienti disperati e campagne di marketing multimilionarie delle Big Pharma ed è facile vedere come siamo finiti con un sistema in cui i pazienti e le compagnie di assicurazione sborsano miliardi di dollari per trattamenti non approvati, alcuni dei quali lasciano le persone peggiorate a causa degli effetti collaterali.Ma non sono solo i pazienti alla ricerca di rimedi e l'industria orientata alla finanza a spingere questo sistema. Anche i ricercatori accademici che cercano pubblicazioni fanno parte del problema. Kimmelman nota che:
"È importante tenere a mente che le dinamiche che pubblichiamo nel nostro articolo sono il risultato di decisioni prese non solo dalle aziende farmaceutiche, ma anche da ricercatori accademici"
Questo sentimento è echeggiato da Carole Federico, un dottorato di ricerca e studente presso McGill e coautore dell'articolo:
"Siamo stati sorpresi di scoprire che i problemi che documentiamo sono in parte guidati da ricercatori che ricevono finanziamenti da agenzie di ricerca federali e/o dai propri centri medici"
Le conversazioni sul ruolo della regolamentazione spesso vengono politicizzate. C'è verità nell'affermare che la regolamentazione può rallentare l'innovazione, ma è certamente il caso che il processo normativo richieda un tipo di ricerca rigorosa che ci impedisca di vendere prodotti pericolosi e inefficaci da parte delle aziende che cercano di fare soldi velocemente. L'innovazione senza restrizioni potrebbe sembrare ottima se possiedi azioni di un'azienda, ma non così tanto se sei quello che si aspetta di avere dei risultati.
Non c'è nessuno che sostenga che il nostro attuale sistema medico sia perfetto, ma ci consente di esaminare gli interventi che ci vengono offerti. E, in teoria, più diventiamo pazienti curiosi, più i nostri dottori si aspetteranno domande intelligenti e saranno pronti a rispondere. Ci sono alcune domande utili che puoi porre prima di provare una nuova prescrizione, ad esempio: "È stato approvato per trattare il mio disturbo specifico?"; "In caso negativo, hai letto gli studi sugli usi off-label?"; "In caso affermativo, hai letto se erano abbastanza rigorosi da produrre risultati statisticamente significativi?"; e "Gli effetti collaterali valgono il rischio potenziale?"
Queste sono cose abbastanza standard da chiedere, e anche se un paziente non è interessato o ben informato sulle analisi statistiche, non fa male chiedere a un medico se lui o lei sa qualcosa sul fatto che la ricerca sia attuale e convincente.
Gli esperti di etica hanno a lungo avvertito che condurre studi per il solo scopo di influenzare il comportamento di prescrizione del medico mina l'intero processo di ricerca e aumenta la sfiducia nei confronti degli scienziati.
Kimmelman e Federico sono anche coautori di un documento nel 2017 pubblicato su Nature sulla mancanza di rigore nella ricerca eseguita prima che alcuni studi clinici umani siano approvati. In quel pezzo, Kimmelman ha sottolineato che:
"Gli interessi commerciali e la speranza, da soli, non possono essere considerati attendibili per garantire che le sperimentazioni umane avvengano solo quando il caso del potenziale clinico è solido ... L'etica richiede una valutazione chiara del potenziale di un farmaco.
È frustrante apprendere quanto siano diventati corrotti i sistemi progettati per proteggerci, ma il primo passo verso la protezione del consumatore sta nell'informare su come i prodotti vengono creati, testati e commercializzati.
Fonte: www.forbes.com