התפרצות חצבת בבית חולים שלישוני בפורטו, פורטוגל, 2018: אתגר בעידן שלאחר השמדה

Eurosurveillance, כתב העת של אירופה בנושא מעקב אחר מחלות זיהומיות, אפידמיולוגיה, מניעה ובקרה
ריטה ס 'מצ'אדו 1, מרינה פרז סו 1, סוראיה אלמיידה 2, איבו קרוז 1, אנה סוטומאיור 1, איזבל אלמיידה 2, חוליו ר' אוליביירה 3-4, דלפינה אנטונס 1
1. רשות הבריאות הציבורית, AceS Porto Ovest, ARS nord, Porto, פורטוגל
2. מחלקת חירום, מרכז בית חולים פורטו (CHP), פורטוגל
3. הנציבות לבקרת ומניעת זיהומים, CHP, פורטוגל
4. המכון למדעים ביו-רפואיים הבל סלזר, אוניברסיטת פורטו, פורטוגל
2018

תַקצִיר
התפרצות חצבת התרחשה במוסד בריאות בפורטו, פורטוגל, מאז תחילת מרץ 2018, אשר אתגר קשות את בית החולים המרכזי ואת הקהילה הציבורית. עד 22 באפריל אושרו 96 מקרים, 67 בקרב עובדי בריאות מחוסנים, לרוב בין 18 ל 39. לאחר זיהוי המקרים הראשונים, הוחלו במהירות אמצעי בקרה. במקביל, דווח על מקרי חצבת אחרים באזורים הצפוניים של המדינה. לא זוהה שום קשר אפידמיולוגי שכיח.
בית חולים ברמה השלישית בפורטו עם כ -4.400 עובדי שירותי בריאות (HCW) הושפע ממגפת חצבת מאז מרץ 2018, המקרים חוסנו בעיקר נגד HCW. מכיוון שחצבת היא מחלה חובה עליה יש לדווח בפורטוגל [1], אישור המקרים הראשונים ב- 14 במרץ 2018 הוביל ליישום מיידי של אמצעי בקרת בריאות הציבור. אנו מציגים את המסקנות הראשונות בעקבות מגיפה זו, תוך הדגשת הפעולות הראשונות לבריאות הציבור ותוצאותיהן לטווח הקצר.

הגדרת המקרים
במגיפה זו השתמשנו בהגדרת המקרה של הנציבות האירופית (EC) כדי להתחיל [2]. הקריטריון הקליני כלל כל אדם עם חום ופריחה maculopapular (פריחה) ואחד מהשלושה הבאים - שיעול, קוריס (קוריס), דלקת הלחמית. מקרים אפשריים היו אלה התואמים את הקריטריון הקליני. המקרים הסבירים היו כאלה העומדים בקריטריון הקליני וקישור אפידמיולוגי (כל קשר עם בית החולים מאז פברואר 2018). המקרים שאושרו היו אנשים שלא חוסנו לאחרונה ותואמים את הקריטריונים הקליניים / אפידמיולוגיים והמעבדתיים שצוינו על ידי ה- EC להגדרת המקרים.

מאז 16 במרץ, הגדרת המקרה השתנתה, לאחר ששמנו לב להצגה קלינית של חצבת לא טיפוסית אצל אנשים שונים. הקריטריון הקליני כלל כל אדם עם פריחה maculopapular, או חום ואחד משלושת הסימפטומים הבאים; שיעול, קוריאזה, דלקת הלחמית.

תיאור המגיפה
ב- 13 במרץ, דיווח המנהל הרפואי של בית חולים בפורטו על התפרצות אפשרית של חצבת עם 24 עובדי בריאות מושפעים (HCW) למחלקה האזורית לבריאות הציבור (SDR).
לחברת הבריאות המקומית הומלץ להעריך ולנהל את המצב, והחלה בחקירה אפידמיולוגית. כל המקרים היו בקשר עם מחלקת החירום למבוגרים (AED) וההצגה הקלינית שלהם כללה פריחה מאקפולופולית, חום קל, טכיקרדיה וכאבי ראש. מעבדת ההתייחסות הארצית, ד"ר ריקרדו חורחה, ליסבון, אישרה את שני המקרים הראשונים ב- 14 במרץ.
מה 11 בפברואר עד 22 באפריל נחשפו 211 מקרים הקשורים לבית החולים, עם 96 מקרים מאושרים (איור).
באותה תקופה הודיעו 405 מקרים ארצית, עם 109 מקרים שאושרו [3].
החקירה האפידמיולוגית הביאה לזיהוי רטרוספקטיבי של המקרה הראשון, שאולי מיובא,: צעיר ממדינה אירופאית עם נגיף החצבת המסתובב שהגיע לפורטוגל עשרה ימים לפני תחילת הפריחה. הגדרת המקרה הקליני הייתה עקבית ותוצאות מעבדה (IgM חיובי) אישרו את המקרה. זוהה גנוטיפ B10.
הגיל הממוצע של 211 המקרים המדווחים היה 33.3 (SD; 12.5), 135 מקרים היו נשים. תוצאות ראשוניות הראו כי כל מקרי החצבת שאושרו למעט אחד (96 = n) התרחשו אצל מבוגרים (> 18 שנים; 18-39); 60 (62.5%) היו נשים. בין המקרים שאושרו 86 HCW (ראה טבלה). חולה אחד מאושפז נפגע גם הוא. מתוך 96 המקרים שאושרו, 67 (69.8%) חוסנו בשתי מנות של חיסון MMR (חזרת חזרת אדמת).
המקרה המאושר האחרון ביטא את תחילת הפריחה ב- 9 באפריל. לא זוהו מקרים נוספים הקשורים למוסד בריאות זה.

אמצעי בקרה
במטרה לשלוט במגיפה בבית החולים, לצמצם את מספר המקרים המשניים ולמזער את ההידבקות במוסד הבריאות, הוקם צוות חירום (ERT). הצוות כלל צוותי בית חולים (המנהל הרפואי, מנהל מחלקת חירום, מנהל האחיות, צוות הרפואה התעסוקתית, צוות המניעה והבקרה של מחלות זיהומיות ומומחים למחלות זיהומיות) וחברת הבריאות. מקומיים (רשויות בריאות מקומיות, רופאים ואחיות משירות הבריאות הציבורי).
תוכנית החירום של בית החולים הופעלה ונוצר אזור בידוד כדי להעריך מקרים אפשריים וסבירים ב- AED (מחלקת חירום למבוגרים). ננקטו אמצעי זהירות למניעת זיהום מוטס בבית החולים, במיוחד במחלקות עם מספר מקרים. אמצעי זהירות אלה כוללים מערכת סינון חלקיקים של אוויר למינרי זרימה למינרית ניידת מאוד (HEPA) ושימוש במסכות כירורגיות או מסכות P2 / N95 לאנשי מקצוע בתחום הבריאות הנכנסים לחדרים עם מקרים אפשריים וסבירים. בנוסף, שופרה היגיינת הידיים.
לכל המקרים הומלץ להישאר בבידוד במשך 4 ימים לאחר התפתחות הפריחה. האישור של הרופא לחזור לעבודה ניתן 5 ימים לאחר הופעת הפריחה אם לא היו סיבוכים קליניים מחצבת או אם הסימפטומים לא נמשכו. טיפול מונע לאחר חשיפה (PEP) [4,5] (חיסון או אימונוגלובולין) הוצע תוך 72 שעות לאנשי מקצוע בתחום הבריאות ולחולים שבאו במגע עם מקרה חצבת. מלאי אזורי של חיסון MMR ואימונוגלובולין אפשרו אספקה ​​במועד של מוצרים אלה. שתי תחנות חיסון הוקמו והועצו לחיסוני HCW להתחסן אם בעבר לא קיבלו שתי מנות של MMR או חסינות לכאורה בגלל המחלה; בסך הכל ניתנו 1.132 חיסונים.
עבור כל מקרה אפשרי או סביר באנשי הבריאות (HCW), צוות מניעת ובקרת זיהום יצר רשימה של חולים רגישים שאיתם אנשי הבריאות עשויים לבוא במגע במהלך תקופת ההדבקה שלהם. מתוך יותר מ- 500 אנשי קשר מזוהים, 73 חולים קיבלו את החיסון MMR ו- 68 חוסנו באימונוגלובולין בגלל התוויות נגד חיסון או סיכון גבוה למחלות קשות וסיבוכי חיסון.
מכיוון שההתפרצות התרחשה בבית חולים באוניברסיטה, פנו לבתי ספר לרפואה וסיעוד כדי לדווח על ההתפרצות. התלמידים הומלצו לבדוק את מצב החיסון שלהם וניתנו אינדיקציות כדי לדווח על כל תסמינים שנמצאים בהגדרת מקרי חצבת באופן מיידי. דיווחים יומיים על המצב הוצאו לעובדי בריאות המועסקים בבית החולים האוניברסיטאי.
ברמה הקהילתית צוותי בריאות מקומיים (ממקום מגוריהם של המקרים) בחנו את המקרים והמגעים. אמצעי הביקורת כללו אימות של מצב החיסון ו- PEP (טיפול מונע לאחר חשיפה), וכן מעקב אחר התסמינים. אם במהלך חקירת המקרה הצוותים מצאו מידע כלשהו על בית החולים, הם היו שולחים אותו לצוות החירום (ERT) והאחרון ינהל אותו בסביבת בית החולים.
ברמה הלאומית, ה- DGS היה אחראי, בין היתר, על קידום המעורבות בקהילה באמצעות תקשורת תקשורתית קצרה, דיווחים שלוש פעמים בשבוע וחיזוק המעקב האפידמיולוגי הפעיל באמצעות דיווח לשירותי בריאות במגזר הציבורי והפרטי. .

טבלה - מאפייני מקרי חצבת לפי סיווג מקרים, פורטו, פורטוגל, 11 בפברואר -22 באפריל 2018 (n = 211)

CHP: מרכז בית החולים בפורטו; HCW: אנשי בריאות
ת: במקרים בהם דגימות המעבדה הראשונות היו שליליות או לא חד משמעיות, היה צורך במדגם שני כדי להחריג את התוצאות של IgM שלילי או כוזב חיובי אצל אנשים לא מחוסנים, באמצעות עדות להמרה סרוק לאחר כעשרה ימים לאחר בדיקות מעבדה ראשונות.
ב: כנראה המקרה העיקרי של המגיפה
ג: חסינות משוערת בגלל מחלה: זיהום חצבת קודם אושר או מתועד מראש

אשכול
ברחבי העולם נעשו מאמצים שונים למיגור חצבת [6-8], מחלה נגיפית מדבקת ביותר בעלת פוטנציאל להדביק 75-90% מהאנשים הרגישים איתם היא באה במגע [9] ומתפשטת. דרך זיהום דרכי הנשימה [10].
בפורטוגל ההתפרצות האחרונה התרחשה בשנת 2017 בעקבות מקרה מיובא [11]. לפני כן היו לפורטוגל 12 שנים ללא העברת חצבת אנדמית [11]. במגיפה הנוכחית, העברת חצבת התרחשה בעיקר במוסד הבריאות. נקבעו אמצעי בקרה פרואקטיביים שעזרו לשלוט במגיפה ולמנוע מקרים משניים נוספים במוסדות אחרים. המדדים כללו הודעה, בידוד מקרים, רשימת מקרים רגישים, מעקב אחר כל איש קשר, מעקב אחר מקרים חדשים וחיסון האוכלוסייה הרגישים.
חיסון או חסינות שנרכשו בעקבות המחלה נחשבים להגנה בטוחה מפני המחלה [9]. פורטוגל היא מדינה עם מספר גבוה של כיסוי חיסון MMR [12] ובשנת 2017, הכיסוי של חיסון MMR בגיל 5 היה 96% [13]. על פי התוכנית הלאומית להשמדת חצבת [14], מומלצים באנשי מקצוע בתחום הבריאות לקבל שתי מנות של חיסון MMR או לתעד עדות לזיהום בחצבת, בהתחשב בכך ש- HCWs נמצא בסיכון גבוה יותר לחשיפה וירוס. עם זאת, אנו רואים מגפות המערבות מוסדות בריאות [9,15]. תדירות המקרים בקרב HCW (עובדי בריאות) גורמת לנו לשקול את הצורך לשקול התערבויות שמבטיחות הגנה יעילה לקטגוריה זו, כולל חיסון ואמצעים לבקרה ומניעה של הידבקות.
למרבה ההפתעה, מרבית המקרים היו חולי HCW (אנשי מקצוע בתחום הבריאות) בגילאים צעירים (18-39 שנים) שחוסנו לחלוטין. מאפיין זה תועד גם במגפות אחרות [9,15]. התדירות הגבוהה של המקרים בקרב אנשים מחוסנים, ככל הנראה כתוצאה מהיחלשות החסינות שמקורם בחיסון [15] במצב בו שיפור טבעי מתרחש במידה מוגבלת מאוד, מעיד על הצורך לחקור בעיה נוספת. להמליץ ​​על גישות חדשות. יש לכך חשיבות מיוחדת עבור אותו חלק מהאוכלוסייה הנמצא בסיכון גבוה יותר לחשיפה למחלה, כמו אנשי מקצוע בתחום הבריאות, והעברת המחלה לנבדקים במצבים פגיעים, כמו חולים.
לאחר שהמקרה המאושר הראשון ב- 14 במרץ 2018 ושלושה מקרים התחילו להראות סימפטומים לפני מרץ 2018, היה לנו עיכוב בין עקרון המחלה לבין אישור האבחנה. זה יכול היה לקרות מכיוון שבפורטוגל יש שכיחות נמוכה של חצבת, לכן אנשי רפואה ורופאים לא רואים זאת לעיתים קרובות בפרקטיקה קלינית, ולכן יתכן שאובחנה חצבת כהשערה ראשונה. גורם תורם נוסף הוא ביטוי קליני לא טיפוסי של המחלה אצל אנשים מחוסנים [16].
המצגת הקלינית הלא טיפוסית של חצבת אצל אנשים מחוסנים יכולה להופיע עם תסמינים קלים ומתונים [17] באופן דומה למושא המגיפה שבמחקר שלנו (פריחה maculopapular כקריטריון היחיד או חום קל). כדי להבטיח שזוהו כמה שיותר מקרים במהלך ההתפרצות, הותאמה הגדרת המקרה, תוך הגברת הרגישות, תוך התחשבות בהצגה הלא טיפוסית של חצבת.
במדינה עם שכיחות נמוכה של חצבת, מגיפה זו מדגישה את הסיכונים והאתגרים המוצבים באופן מקומי, כמו זיהום של אנשים מחוסנים לחלוטין וקיימות השפעת חסינות העדר במוסד בריאות. בימים אלה נערך מחקר נוסף על מגיפה זו, כולל גנוטיפציה של כל המקרים.

תודה
אנו מודים לאנשי מקצוע הבאים בתחום הבריאות; חורחה גונקאלבס, תרזה קרוז, המתאמנים והרופאים של צוות מחלות זיהומיות, סנדרה קסארה, סוניה אלמיידה, מריה קונסייאו קוסטה, מריה דו סיו, פטרוצ'יה רושה, אלכסנדרה פרננדס, צוות הרפואה התעסוקתית, אידאלינה ביירו, לורה מארקס, Guilherme Queiroz והרופאים הכלליים של CHP שסייעו לצוות החירום (ERT) במהלך ההתפרצות. מכיוון שמדובר בעבודה שיתופית, אנו רוצים להודות לכל צוותי בריאות הציבור שחקרו את המקרים ואת הזיהום, DSP, INSA ו- DGS.

ניגוד אינטרסים
לא הוכרז שום סכסוך

תרומות המחברים
ריטה ס מצ'אדו, מריאנה פרז אז, אנה סוטומאיור, איבו קרוז, סוראיה אלמיידה, חוליו ר 'אוליביירה ואיזבל עלידה, תרמו לאיסוף נתונים, מידע מקרה וניתוח נתונים.
דלפינה אנטונס ריכזה את חקירת המגיפה.
ריטה סמאצ'אדו ומריאנה פרז אז הכינו את טיוטת כתב היד, בתרומתם של אנה סוטומאיור, איבו קרוז וסוראיה אלמיידה.
דלפינה אנטונס, חוליו ר 'אוליביירה ואיזבל אלמיידה היו מעורבים בעדכון כתב היד.
כל המחברים בדקו ואישרו את הגרסה הסופית.

ביבליוגרפיה
1. רפובליקת פורטוגל [מנכ"ל הבריאות]. (DGS). Doenças de noticeção obrigatória [הודעה חובה קלינית ומעבדתית על מחלות] Despacho n. ° 15385-A / 2016, Diário da República, 2a série; 243, 21 dezembro de2016. ליסבון: DGS; 21 דצמבר 2016. פורטוגזית. זמין מ: https://dre.pt/application/conteudo/105574339
2. הנציבות האירופית. החלטת יישום הנציבות מיום 8 באוגוסט 2012 על תיקון החלטה 2002/253 / EC בנושא קביעת הגדרות מקרה לדיווח על מחלות מועברות לרשת הקהילה על פי החלטה מס '2119/98 / EC של הפרלמנט האירופי והמועצה (הודעת במסגרת המסמך ג' (2012)) 5538). היומן הרשמי של האיחוד האירופי. לוקסמבורג: משרד הפרסומים של האיחוד האירופי. 27.9.2012: L 262. זמין מ: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=OJ%3AL%3A2012%3A262%3ATOC
3. הרפובליקה של פורטוגל - המינהל הכללי לבריאות (DGS). מגפת בולטים - סרמפו עם פורטוגל. [עלון אפידמיולוגי - חצבת בפורטוגל]. ליסבון: DGS; אפריל 2018. פורטוגזית. זמין מ: https://www.dgs.pt/emdestaque/ sarampo-atualizacao-a-23-de-abril-pdf.aspx 4. ראש הממשלה של שטרבל, פפניה MJ, Fiebelkorn AP, Halsey NA. (2013) חיסון נגד חצבת (פרק 20). בתוך: חיסונים מהדורה 6 (עורכים. Plotkin SA, אורנשטיין וושינגטון, Offit PA) Elsevier Saunders, pp. 352-387
5. חבר הכנסת הצעיר, נימו GR, Cripps AW, Jones MA. חיסון פסיבי לאחר חשיפה למניעת חצבת. מסד הנתונים של Cochrane Syst Rev. 2014; (4): CD010056. PMID: 24687262 6. ארגון הבריאות העולמי (WHO). חצבת גלובלית ורובלה. תוכנית אסטרטגית 2012-2020. ז'נבה: WHO; 2012. זמין מ: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44855/9789241503396_eng.pdf;jsessionid=21B25C70C9DF52B5134 3FC5B9471D8DE? רצף = 1 7. Moss WJ, Griffin DE. חיסול חצבת גלובלית. Nat Rev Microbiol. 2006; 4 (12): 900-8. https://doi.org/10.1038/nrmicro1550 PMID: 17088933 8. דבאח א ', ח"כ פאטל, דומולארד ל, גאצ'יק-דובו מ', מולדרס מ.נ., אוקווו-בלה ג'מ, ואח '. התקדמות לקראת חיסול חצבת אזורית - ברחבי העולם, 2000-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017; 66 (42): 1148-53. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6642a6 PMID: 29073125 9. ג'יה H, Ma C, Lu M, Fu J, Rodewald LE, Su Q, et al. העברת חצבת בקרב עובדי שירותי בריאות בבית חולים W, אזור אוטונומי שינג'יאנג, סין, 2016. BMC Infect Dis. 2018; 18 (1): 36. https://doi.org/10.1186/s12879-018-2950-y PMID: 29329528 10. היימן DL, עורך. חצבת בשליטה במדריך למחלות העברת, המהדורה ה -19. וושינגטון הבירה: האיגוד האמריקני לבריאות הציבור; 2008. 402-409
11. ג'ורג 'F, ולנטה ג'יי, אוגוסטו GF, סילבה AJ, פריירה נ', פרננדס טי, ואח '. התפרצות חצבת לאחר 12 שנים ללא תמסורת אנדמית, פורטוגל, פברואר עד מאי 2017. יורו סקריל. 2017; 22 (23): 30548. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2017.22.23.30548 PMID: 28661392 12. רפובליקת פורטוגל - המינהל הכללי לבריאות (DGS). Avaliação do nacional national de vacinação e melhoria do seu custo-efetividade: 2. ° inquérito serológico nacional: פורטוגל קונטיננטל 2001-2002. [הערכת תוכנית החיסון הלאומית ושיפור אפקטיביות קו החוף שלה: הסקר הלאומי הסרולוגי השני - פורטוגל קונטיננטל 2-2001]. ליסבון: DGS; 2002. פורטוגזית. ניתן להשיג באתר: www.dgs.pt/ficheiros-de-upload-2004/1- inqueritoserologico-nacional-livro-pdf.aspx
13. רפובליקת פורטוגל - המינהל הכללי לבריאות (DGS). Boletim do Programa Nacional de Vacinação [עלון תוכנית החיסון הלאומית]. ליסבון: DGS; מאי 2018. פורטוגזית. זמין מ: https://www.dgs.pt/documentose-publicacoes/avaliacao-do-programa-nacional-de-vacinacao-2017-pdf.aspx
14. רפובליקת פורטוגל - מנהלת הכללית לבריאות (DGS). פרוגרמה נסיונלית פארא א אלימינסאו דו סרמפו. [התוכנית הלאומית לחיסול חצבת]. ליסבון: DGS; מרץ 2013. פורטוגזית. זמין מ: https://www.dgs.pt/documentose-publicacoes/programa-nacional-de-eliminacao-do-sarampojpg.aspx.
15. האנה SJ, Nic Lochlainn LM, van Burgel ND, Kerkhof J, Sane J, Yap KB, et al. התפרצות חצבת בקרב עובדי שירותי הבריאות שחוסנו בעבר, הולנד, 2014. J Infect Dis. 2016; 214 (12): 1980-6. https://doi.org/10.1093/infdis/jiw480PMID: 27923955 16. Ma R, Lu L, Zhangzhu J, Chen M, Yu X, Wang F, et al. אמאסלס מתפרצת בבית ספר חטיבה עם כיסוי חיסון גבוה וראיות לחסינות מוקדמת בין המקרים, בייג'ינג, סין. חיסון. 2016; 34 (15): 1853-60. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.11.006 PMID: 26589518
17. פרי RT, Halsey NA. המשמעות הקלינית של חצבת: סקירה. J Infect Dis. 2004; 189 (s1) Suppl 1; S4-16. https://doi.org/10.1086/377712 PMID: 15106083

תרגום מאת ולנטינה סברנה וקייארה רמדיה, CLiVa טוסקנה