Discussão

Nosso estudo avaliou a proteção sorológica contra o tétano em crianças imigrantes. Como nos estudos sobre refugiados adultos, [10,11] uma grande porcentagem de crianças imigrantes não tinha registros de vacinação na chegada. Embora apenas metade dos pais dos pacientes tenha lembrado que seus filhos haviam recebido pelo menos a dose da vacina contra o tétano, mais de 96% das crianças responderam a uma única vacinação com níveis de proteção e, portanto, não precisaram de atualizações adicionais. Isso representa uma taxa de proteção muito maior do que a prevista pela literatura, na qual apenas 35-87% das crianças adotadas ou pacientes imigrantes tinham níveis protetores de anticorpos contra o tétano. [4,12] Isso pode ser explicado por uma alta porcentagem de crianças da Europa Oriental com, até recentemente, alta cobertura vacinal e ausência de crianças da China, o que parece ser uma população particularmente vulnerável. [12] O efeito das campanhas da Organização Mundial da Saúde das Nações Unidas / Fundo da Criança na África Subsaariana também pode ter desempenhado um papel, mas devido à heterogeneidade de nossa população, não foi possível analisar cada país separadamente. Além disso, a maioria das crianças chegou em boas condições clínicas, sem desnutrição ou infecção pelo HIV, o que pode explicar seu bom passado e capacidade imunológica presente.

O seroteste após uma única vacinação identificou crianças suficientemente imunizadas e evitou muitas vacinações adicionais desnecessárias. Ele identificou as poucas crianças que provavelmente nunca haviam sido vacinadas antes ou que não haviam gerado células B de memória suficientes; seus níveis de anticorpos pós-reforço permaneceram <1,0 IU / mL. Embora isso não tenha sido testado formalmente aqui, a resposta sérica de uma única vacinação (possivelmente de "reforço") é provavelmente um melhor preditor de uma vacinação antitetânica anterior / imunidade basal do que as medições de anticorpos basais; as respostas pós-imunização refletem a persistência e "recuperação" de células B de memória específicas e podem persistir por muito tempo após o desaparecimento do anticorpo.

Os resultados de nosso estudo devem desencorajar o início de programas completos de vacinação sem testes sorológicos em crianças imigrantes, porque a maioria das crianças, mesmo quando afirmam nunca ter sido vacinadas, não precisava de uma recuperação completa. Também poderia expô-los ao risco de hiperimunização. Embora reações adversas leves à vacinação não tenham sido sistematicamente registradas nos prontuários dos pacientes, nenhuma reação adversa grave foi relatada, mesmo para nossos pacientes com respostas muito altas aos anticorpos. Isso sugere que seus títulos basais de tétano estavam baixos no momento da recordação, evitando a geração de complexos imunes inflamatórios. Embora isso não possa ser demonstrado, é provável que os títulos altos ou muito altos obtidos após o primeiro reforço tenham gerado eventos adversos mais graves se imunização adicional tivesse sido administrada empiricamente.

Este estudo relata nossos resultados para imunidade ao tétano; no entanto, crianças imigrantes geralmente têm pouca cobertura imunológica para outras doenças preveníveis por vacina. [14] Recentemente, Paxton et al. [14] confirmaram que quase todos os imigrantes pediátricos em sua instituição da África Oriental tinham um status vacinal desconhecido ou incompleto e apenas 15% das crianças apresentaram imunidade sorológica contra tétano, hepatite B, difteria, rubéola ou sarampo. Além disso, vários autores também mostraram que, mesmo após o reassentamento, os pacientes não eram vacinados adequadamente e haviam perdido muitas oportunidades, como consultas médicas, para a recuperação de vacinas. [5,14] Ainda hoje, crianças imigrantes eles continuam sendo um grupo vulnerável a problemas de saúde, apesar das recomendações disponíveis. Em nosso instituto, desenvolvemos programas de vacinação com base na idade do paciente, registros de vacinação (se disponíveis) e fatores de risco (Tabela 2). Geralmente, administramos no máximo 3 vacinas simultaneamente por conveniência e injetamos vacinas vivas atenuadas simultaneamente e com 4 semanas de intervalo, conforme recomendado. [9] O programa de recuperação começou na primeira visita e é concluído o mais rápido possível depois (2 a 6 meses) para proteger as crianças o mais rápido possível e antes de decidir seu status de residência. Todos os pais recebem uma cópia dos registros de vacinação e o novo pediatra primário também recebe uma cópia caso as crianças se tornem residentes. Nosso estudo não foi concebido como um estudo de análise de custo. No entanto, os custos de medir os títulos de anticorpos, que variam de país para país, foram muito mais baixos que os custos de vacinas combinadas adicionais contendo tétano. Além disso, usamos um creme anestésico para a pele para reduzir significativamente o desconforto da flebotomia, embora esse método tenha mostrado pouca eficácia na redução do desconforto da vacinação intradérmica.

Nosso estudo tem algumas limitações. Primeiro, não tivemos pacientes suficientes para determinar os fatores preditivos das respostas à vacina com base no país de origem (e seus horários de vacinação), idade ou sexo. Seriam necessários estudos maiores para identificar esses subgrupos e definir estratégias de vacinação com base em dados demográficos. Além disso, como muitos de nossos pacientes vieram da Europa Oriental, é possível que nossas conclusões não se apliquem a crianças da Ásia ou da América Latina. Em segundo lugar, há uma pequena porcentagem de crianças que respondem subótimamente à vacinação contra o tétano também. Portanto, é possível que crianças com baixos títulos de anticorpos tenham sido "fracas" em vez de crianças vacinadas.No entanto, os que respondem baixo se beneficiam de reforços adicionais, tornando essa diferença mais acadêmica do que clinicamente relevante.Terceiro, os títulos de anticorpos não foram avaliados antes vacinação de reforço, impedindo a identificação da porcentagem de crianças nas quais mesmo um único reforço poderia ser evitado. Considere nossas diretrizes nacionais para fornecer imunização de recuperação o mais rápido possível para crianças migrantes que podem não se beneficiar de acompanhamento prolongado médico, deveríamos ter feito o desenho de um estudo clínico, embora esse estudo seja teoricamente viável, foi considerado problemático nessa população vulnerável que não conhecia estudos, tinha problemas de comunicação, tempo de interação fatores limitados e outros.Por fim, optamos por r a determinação de anticorpos antitetânicos como um elemento representativo único para imunização contra DTP e poliomielite infantil, que pode ser simplificada. É possível que os anticorpos contra o tétano não sejam um bom elemento representativo da imunidade à coqueluche, uma vez que os anticorpos contra a coqueluche parecem desaparecer mais rapidamente ao longo do tempo e requerem uma dose inicial de reforço. [15] No entanto, vacinas infantis combinadas contendo tétano inativado, difteria e vírus da tosse convulsa e poliomielite são geralmente administradas no momento da imunização com DTP, a sorologia específica da poliomielite não está prontamente disponível nem padronizada e o risco de adquirir Atualmente, a poliomielite é baixa na maioria dos países.

Todas as crianças refugiadas devem ser verificadas quanto ao status da vacinação na chegada. Recomendamos medir os títulos de anticorpos contra o tétano após uma única vacinação apropriada para a idade para avaliar a imunidade ao tétano como elemento representativo das vacinações anteriores contra DTP e poliomielite. Essa estratégia permite a personalização individual dos programas de vacinação, evita muitas vacinas desnecessárias e diminui o risco de hiperimunização.