הערכת יעילותם ויעילותם של חיסוני שפעת בקרב ילדים בריאים: סקירה שיטתית
The Lancet
ט ג'פרסון, ס סמית ', ו' דמיצ'לי, הרנדן, א ריבטי, סי די פיטראנג'וני
2005
תַקצִיר
רקע כיוונו להעריך את העדויות ליעילות ויעילותם של חיסוני שפעת חיים מנוכרים ומופעלים בקרב ילדים עד גיל 16.
שיטות סקרנו את ספריית Cochrane, MEDLINE, EMBASE תקצירים ביולוגיים ומדד ציטוט מדעי מאז יוני 2004, בכל שפה, ויצרנו קשר עם יצרני חיסונים רלוונטיים ומחברי מחקר כדי לזהות נתונים נוספים. כללנו מקרים אקראיים, קבוצתיים ובקרה שהשוו את היעילות של חיסוני שפעת (הפחתה של מקרים שאושרו במעבדה), היעילות של חיסונים נגד מחלת שפעת (הפחתה של מקרים סימפטומטיים), או שניהם , עם פלצבו או ללא התערבות. ניתחנו את התוצאות הבאות: שפעת, מחלה דמויית שפעת, אשפוזים, היעדרויות בבתי ספר, סיבוכים והעברה משנית.
תוצאות 14 מחקרים מבוקרים אקראיים, שמונה מחקרים עם קבוצות עוקבים, מחקר אחד לבדיקת מקרה ובדיקה אקראית מבוקרת על שימוש בחיסון פנים מגיפה. חיסונים נגד שפעת חי מותח הם יעילים ב 79% ויעילים ב 38% בילדים מעל גיל שנתיים בהשוואה לפלסבו או לחיסון. לחיסונים שלא הופעלו הייתה יעילות נמוכה יותר (2%) בהשוואה לחיסונים מנוכחים חיים ובילדים בני שנתיים ומטה היו להם השפעות דומות על פלצבו. יעילותם של החיסונים שלא הופעלו הייתה כ 65% בילדים מעל גיל שנתיים.
החיסונים היו יעילים להפחתת היעדרויות ארוכות בבית הספר (סיכון יחסי 0-14 [95% CI 0 · 07-0 · 27]). מחקרים שבדקו את השפעות החיסונים כנגד מקרים משניים, מחלות בדרכי הנשימה התחתונות, אמצעי הדלקת חריפה של דלקת השחיקה ושהות בבית החולים לא הצביעו על שום הבדל בטיפול פלסבו או בטיפול סטנדרטי, אך חסר כוח סטטיסטי.
פרשנות חיסונים נגד שפעת (במיוחד חיסונים מנוכי חי בשני מינונים) יעילים אצל ילדים מעל גיל שנתיים. היעילות והיעילות של החיסונים שונים מאוד. רק שני מחקרים קטנים העריכו את ההשפעה של חיסוני שפעת על אשפוז בבתי חולים, ואף מחקרים לא העריכו את הפחתת התמותה, סיבוכים רציניים והעברת שפעת בקהילה.
אם יש להמליץ על חיסון נגד שפעת בילדים כמדיניות לבריאות הציבור, יש צורך בדחיפות במחקרים רחבי היקף המעריכים תוצאות כה חשובות וביצוע השוואה בין חיסונים ישירים.
מבוא
המאמצים למניעת התפשטות שפעת שנתית התמקדו בשימוש בחיסונים. נכון להיום, קמפיינים לחיסון וכיסוי פנו לאנשים בני 65 ומעלה. במצב לא מגיפה הבחירה באסטרטגיית המניעה מורכבת בחיסון של קטגוריות אוכלוסייה מסוימות, למשל ילדים, קשישים, אנשים עם מחלות כרוניות, עובדי בריאות או האוכלוסייה כולה.
האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים והמרכזים האמריקניים לבקרת מחלות והוועדה המייעצת לענייני חיסון1 (הוועדה המייעצת לחיסונים של המרכזים לבקרת מחלות ומניעת מחלות בארצות הברית) המליצה להפעיל את החיסון נגד שפעת בקרב ילדים בין 6-23 חודשים כאמצעי לבריאות הציבור החל מעונת השפעת. 2004-05. הצהרה על ידי הוועדה המייעצת למנהלי חיסון במאי 2004 מניעה ובקרת שפעת 2 (מניעת ובקרת שפעת) ממליצה גם לחסן אנשים הסובלים ממגע הדוק עם תינוקות בגילאי 0-23 חודשים.
בקנדה הוועדה המייעצת הלאומית לחיסון3 (הוועדה המייעצת הלאומית לחיסון) באה בעקבותיה בפברואר 2004. הנושאים העיקריים להרחבת החיסונים לילדים בריאים בגילאי 6-23 חודשים.4-6 ולאלה שלומדים בבית הספר6,7 כולל צמצום של: מספר חולי שפעת; מספר הקבלות העודפות; תמותה של אנשים מבוגרים במשפחות עם ילדים; אנשי קשר בתחום הבריאות (למשל רופאי משפחה); מספר המרשמים האנטיביוטיים; והיעדר נפקדים לילדים ולבן זוג.
תהליך קבלת ההחלטות ההגיוני בנושא מניעת שפעת מסובך בהיעדר תחזיות מהימנות על השפעת הנגיף ועל ידי אי הוודאות לגבי השפעות החיסונים בקבוצות גיל שונות.
בסקירת Cochrane על חיסוני שפעת בקרב מבוגרים בריאים 8, נצפה הבדל בולט בין יעילות נגד שפעת (הפחתה של מקרים שאושרו במעבדה) לבין יעילות נגד מחלות דומות לשפעת (הפחתה של מקרים סימפטומטיים) של חיסונים. הערכה מדויקת של יעילותם ויעילותם של חיסוני שפעת חיונית בכדי לאפשר בחירה מנומקת בין אסטרטגיות חלופיות.
כיוונו לאתר ולהעריך מחקרים השוואתיים המעריכים את יעילותם ויעילותם של חיסוני שפעת בקרב ילדים בריאים מתחת לגיל 16 שנים.
המאמר שלנו הוא חלק מביקורת גדולה יותר של Cochrane שכוללת בדיקות בטיחות חיסונים.9
שיטות ומחקר
כדי לזהות דוחות מחקר וביקורות שיטתיות, חיפשנו במאגרי המידע האלקטרוניים הבאים עד סוף מאי 2004: ספריית Cochrane, כולל מסד הנתונים Cochrane של ביקורות שיטתיות, מאגר ה- NHS של תקצירי ביקורות על יעילות והרשם המרכזי של Cochrane. ניסויים מבוקרים (CENTRAL); MEDLINE (OVID, מינואר 1966); EMBASE (Dialog ', 1974–79; SilverPlatter, משנת 1980); תקצירים ביולוגיים (SilverPlatter, משנת 1969); ומדד ציטוטים מדעיים (Web of Science, משנת 1974).
ביצענו מחקר בכל שפה שהיא.
פירוט אסטרטגיית החיפוש זמין בכתובת האינטרנט 1 (http://image.thelancet.com/extras/04art9306webappendix1.pdf).
כדי לזהות מחקרים נוספים שפורסמו ולא פורסמו, חיפשנו במדד הציטוט המדעי כדי לזהות מאמרים המצטטים מחקרים רלוונטיים. כללנו גם מחקרים אלה ב- PubMed והשתמשנו בתכונה מאמרים קשורים. הערכנו את הביבליוגרפיות של כל המאמרים הרלוונטיים שהושגו ואת כל הביקורות שפורסמו למחקרים נוספים. לצורך הבהרות, פנינו ליצרני החיסונים עצמם או למחברי המחקר המתאימים.
בחירה
בחרנו מחקרים קליניים אקראיים, מחקרים עוקבים ומחקרי ביקורת מקרה (נספח אינטרנט 2; http://image.thelancet.com/extras/04art9306webappendix2.pdf) להערכת חיסון של ילדים מגיל 16 ומטה בכל מיקום גיאוגרפי עם כל חיסון נגד שפעת הניתן באופן עצמאי, בכל מינון, תכשיר או לוח זמנים, בהשוואה לפלסבו או ללא כל התערבות.
החלטנו לכלול עדויות ממחקרי השוואה לא אקראיים כדי לשפר את הרלוונטיות של הסקירה.
שקלנו את מדדי התוצאה העיקריים הבאים בבחירת המחקרים: יעילות מונעת ויעילות; מקרים של שפעת שאושרו על ידי בידוד נגיפי, תמיכה סרולוגית, כל סוג אחר של בדיקת מעבדה לזיהוי נגיפי (מקרים של שפעת) או שילוב של אלה; מקרי מחלה דמויי שפעת תוך שנה מיום החיסון; אשפוזים למחלה או שפעת דמויי שפעת; מקרי מוות (כתוצאה ממחלה או שפעת דמויי שפעת); וכל אינדיקטור ישיר או עקיף אחר להשפעת המחלה. לא שקלנו את נתוני התוצאות הסרולוגיות מכיוון שמטרתנו הייתה להעריך עדויות להשפעת החיסון על בריאות הציבור.
מיצוי נתונים והערכת תוקף המחקר
שניים מאיתנו (SS ו- AR) יישמנו באופן עצמאי את קריטריוני ההכללה על כל הפריטים שזוהו ואחזרו, ואז הוצאנו נתונים מהמחקרים הכלולים על הטפסים הסטנדרטיים של שדה חיסוני Cochrane. ההליך היה בפיקוח ובוררות על ידי TJ ו- VD.
הערכנו את האיכות המתודולוגית עבור ניסויים מבוקרים אקראיים עם קריטריונים מתוך מדריך הסוקרים של Cochrane.10 הערכנו מחקרים על פי אקראיות, יצירת רצף והסתרת הקצאה, מחקרים מסונוורים ומחקרים שלאחר מכן. הערכנו את איכות המחקרים הלא אקראיים ביחס לנוכחות גורמים מבלבלים אפשריים. השתמשנו במדרגות ניוקאסל-אוטווה כדי להעריך את המחקרים.11
בגלל היעדר עדויות אמפיריות על ההשפעה שיש לאיכות מתודולוגית על תוצאות מחקרים לא אקראיים, השתמשנו באיכות בשלב הניתוח כאמצעי לפרש את התוצאות על ידי ביצוע ניתוח רגישות הדרגתי. פרטים מלאים על הערכת איכות זמינים מהמחבר המקביל.
הכנסנו את הנתונים שחולצו לתוכנת Cochrane RevMan (גרסה 4.2, Cochrane Collaboration, אוקספורד, בריטניה). צבירת הנתונים הייתה תלויה ברגישות ובהומוגניות של הגדרות החשיפה, האוכלוסיות והתוצאות בהן נעשה שימוש. כאשר המחקרים היו הומוגניים, ביצענו מטה-אנליזה בתוך כל קטגוריות פרויקט. סיכמנו את הערכות היעילות והיעילות כסיכון יחסי עם 95% CI. יעילות החיסון המוחלט חושבה כ -1 פחות הסיכון היחסי והובעה כאחוז.
התחלנו לבצע ניתוח חושי הדרגתי על ידי אי הכללת המחקרים שנערכו בברית המועצות לשעבר מהמטה-אנליזה שלנו. כמו כן, ערכנו ניתוח תת קבוצתי כאשר היו נתונים זמינים לפי סוג החיסון שהוענק, גיל הפרטים וספציפיות של הגדרות התוצאות.
ריבוד גיל (≤2 שנים, ≤6 שנים ו> 6 שנים) מציין את הריבוד הנפוץ ביותר שדווח במחקרים הכלולים. כדי להעריך את ההשפעה על ההטרוגניות הסטטיסטית, חישבנו את I2 לכל אומדן מצטבר.12 ניתן לפרש נתון זה כשיעור השונות הכולל בין אומדני ההשפעה המיוחסים להטרוגניות ולא לשגיאת דגימה והיא אינה תלויה במהותה במספר המחקרים. כשאני2 פחות מ -30%, קיים חשש מועט להטרוגניות סטטיסטית.12-14 השתמשנו במודלים של אפקט אקראי כדי להסביר את שונות המחקר בממצאים שלנו.15
תפקיד מקור המימון
לספונסר לא היה תפקיד בעיצוב המחקר, איסוף נתונים, ניתוח נתונים, פרשנות נתונים או כתיבת דוחות. למחבר הייתה גישה מלאה לכל נתוני המחקר ובסופו של דבר היה אחראי להחלטה להגיש לפרסום.
תוצאות
מתוך 1204 הכותרות שזוהו על ידי המחקר שלנו, בחרנו ושחזרנו 125 דוחות מחקר שיכולים לעמוד בתנאי ההכללה (איור 1). 100 דוחות לא נכללו. הסיבה השכיחה ביותר להדרה הייתה היעדר בקרות עצמאיות (n = 29) ותכנון לא השוואתי (n = 15). רשימה מלאה עם עילות הרחקה זמינה על פי בקשת המחבר.
איור 1: זרימת המחקרים שניתחו
טבלה 1 מציגה תקציר של המחקרים הכלולים. מתוך 25 הדיווחים שכללו, 14 היו ממחקרים מבוקרים אקראיים;16-29 זיהינו גם מחקר אקראי על השימוש התוך-מגיפה בחיסון חי הניתן דרך הפה.30 תשעה דיווחים הגיעו משמונה מחקרים עוקבים:31-39 מערכת יחסים32 זה היה ניתוח מחדש של מחקר קודם31 עם נתונים נוספים, ולכן שקלנו בפרסומים שני דוחות מאותו מחקר. דו"ח אחד סקר מחקר לביקורת מקרה.40 שלושה מהניסויים האקראיים22,29,30 וחמישה דוחות מחקר עם קבוצות31-34,39 תורגמו מרוסית. שניים כאלה31-33 הם סווגו כמחקרי קבוצות כיוון שלא הוזכרו אקראיות בטקסט.
בשישה מחקרים אקראיים בשליטה פלצבו, דווח על שפעת כמדד לתוצאה (מכנה משולב 5052) 17-20,23,24 ממצאים אחרים היו מחלה דמויית שפעת בארבעה דיווחים (93 023), 16,20,23,28 תסמיני זיהום בדרכי הנשימה העליונה בארבעה אחרים (29 498), 20,22,23,28 מקרים משניים (נגועים במגעים) באחד (123), 23 היעדרויות מבית הספר באחר (550), 25 מחלות בדרכי הנשימה התחתונות בשניים (1550), 18,20 דלקת אוזן דלקת חריפה בשלושה (2298), 18,20,24 וההשלכות של אמצעי הדלקת האוטיטיס החריפה באחד (765).24 לאף אחד משלושת הניסויים המבוקרים האקראיים בקבוצה ללא התערבות לא הייתה השפעה כמדד לתוצאה. מחלה דמויית שפעת הייתה תוצאה של שני דיווחים (מכנה משולב 67 324), 21,29 היעדרויות מבית הספר במשך יותר מארבעה ימים ותקשורת דלקת בשחיקות חריפה הביאה למחקר אחד (4), 21 והשפעה סוציו-אקונומית (מחלת נשימה קדחתית, מספר ימי בית חולים וימי לימודים אבודים) הייתה התוצאה בדו"ח אחר (303).26 ההשפעה הייתה מדד לתוצאה בארבעה מחקרי קוהורט (מכנה משולב 1912) 33,36-38 ומחלה דמויית שפעת הייתה אחת מתוך שישה מחקרים (8593).31-36,39 בהערכת התוקף, שני מחקרים קיבלו ציון גבוה בכל הקריטריונים.17,24 לתשעה ניסויים היה אקראיות מספקת17-19,21,24-26,28,30 ובששת הנותרים, האקראיות לא הייתה מספקת או לא ברורה. ההקצאה הוסתרה כראוי בששה מהמחקרים שבשליטת פלצבו.16,17,19,23,24,27 שמונה מחקרים תיעדו הפסדי מעקב17,19,20,23-25,28,30 ומסופקות נתונים מספיקים בדוחות אלה כדי לאפשר לנו לבצע ניתוח כוונה לטיפול (ITT - ניתוח תוצאות הניסוי המבוסס על משימת הטיפול הראשונית ולא על הטיפול שהתקבל בסופו של דבר). שני מחקרים עוקבים קיבלו ציון גבוה בכל הפריטים.33,37 המחקר לבדיקת המקרה נערך ודיווח כנדרש אך לא נמסרו יחסי הסיכוי (יחס הסיכויים הוא מדד הקשר בין שני גורמים, למשל בין גורם סיכון למחלה).40
טבלה 1: מחקרים שניתחו
ערכנו חמש השוואות עיקריות במטא-אנליזה שלנו: שלושה ניסויים כללו ניסויים מבוקרים אקראיים (השוואה 1-3) ושני נתונים ממחקרי קבוצות. השוואות 1 ו -4 כללו תוצאות לחיסונים מנוכחים חיים, ואילו בהשוואה 2 ו -5 נעשה שימוש בנתונים לחיסונים שלא הופעלו. כל ההשוואות היו פלצבו או לא היו התערבות והשוואות 1, 2, 4 ו 5 היו מרובדות לפי קבוצות גיל זמינות) וסוג התוצאה (שפעת, השוואה 1, 2, 4, 5; מחלה דמויית שפעת, השוואה 1a, 2, 4, 5). השוואה 3 כללה נתונים הקשורים לתוצאות ההשפעה (מקרים משניים, היעדרויות בבתי ספר, מחלות בדרכי הנשימה התחתונות, אמצעי הדלקת השחיקה החריפה והשלכותיה והשהיית בית החולים) בשל מחסור הנתונים (רוב התוצאות דווחו ממחקר אחד או שניים בלבד), לא ניתן היה לקבוע גיל או ריבוד להשוואה 3. איור 2 ממחיש את הערכת יעילות החיסון. . בהשוואה 1, לחיסונים מנוכחים חיים הייתה יעילות כוללת של 79%, אם כי לא נרשמו נתונים שמישים בקרב ילדים בני שנתיים ומטה. במחקר שנערך על 2 ילדים בגילאי 1602-15 חודשים, דווח על הערכות יעילות החיסון במדור הדיון של 71% (86% CI 95-65) בקרב ילדים בני שנה ו- 94% (1-96 ) בגילאי שנתיים 86.17 ללא פירוט גיל, לא ניתן לכלול נתונים אלה במטא-אנליזה. השוואה 2 הראתה כי החיסונים שהופעלו היו יעילים ב -65%, שהם נמוכים מחיסונים מנוכי חיים חיים, אם כי ההבדל אינו מובהק. בילדים מגיל שנתיים ומטה, חיסונים שלא הופעלו לא היו יעילים יותר מפלסבו (2%), אם כי תצפית זו התבססה על מחקר קטן.24 בהשוואה 4, חיסונים מנוכי חי היו יעילים ב -44%, אם כי תצפית זו שוב התבססה על תוצאות מחקר קטן.33 השוואה 5 הראתה כי לחיסונים שלא הופעלו הייתה יעילות של 64% בילדים מעל גיל 6 שנים, 66% באלה מגיל 6 ומעלה ולא היו טובים יותר מפלסבו (37%) בילדים בני 2 שנים ומעלה.
איור 2 מתאר גם את הערכת יעילות החיסון. בהשוואה 1a, לחיסונים מנוכחים חיים הייתה יעילות כללית של 38%, אך לא מצאנו הוכחות בקרב ילדים בני שנתיים ומעלה. השוואה 2a הראתה כי לחיסונים שלא הופעלו יש יעילות כוללת של 2%; שוב, לא מצאנו הוכחות בקרב ילדים בני שנתיים ומטה. בהשוואה 28a, חיסונים מנוכחים חיים לא היו יעילים בילדים מעל גיל 2 שנים, אם כי תצפית זו התבססה על מחקר.33 לא מצאנו הוכחות להשוואה זו בשאר קבוצות הגיל. השוואה 5a הראתה כי לחיסונים שלא הופעלו יש יעילות כוללת של 57%, אך שוב לא הצלחנו למצוא נתונים בקרב ילדים בני שנתיים ומעלה. חיסונים אלה אינם יעילים בילדים מגיל 2 ומטה, אך אצל אנשים שגילם מעל 6 שנים הם היו יעילים 6%.
תרשים 2: חיסון נגד שפעת חי מנוכה וחיוב בהשוואה לפלסבו או ללא התערבות לפי גיל ותוכנית המחקר
NA = לא ישים.
המחקר שנערך בבדיקת המקרים בדק את היעילות נגד מחלה דמויית שפעת של חיסון שלא הופעל במהלך התפרצות בקרב 803 ילדים בגילאי 6-12.40 החיסון היה מאוזן היטב באנטיגנים עם הזן המסתובב ומתןו נקשר באופן הפוך לסיכון למחלה קשה אך לא קלה כמו שפעת.
איור 3 ממחיש את הערכת הראיות ממחקרים מבוקרים אקראיים של יעילות החיסון על תוצאות ההשפעה. החיסונים היו יעילים באופן משמעותי מאשר פלצבו או לא היו כל התערבות בהפחתת היעדרויות בבית הספר, אך שתי התצפיות התבססו על מחקר.21,25 במחקר שלישי, 26 נרשמה ירידה משמעותית בימי הלימוד שהחמיצו ילדים מחוסנים בהשוואה לילדים שלא טופלו. השפעות החיסונים על כל התוצאות האחרות (מקרים משניים, מחלות בדרכי הנשימה התחתונות, אמצעי הדלקת חריפה של דלקת השחיקה והשלכותיה והשהות בבית החולים) לא היו שונות משמעותית מאלה של פלצבו או התערבות כלשהי (איור 3).
איור 3: זריקת שפעת לעומת פלצבו או ללא התערבות
RR (אקראי) = סיכון יחסי (מודל אפקט אקראי). WMD (אקראי) = הבדל ממוצע במשקל (מודל אפקט אקראי). * חיסון לא פעיל, שתי מנות.
ההשוואה בין יעילות המינון היחיד לבין מודלים דו-מנהיים של חיסונים מנוכי חי בהשוואה לפלסבו העדיפה את התוכנית עם שתי המנות (73% יעילות 17,18,20,23 לעומת 93% 17), למרות שההערכה לתוכנית הדו-מנה מתבססת על מחקר אחד בלבד. תוכנית במינון יחיד שימשה בכל מחקרי החיסונים שלא הופעלו.19,20,23,24. נתוני הקבוצתיות עבור כל קבוצות הגיל לא עשו שום שינוי במסקנותינו.
טבלה 2 מציגה את תוצאות הרגישות המתקדמת של הניתוח. כל ההשוואה, למעט השוואה 1 ו -2, היו רגישים להוצאת ראיות ממחקרים שנעשו בברית המועצות לשעבר. בהשוואה 1a, הדרתן של שש קבוצות נתונים עצמאיות הפכה את הערכת היעילות לבלתי משמעותית בילדים מעל גיל 6, אך הגדילה את היעילות הכוללת מ 38% ל 67%. בהשוואה 2a, אומדני היעילות בקרב ילדים מעל גיל 6 לא הושפעו באופן משמעותי, אלא גדלו מ 28% ל 76%. ההשוואה 4 ו -4 א הוסרה על ידי הסרת מערך נתונים בכל שכבה. בהשוואה 5, ההערכה הלא משמעותית של 64% בקרב ילדים מעל גיל 6 הפכה למשמעותית (80%), ואילו בהשוואה 5 א, ההערכות לאנשים מעל גיל 6 (58%) נותרו משמעותיים אך גדל בגודל (90%).
טבלה 2: רגישות הניתוח
אשכול
הוכחנו כי לחיסוני שפעת חיים מנוכחים יש יעילות טובה אך יעילות נמוכה בקרב ילדים מעל גיל שנתיים. חיסונים אלה עשויים להסתפק בבקרת התפרצות בית ספר; עם זאת, הם אינם מורשים לשימוש בילדים מתחת לגיל שנתיים. לחיסונים שלא הופעלו היה יעילות נמוכה יותר מאשר חיסונים מנוכי חיים חיים ובילדים בני שנתיים ומטה היו להם השפעות דומות לפלצבו. היעילות שלהם הייתה נמוכה בילדים מעל גיל שנתיים; לא מצאנו עדויות לשנתיים ומטה. מסקנותינו בנושא חיסונים שלא הופעלו מבוססות על יותר מ 2 תצפיות ממחקרים אקראיים. תוצאות מחקרי הקוהורט (2 תצפיות) העלו כי לחיסונים שלא הופעלו הייתה יעילות גבוהה ויעילה אצל ילדים מעל גיל 2, אך בקרב אלו מתחת לגיל שנתיים היעילות לא הייתה טובה יותר מ זו של פלצבו ולא היו עדויות ליעילותם. ההבדלים בין יעילות החיסון ויעילותם אינם מפתיעים מכיוון שחיסוני שפעת מכוונים במיוחד לנגיפי שפעת ואינם מיועדים למנוע גורמים אחרים למחלות דמויי שפעת.
מצאנו עדויות מועטות לתוצאות אחרות. החיסונים היו יעילים במידה מסוימת בהפחתת היעדרות בבית הספר, אך לא השפיעו מעט על התוצאות האחרות (מקרים משניים, מחלות בדרכי הנשימה התחתונות, אמצעי הדלקת השחיקה החריפה והשלכותיה והשהות בבית החולים) בהשוואה לפלסבו או ללא התערבות. עם זאת, מסקנות אלה מבוססות על מעט מחקרים.
מחקרים מרוסיה כמעט ולא נכללו בדיון בנושא זה. הדו"ח שלנו כלל שבעה מחקרים שתורגמו מרוסית. הדרת מחקרים אלה מברית המועצות לשעבר לא השפיעה באופן מהותי על מסקנותינו, אלא הפכה את הערכותינו ליותר יציבות. אין לנו שום סיבה להאמין כי החיסונים המיוצרים בברית המועצות לשעבר מתפקדים בצורה שונה לעומת מקביליהם המערביים. המחקר היחיד שבשליטת פלצבו השווה ישירות בין יעילותו של חיסון הנגיף המפוצל הטריוואליטי המוחלט עם החיסון נגד השפעת טריפלנט טריפלנט חי ומותאם קר בהיעדרויות בבית הספר, לא הראה הבדל בביצועים.25
לניתוח שלנו יש כמה מגבלות אפשריות. ראשית, לא הצלחנו למצוא נתונים מספיקים שיאפשרו לנו להסיק מסקנות מוחלטות לגבי מסלולי החיסון (תוך שרירית או תוך שרירית) או לגבי התוכניות החד-פעמיות או שתי המנות של חיסונים שלא הופעלו. שנית, המטה-אנליזה שלנו מצאה הטרוגניות משמעותית, אשר ניתן לייחס למספר גורמים. לדוגמא, ההבדלים בין תקופות המעקב של המחקר (ככל שהמעקב ארוך יותר, כך הפוטנציאל לזיהוי מקרים עם חיסון מוחלש כמו מחזור נגיפי ארוך יותר), ההגדרות של מקרי מחלות דמויי שפעת. (ניתוח הרגישות שלנו לא הראה הבדלים בספציפיות של הגדרת המקרה), ביצועי חיסונים חיים, חיפוש המקרים ואיכות המחקר וריכוזי זרימת הנגיף עלולים היו לגרום להטרוגניות. לבסוף, המחקרים שנכללו לא סיפקו נתונים מספיקים לרסיסה למחזור הנגיף או למשך המעקב, אך אנו לא מאמינים כי ההטרוגניות השפיעה על מסקנותינו מכיוון שההערכות שלנו הן חד משמעיות והכל מצביעות על יעילות גבוהה ו יעילות חיסון לקויה.
האיכות המתודולוגית הכוללת של המחקרים הכלולים הייתה סבירה, אם כי צייננו כי התיאור של תכולת החיסון היה משתנה ולא דווח על חומרים משמרים או תוספי מזון. אנו עשויים למצוא מעט הערות על איכות המדד בין החיסונים בהם נעשה שימוש במחקרים, הזן המסתובב והרכב החיסונים המומלצים על ידי ארגון הבריאות העולמי. אצל מבוגרים בריאים, ההרכב האנטיוגני הוא מנבא חשוב ליעילות החיסון.8 המחסור היחסי בהשוואה בין חיסונים ראש בראש, מונע שיקולים משמעותיים ביחס לביצועיהם היחסיים ומציב דרישה מוחלטת למחקרי השוואה ישירים נוספים.
לסיכום, זיהינו מערך נתונים גדול המציג עדויות לאיכות סבירה של יעילותם של חיסוני שפעת אצל ילדים בני שנתיים ומעלה, במיוחד עבור חיסונים דו-מנהיים מנוכחים לחיות. עם זאת, שמנו לב להבדל בולט בין יעילות החיסון ליעילות עקב החלק הגדול של מחלות דמויי שפעת הנגרמות כתוצאה מסוכנים שאינם נגיפי שפעת, ממצא שמסכים עם סקירת Cochrane על חיסוני שפעת אצל מבוגרים בריאים.8
נקודה זו חשובה בהחלטה לחסן אוכלוסיות שלמות. חיסונים של ילדים צעירים מאוד אינם נתמכים בממצאינו. למרות שראיות הולכות וגדלות מצביעות על השפעת שפעת על אשפוזים ועל מקרי מוות של ילדים, לא מצאנו עדויות משכנעות לכך שחיסונים יכולים להפחית תמותה, אשפוזים, סיבוכים קשים והעברת שפעת בקהילת הילדים.
ריףעות
1. הוועדה האמריקאית לרפואת ילדים על מחלות זיהומיות. המלצות לחיסון נגד שפעת בקרב ילדים. תוֹרַת רִפּוּי יְלָדִים 2004; 113: 1441-47.
2. Harper SA, Fukuda K, Uyeki TM, Cox NJ, Bridges CB. מניעה ושליטה בשפעת: המלצות הוועדה המייעצת לשיטות חיסון (ACIP). MMWR rECOMM הודעות 2004; 53 (RR-6): 1-40.
3. הצהרת אור פ. על חיסון נגד שפעת לעונת 2004–2005. פחית קהילה דיס נציג 2004; 30: 1-32.
4. Neuzil KM, Mellen BG, Wright PF, Mitchel EF Jr, Griffin MR. השפעת שפעת על אשפוזים, ביקורי חוץ, וקורסי אנטיביוטיקה אצל ילדים. N אנגל J Med 2000; 342: 225-31.
5. Izurieta HS, תומפסון WW, Kramarz P, et al. השפעה ושיעורי האשפוז למחלות נשימה בקרב תינוקות וילדים קטנים. N אנגל J Med 2000; 342: 232-39.
6. עקרונות N, Esposito S. האם אנו מוכנים לחיסון נגד שפעת אוניברסלית ברפואת ילדים? Lancet להדביק דיס 2004; 4: 75-83.
7. רייכרט ת"א, סוגאיה נ ', פדסון ד.ס., גלזן WP, סימונסן ל., טשירו מ. החוויה היפנית עם חיסון תלמידי בתי ספר נגד שפעת. N אנגל J Med 2001; 344: 889-96.
8. דמיצ'לי החמישי, מסמרות ד ', Deeks JJ, Jefferson TO. חיסונים למניעת שפעת אצל מבוגרים בריאים (Cochrane Review). מאגר Cochrane Syst לְהַאִיץ 2004; 3: CD001269.
9. Smith Smith, Demicheli V, Jefferson T, Harnden A, Matheson N, Di Pietrantonj C. חיסונים למניעת שפעת בילדים בריאים (פרוטוקול לבדיקת Cochrane). מאגר Cochrane Syst לְהַאִיץ 2004; 3: CD004879.
10. אלדרסון P, גרין ס, היגינס JPT. פרק 6, הערכת איכות המחקר - ספר בודקי Cochrane, 4.2.2 [עודכן במרץ, 2004]. http://www.cochrane.org/cochrane/handbook/hbook.htm (ניגש ל- 18 בינואר 2005).
11. Wells GA, Shea B, O'Connell D, et al. סולם ניוקאסל-אוטווה (NOS) לצורך הערכת איכותם של מחקרים לא רנדומטיים במטאאנאליות. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/ oxford.htm (ניגש ב- 18 בינואר 2005).
12. היגינס ג'יי.פ, תומפסון SG. כימות ההטרוגניות במטאנית. סטאט מד 2002; 21: 1539-58.
13. היגינס ג'יי.פ, תומפסון SG, Deeks JJ, Altman DG. מדידת חוסר עקביות במטא-אנליזות. BMJ 2003; 327: 557-60.
14. Deeks JJ, Higgins JPT, Altman DG. פרק 8, ניתוח והצגת תוצאות. בתוך: Alderson P, Green S, Higgins J, eds. ספר הבוחנים של Cochrane 4.2.2 [עודכן במרץ, 2004]. http://www.cochrane.org/cochrane/handbook/hbook.htm (ניגש ל- 18 בינואר 2005).
15. DerSimonian R, Laird N. Meta-analyse במחקרים קליניים. שליטה קלין ניסויים 1986; 7: 177-88.
16. אלכסנדרובה GI, Budilovsky GN, Koval TA, et al. מחקר על חיסון חיובי נגד שפעת דו-ערכית נגד רקומביננטי מסוג A לשימוש בילדים: ניסוי לבקרה אפידמיולוגית. תרכיב 1986; 4: 114-18.
17. בלשה RB, מנדלמן ראש הממשלה, Treanor J, et al. היעילות של חיסון חי מנוכר, מותאם לקור, טריפלנטי, אנטראנזאלי נגד וירוס בילדים. N אנגל J Med 1998; 338: 1405-12.
18. Belshe RB, Gruber WC, Mendelman PM, et al. יעילות החיסון עם חיסון חי מנוכי חיים, מותאמים לקור, טריפלנטי, נגיף שפתי, נגד וריאנט (A / סידני) שאינו כלול בחיסון. J רופא ילדים 2000; 136: 168-75.
19. Beutner KR, Chow T, Rubi E, Strussenberg J, Clement J, Ogra PL. הערכה של חיסון נגד נגיף נוירמיןידאז ספציפי נגד נגיף בילדים: תגובות נוגדנים והשפעות על שתי התפרצויות של זיהום טבעי לאחר מכן. J Infect Dis 1979; 140: 844-50.
20. Clover RD, קרופורד S, גלזן WP, טאבר LH, Matson CC, Couch RB. השוואה בין הגנה הטרוטוטית מפני שפעת A / טייוואן / 86 (H1N1) על ידי חיסונים מנוכחים ומופעלים לנגיפים A / צ'ילה / 83. J Infect Dis 1991; 163: 300-04.
21. חיסון נגד קולומבו C, ארגיולאס L, La Vecchia C, Negri E, מלוני G, מלוני T. חיסון נגד שפעת בילדים בגיל הרך בריא. לְהַאִיץ אפידמיול סנטה הציבור 2001; 49: 157-62.
22. EP של גריגורבה, Desheva I, Donina SA, et al. המאפיינים ההשוואתיים של הבטיחות, הפעילות החיסונית והעוצמה המונעת של מבוגרים וילדים מסוגי חיסון נגד שפעת חיים אצל תלמידי בית הספר בגילאי 7-14 שנים [ברוסית]. וופר וירוסול 2002; 47: 24-27.
23. Gruber WC, Taber LH, Glezen WP, et al. חיה נגד חיסון נגד שפעת מנוכחת ומופעלת בקרב ילדים בגיל בית הספר. ילד עם 1990; 144: 595-600.
24. הוברמן א ', עקרת גרינברג, גן עדן ג'יי, ואח' יעילותו של חיסון נגד שפעת לא פעילה במניעת אמצעי תקשורת דלקת בשחיקה בקרב ילדים קטנים: ניסוי מבוקר אקראי. JAMA 2003; 290:1608-16.
25. Khan AS, Polezhaev F, Vasiljeva R, et al. השוואה בין חיסונים נגד שפעת וירוס מפוצלת של ארה"ב ורוסים חיה מנוכחת ומותאמת קרה נגד שפעת טריפלנטית בקרב תלמידי בית הספר הרוסי. J Infect Dis 1996; 173: 453-56.
26. Principi N, Esposito S, Marchisio P, Gasparini R, Crovari P. השפעה חברתית-כלכלית של שפעת על ילדים בריאים ומשפחותיהם. רופא ילדים הדביק דיס 2003; 22 (תוספת 10): S207-10.
27. Rudenko LG, Slepushkin AN, Monto AS, et al. יעילותם של חיסוני שפעת חיים מנוכרים ומופעלים בקרב תלמידי בית הספר ומגעיהם ללא חיסון בנובגורוד, רוסיה. J Infect Dis 1993; 168: 881-87.
28. Rudenko LG, Lonskaya NI, Klimov AI, Vasilieva RI, Ramirez A. הערכה קלינית ואפידמיולוגית של חיסון נגד שפעת חי ומותאם לקור ילדים בגילאי 3-14. איבר הבריאות העולמי של בול 1996; 74: 77-84.
29. Rudenko LG, Vasil'eva RI, Ismagulov AT, et al. יעילות מונעת של חיסון נגד שפעת רקומביננטית חיה מסוג A בחיסון ילדים בגילאי 3-14 שנים [ברוסית]. וופר וירוסול 1996; 41: 37-39.
30. Slepushkin AN, Dukova VS, Kalegaeva VA, Kagan AN, Temriuk EE. תוצאות מחקר של יעילותו של חיסון נגד שפעת חי לשימוש פריאורי בגני ילדים ובתי ספר [ברוסית]. Zh מיקרוביול אפידמיול אימונוביול 1974; 12: 24-29.
31. בשליאבה זא"א, סומרוקוב א.א., נפדובה ל.א., אירושבסקה II, אוצרצקובסקיה נ.א. תוצאות בסיסיות של ניסוי בוועדה על החיסון החדש גריפובאץ SE-AZh [ברוסית]. Zh מיקרוביול אפידמיול אימונוביול 1986; 2: 49-54.
32. חבר פרלמנט צ'ומקוב, בויקו ו.מ., מלישקינה ל.פ., מלניקובה SK, רודין השישי. תוצאות ניסויים מקודדים בפעילות חיסון השפעת תת-היחידה המשולבת גריפובאק בגני ילדים במוסקבה בדצמבר 1983 עד הרבעון הראשון של 1 [ברוסית]. וופר וירוסול 1987; 32: 175-83.
33. Burtseva EI, Obrosova-Serova NP, Govorkova EA, et al. מחקר השוואתי של תכונות המגן של חיסונים נגד שפעת רק-קומביננטית ומושבתת, העשויים מזן A / Philippines / 2/82 (H3N2) בקרב ילדים בגילאי 8-15 [ברוסית]. וופר וירוסול 1991; 36: 375-77.
34. El'shina GA, Gorbunov MA, Bektimirov TA, et al. הערכת התגובה, הפגיעה והיעילות המניעתית של חיסון נגד שפעת פולימר-תת יחידה גריפלול הניתנת לילדי בית הספר [ברוסית]. Zh מיקרוביול אפידמיול אימונוביול 2000; 2: 50-54.
35. Jianping H, Xin F, Changshun L, et al. הערכת היעילות של Vaxigrip. תרכיב 1999; 17 (תוספת 1): S57-58.
36. קוואי N, Ikematsu H, Iwaki N, et al. מחקר פרוספקטיבי, מבוסס אינטרנט, על היעילות והבטיחות של חיסון נגד שפעת בעונת השפעת 2001-2002. תרכיב 2003; 21: 4507-13.
37. מיידא ט, שינטאני י, מיאמוטו ח, ואח '. השפעה מונעת של חיסון נגד שפעת לא פעילה על ילדים קטנים. רופא ילדים Int 2002; 44: 43-46.
38. מיידה ט, שינטני י, נקאנו ק, תרשימה ק. ימדה י. כישלון שפעת לא פעילה חיסון להגנה על ילדים בריאים בגילאי 6-24 חודשים. רופא ילדים Int 2004; 46: 122-25.
39. Slobodniuk AV, Romanenko VV, Utnitskaia OS, Motus TM, Pereverzev AV. השפעת ריבוי החיסונים של ילדים עם חיסון נגד שפעת לא פעילה על התגובה החיסונית ועל יעילות ההגנה [ברוסית]. Zh מיקרוביול אפידמיול אימונוביול 2002; 4: 36-39.
40. Hirota Y, Takeshita S, Ide S, et al. גורמים שונים הקשורים לביטוי מחלה דמויית שפעת. Int J אפידמיול 1992; 21:574-82.
מקור: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15733718
תרגום מאת ולנטינה סברנה, קליבה טוסקנה