התפרצות חצבת בקרב אוכלוסייה מחוסנת מאוד

התפרצות חצבת בקרב אוכלוסייה מחוסנת מאוד

מרכז לבקרת מחלות ומניעתן
אווה אברמוביץ ', ויקי אינדנבאום, מיטל הבר, זיוה אמיתי, יבגני ציפנסקי 1, סהר פרג'ון,
אלונה שריג, עדי ברכה, קרינה קסטילו, מיכל פרי מרקוביץ ', ענבל גלור
26 אוקטובר 2018


 

ב- 6 באוגוסט 2017 נודע לכוח הציבורי של כוחות הביטחון (צה"ל) על שני מקרים של חשד לחצבת. צה"ל ביצע תחקיר אפידמיולוגי, אשר זיהה תשעה מקרי חצבת באוכלוסייה עם כיסוי חיסון נגד חצבת. לכל חולי החצבת היו סימנים ותסמינים התואמים את החצבת שהשתנה (כלומר, מחלה קשה פחות עם פריחה קלה, חום או שניהם, עם או בלי תסמיני חצבת טיפוסיים אחרים). בסך הכל זוהו 1.392 אנשי קשר ו -162 קיבלו טיפול מונע לאחר החשיפה (PEP) עם חיסון נגד חצבת - חזרת אדמת (MMR); אחרי המגעים הנותרים נמשך 21 יום (תקופת הדגירה). לא אותרו מקרים שלישוניים.


חקירה ותוצאות

שני המקרים הראשונים (בחולים A ו- B) דווחו ב- 6 באוגוסט 2017. שני המקרים התרחשו בחיילים שפיתחו תסמינים קלים (חום ופריחה מקולופולארית) ב- 4 באוגוסט ולאחר מכן אושפזו בבידוד בבית חולים אזרחי. דגימות שתן וסרום נשלחו למעבדת החצבת והמדינה הלאומית בישראל (NMRL). אף אחד מהחולים לא נסע ולא ידע כי חשיפה לחצבת, ולא היה קשר אפידמיולוגי ברור בין המקרים. לשני החולים שתי מנות של חיסון MMR. המקרים בחולים A ו- B אושרו בסרולוגיה ובבדיקות תגובת שרשרת פולימראז שתן (PCR) ב- 7 באוגוסט וב- 9 באוגוסט, בהתאמה (טבלה). חולה שלישי עם תסמינים קלים (חולה ג ') דווח על ידי צוות ה- NMRL ל- IDFPHB ב- 7 באוגוסט לאחר אישור ל- PCR בשתן. חולה ג ', חייל בן 19, היה בן זוגו של חולה א' ודיווח כי קיבל 2 מנות של חיסון נגד חצבת.

צה"ל ביצע בדיקה אפידמיולוגית כדי לקבוע את מקור הזיהום, לזהות קשרים ולהמליץ ​​על PEP. מכיוון שכל שלושת המקרים הופיעו תוך ימים אחד מהשני, עלה החשד כי מקור זיהום נפוץ.

החוקרים נודע כי חולים A, B ו- C ביקרו באותה מרפאה מעורבת וצפופה מעורבת ב24- ביולי באותה שעה; לפיכך, על פי החשד, המרפאה הייתה אתר החשיפה. כדי להעריך השערה זו, החוקרים בדקו את התיעוד הרפואי של כל החולים שטופלו במרפאה ב- 24 ביולי במהלך אותו ביקור בו חולים A, B ו- C. מטופל אחד שנבדק במרפאה היה חייל בן 21 יליד אוקראינה, שהוערך כחום ופריחה; באותה תקופה לא היה חשד לחצבת. מהחקירה עלה כי הוא חזר לארץ שלושה ימים לפני שביקר במרפאה, לאחר שנסע לשלוש מדינות אירופאיות (צרפת, גרמניה ואוקראינה) עם מגיפות חצבת מתמשכות. מכיוון שנחשד שהוא החולה העיקרי, הועבר דגימת הסרום שלו ל- NMRL, שם אושרה חצבת באופן סרולוגי.

החולה העיקרי היה מדבק מזה כ -4 ימים לפני ועד 4 ימים לאחר הופעת הפריחה. מכיוון שחלפו למעלה מ- 14 יום מאז החשיפה הקלינית ב- 24 ביולי, ניתן היה לחזות שכמה קשרים קליניים חשופים (בנוסף לחולים A, B ו- C) כבר פיתחו חצבת. לפיכך, התיעוד הרפואי של כל החיילים שהגיעו למרפאה ב- 24 ביולי, כמו גם קשרים צבאיים אחרים מהמטופל הראשי, נבדק מדי יום במשך 21 יום החל מה -24 ביולי. המטרה הייתה לזהות את התרחשות חום, פריחה, דלקת הלחמית, או נקודות קופליק בין אנשי הקשר.

לצורך החקירה הוגדר מקרה חשוד של חצבת כנוכחות של מחלת פריחה קדחתית. חצבת שאושרה הוגדרה כמבחן חיובי עבור חצבת באמצעות PCR בדרכי השתן או אימונוגלובולין M חיובי / משמעי, ומקרה סביר הוגדר כמקרה חשוד עם תוצאות מעבדה מרמזות (אימונוגלובולין G חיובי [IgG] עם רמת AVG גבוהה, מעיד על עבר תגובה חיסונית לחיסון או לזיהום חצבת).

סקירת הרשומות הרפואיות הובילה להערכה נוספת של 14 חולים, כולל היסטוריה של חיסון, היסטוריית חשיפה, בקשות למידע על קשרים פוטנציאליים ובדיקה גופנית על ידי רופא כללי. מתוך 14 החולים, זוהו שמונה מקרים של חצבת בנוסף למקרה הראשוני, שבעה מהם אושרו במעבדה. הגיל הממוצע של החולים היה 20 שנה (טווח = 19-37 שנים). כל החולים חלו במחלה קלה עם פריחה, חום או שניהם, ומינימום או ללא דלקת הלחמית או כתמי קופליק התואמים את החצבת שהשתנה. לא היו ידועים סיבוכים. שני חולים (A ו- B) אושפזו, בעיקר כדי לבסס את האבחנה ולספק בידוד.

החולים היו תושבי מרכז הארץ ושירתו במספר בסיסים צבאיים. ארבעה חולים קיבלו תיעוד על קבלת 2 מנות של חיסון המכיל חצבת, ארבעה קיבלו 2 מנות בילדות (ללא תיעוד) והחולה הראשי קיבל תיעוד של 3 מנות של MMR באוקראינה, אחת בשנת 1997, 1998 ו- 2002. הדו"ח של חולה א 'על קבלת 2 מנות של חיסון המכיל חצבת לא היה בקנה אחד עם התוצאה שלילית בדיקת IgG. I test di laboratorio hanno confermato un'elevata avidità (> 60% IgG) in tutti i pazienti tranne il paziente A (Tabella), suggerendo una precedente risposta immunitaria (3). החקירה האפידמיולוגית זיהתה 1.392 קשרים מתשעה חולים אלה. לא נמצאו מקרים של חצבת בקרב אנשי הקשר של חולי AH.

ניתוח פילוגנטי של הבידודים הנגיפים של שלושה חולים זיהה את הגנוטיפ B3. יחד עם התפרצות זו, אובחנו שלושה מקרי חצבת ללא קשר לכאורה למקרים צבאיים באזרחים במחוז תל אביב. במקרים אלה זוהה גם גנוטיפ של חצבת B3 ורצף האזור ה -450 של הגן N היה זהה לזה של המבודדים הצבאיים, ותומך בחשד לקשר אפידמיולוגי בין כל המקרים הישראלים. על פי GenBank, בהונגריה (MG323532.1), גרמניה (MF593154.1), אוסף ההערות של כל רצפי הנוקלאוטידים הזמינים בפומבי של המכון הלאומי לבריאות של ארה"ב, נגיף החצבת B3 ברצף של גן N N זהה, בלגיה (MF450), ואיטליה (KY490426.1) באותה תקופה, מה שמחזק את הראיות לכך שהמקרה העיקרי נרכש במהלך טיול באירופה.


תגובה לבריאות הציבור

במהלך חיפוש פעיל אחר קשרים עם מטופלים ב- AH, זוהו ונמצאו 1392 אנשי קשר צבאיים ונמצאו הודעה לרופאים שלהם. כל אנשי הקשר הונחו לפנות לטיפול רפואי או להתקשר לצה"ל אם יתפתחו חום או פריחה במהלך 21 הימים הבאים. אנשי קשר שזוהו תוך 72 שעות מחשיפה שקיבלו פחות משתי מנות של החיסון MMR קיבלו מנה MMR אחת עבור PEP. נכון ל- 27 באוגוסט, בסך הכל 162 חיילים קיבלו PEP עם חיסון MMR. מבין המגעים הנותרים שלא הוצעו להם PEP, לרוב היה תיעוד על קבלת 2 מנות של החיסון המכיל חצבת; alcuni non sono stati identificati fino a> 72 ore dopo l'esposizione. בשל אופיים הצפוף של היחידות הצבאיות של שני חולים (A ו- D), בוצעה חיסון של כל האנשים הרגישים ביחידה (חיסון טבעתי). לאחר התייעצות עם משרד הבריאות הישראלי עם מומחי בריאות הציבור והמעבדה, ובשל שיעור ההתקפות הנמוך, התקבלה החלטה לא להמליץ ​​על מנה שלישית של MMR למגעים. לא הומלץ על הסגר לאנשי קשר.

כמתבקש, צה"ל הודיע ​​ל- MOH על המקרים. מכיוון שחלפו יותר משבועיים מאז טיסת האוויר הראשונית של החולה ועד לאבחון חצבת, לא ניתן היה להעביר PEP לנוסעים בטיסה. ל- MOH לא נמסר על מקרי חצבת ישראלים במגעי הטיסה. צעדים נוספים שננקטו במהלך ההתפרצות היו אישור למצב החיסון של עובדי הבריאות במרפאות וביחידות צבאיות עם מקרים מאושרים והוצאת אזהרה לאנשי מקצוע בתחום הבריאות הצבאי לגבי ההתפרצות.


אשכול

התפרצות חצבת זו התרחשה בקרב אוכלוסייה בוגרת עם 2 חיסון נגד חצבת במינון גבוה. לחולה הראשי היה תיעוד של קבלת 3 מנות של חיסון המכיל חצבת, אחת כל אחת בגילאי 1, 2 ו 6 שנים, על פי לוח החיסונים באוקראינה. למרות שמרשם החיסונים עשוי להכיל שגיאה, היציבות הגבוהה של IgG מצביעה על כישלון החיסון המשני. לכל מטופלת פרט לאחת הייתה רמת יתר של נגיף נגד חצבת, המהווה אינדיקטור לחיסון קודם או לזיהום קודם. מכיוון שכל דגימות הסרום (למעט זו של החולה הראשי) נלקחו 2-3 יום לאחר הופעת הסימפטומים, נחשב ה- IgG הגבוה לטיפולים כתוצאה של חיסון קודם לחולה.

העברת חצבת מאדם שחוסן עם אי ספיקת חיסון משנית תוארה גם בניו יורק בשנת 2011, בקרב נותני שירותי בריאות מחוסנים (4) ובאיי מרשל (10). הירידה בחסינות הנגרמת מחיסון היא תופעה שצריך לטפל בה, במיוחד באזורים שבהם זרימת חצבת הבר נמוכה. יש צורך במחקרים נוספים שיכולים לכלול מחקרים סרום-אפידמיולוגיים על הדינמיקה של רמות IgG לפי גיל, כדי להעריך את חסינותם ושכיחותם של חצבת אצל חצבת באוכלוסיות עם כיסוי חיסון במינון גבוה. הפגנת ירידה בחסינות עם הגיל עשויה להנחות את התפתחות משטרי החיסון המומלצים.

התפרצות זו מדגישה את החשיבות של בדיקה אפידמיולוגית ומעבדתית קפדנית של מקרי חצבת החשודים, ללא קשר למצב החיסון, כמו גם את הצורך במעקב פעיל אחר מגע. הסימפטומים המדווחים על ידי חולים עם מקרי חצבת משניים שונו על ידי הסימנים האופייניים לחום; פריחה; וקוריזה, דלקת הלחמית או שיעול. ללא מעקב פעיל, הסבירות לחצבת כנראה לא הייתה נשקלת והמחזור של הנגיף יכול היה להימשך. על אנשי מקצוע בתחום הבריאות לכלול חצבת באבחון דיפרנציאלי של חום ופריחה אפילו בחולה מחוסן ולקבל בדיקות מעבדה מתאימות.

היעדר מקרים שלישוניים בהתפרצות זו עולה בקנה אחד עם סיכון ההעברה הנמוך שדווח במקרים אחרים של חצבת אצל אנשים מחוסנים, ככל הנראה כתוצאה מתסמינים קלים יותר, כולל חוסר או הפחתת שיעול (4,5). בהתפרצות זו, רוב המגעים שחוסנו לחלוטין תרמו כנראה להכלה מהירה.