Surto de sarampo em uma população altamente vacinada

Surto de sarampo em uma população altamente vacinada

Centros para Controle e Prevenção de Doenças
Eva Avramovich, Viki Indenbaum, Meital Haber, Ziva Amitai, Evgeny Tsifanski1, Sahar Farjun,
Alona Sarig, Adi Bracha, Karina Castillo, Michal Perry Markovich, Inbal Galor
Outubro 26 2018


Em 6 de agosto de 2017, a Força Pública da Força de Defesa Israelense (IDFPHB) foi informada de dois casos suspeitos de sarampo. O IDFPHB conduziu uma investigação epidemiológica, que identificou nove casos de sarampo em uma população com cobertura vacinal contra sarampo. Todos os pacientes com sarampo apresentaram sinais e sintomas compatíveis com o sarampo modificado (isto é, doença menos grave com erupção cutânea leve, febre ou ambos, com ou sem outros sintomas típicos típicos do sarampo). Um total de 1.392 contatos foram identificados e 162 receberam profilaxia pós-exposição (PEP) com a vacina sarampo-caxumba-rubéola (MMR); os contatos restantes foram seguidos por 21 dias (um período de incubação). Não foram identificados casos terciários.


Investigação e resultados

Os dois primeiros casos (nos pacientes A e B) foram relatados em 6 de agosto de 2017. Ambos os casos ocorreram em soldados que desenvolveram sintomas leves (febre e erupção maculopapular) em 4 de agosto e posteriormente foram hospitalizados isoladamente em um hospital civil. Amostras de urina e soro foram enviadas ao Laboratório Nacional de Sarampo e Rubéola de Israel (NMRL). Nenhum paciente havia viajado ou conhecido exposição ao sarampo, nem havia uma ligação epidemiológica óbvia entre os casos. Ambos os pacientes receberam 2 doses da vacina MMR. Os casos nos pacientes A e B foram confirmados sorologicamente e com testes de reação em cadeia da polimerase na urina (PCR) em 7 e 9 de agosto, respectivamente (Tabela). Um terceiro paciente com sintomas leves (paciente C) foi relatado pela equipe do NMRL ao IDFPHB em 7 de agosto após a confirmação da PCR urinária. O paciente C, um soldado de 19 anos, era o parceiro do paciente A e relatou receber 2 doses da vacina contra o sarampo.

O IDFPHB realizou uma investigação epidemiológica para determinar a fonte de infecção, identificar contatos e recomendar PEP. Como os três casos apareceram alguns dias após o outro, suspeitava-se de uma fonte comum de infecção.

Os investigadores descobriram que os pacientes A, B e C haviam visitado a mesma clínica civil-militar lotada em 24 de julho durante a mesma hora; portanto, a clínica era suspeita de ser o local de exposição. Para avaliar esta hipótese, os pesquisadores examinaram os prontuários médicos de todos os pacientes atendidos na clínica em 24 de julho, durante a mesma consulta que os pacientes A, B e C. Um paciente examinado na clínica era um soldado de 21 anos nascido na Ucrânia que havia sido avaliado quanto a febre e erupção cutânea; o sarampo não era suspeito na época. A investigação descobriu que ele havia retornado a Israel três dias antes de visitar a clínica, tendo viajado para três países europeus (França, Alemanha e Ucrânia) com epidemias de sarampo em andamento. Como ele era suspeito de ser o paciente primário, sua amostra de soro foi encaminhada para a RMNL, onde o sarampo foi confirmado sorologicamente.

O paciente primário teria contagiado cerca de 4 dias antes até 4 dias após o início da erupção cutânea. Como se passaram mais de 14 dias desde a exposição clínica de 24 de julho, previa-se que alguns contatos clínicos expostos (além dos pacientes A, B e C) já tivessem desenvolvido sarampo. Portanto, os registros médicos de todos os soldados que foram à clínica em 24 de julho, bem como outros contatos militares do paciente primário, foram revisados ​​diariamente por 21 dias a partir de 24 de julho. O objetivo era identificar a ocorrência de febre, erupção cutânea, conjuntivite ou pontos de Koplik entre contatos.

Para os fins da investigação, um caso suspeito de sarampo foi definido como a presença de uma doença de erupção cutânea febril. O sarampo confirmado foi definido como um teste positivo para sarampo por PCR urinário ou imunoglobulina M positiva / equívoca M, e um caso provável foi definido como um caso suspeito com resultados laboratoriais sugestivos (imunoglobulina G [IgG] positiva com alta avidez de IgG, indicativo de um passado resposta imunológica à vacina ou infecção pelo sarampo).

A revisão dos prontuários médicos levou a uma avaliação adicional de 14 pacientes, incluindo histórico de vacinação, histórico de exposição, solicitações de informações sobre contatos em potencial e exame físico por um clínico geral. Dos 14 pacientes, oito casos de sarampo foram identificados além do caso primário, sete dos quais foram confirmados em laboratório. A idade média dos pacientes foi de 20 anos (variação = 19-37 anos). Todos os pacientes apresentavam doença leve com erupção cutânea, febre ou ambas e conjuntivite mínima ou inexistente ou manchas de Koplik compatíveis com o sarampo modificado. Não houve complicações conhecidas. Dois pacientes (A e B) foram hospitalizados, principalmente para estabelecer o diagnóstico e fornecer isolamento.

Os pacientes eram residentes do centro de Israel e serviam em várias bases militares. Quatro pacientes receberam documentação de recepção de 2 doses da vacina contendo sarampo, quatro receberam 2 doses na infância (sem documentação) e o paciente primário recebeu documentação de 3 doses de MMR na Ucrânia, uma em 1997, 1998 e 2002. O relatório do paciente A sobre o recebimento de 2 doses da vacina contendo sarampo foi inconsistente com o resultado negativo do teste de IgG. Os exames laboratoriais confirmaram alta avidez (> 60% IgG) em todos os pacientes, exceto o paciente A (tabela), sugerindo uma resposta imune prévia (3). A investigação epidemiológica identificou 1.392 contatos desses nove pacientes. Não foram diagnosticados casos de sarampo entre os contatos dos pacientes com HA.

A análise filogenética dos isolados virais de três pacientes identificou o genótipo B3. Em conjunto com este surto, três casos de sarampo sem conexão aparente com casos militares foram diagnosticados em civis no distrito de Tel Aviv. O genótipo do sarampo B3 também foi identificado nesses casos e a sequência da região 450nt do gene N era idêntica à dos isolados militares, apoiando a suspeita de ligação epidemiológica entre todos os casos israelenses. De acordo com o GenBank, na Hungria (MG323532.1), Alemanha (MF593154.1), a coleção anotada de todas as seqüências nucleotídicas publicamente disponíveis do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, o vírus do vírus do sarampo B3 com a sequência de gene N idêntico de 450nt, Bélgica (MF490426.1) e Itália (KY801730.1) durante o mesmo período, reforçando as evidências de que o caso principal foi adquirido durante a viagem na Europa.


Resposta de Saúde Pública

Durante a busca ativa de contatos de pacientes com HA, um total de 1392 contatos militares foram identificados e localizados e seus médicos foram notificados. Todos os contatos foram instruídos a procurar atendimento médico ou ligar para o IDFPHB se desenvolverem febre ou erupção cutânea nos próximos 21 dias. Os contatos identificados dentro de 72 horas após a exposição que receberam menos de 2 doses da vacina MMR receberam uma dose MMR para PEP. Em 27 de agosto, 162 soldados haviam recebido PEP com a vacina MMR. Dos demais contatos que não receberam PEP, a maioria possuía documentação de recebimento de 2 doses da vacina contendo sarampo; alguns não foram identificados até> 72 horas após a exposição. Devido à natureza lotada das unidades militares de dois pacientes (A e D), foi realizada a vacinação de todas as pessoas suscetíveis da unidade (vacinação em anel). Após consultar o Ministério da Saúde de Israel (MOH) com especialistas em saúde pública e de laboratório, e devido à baixa taxa de ataques, foi tomada uma decisão de não recomendar uma terceira dose de MMR para contatos. Nenhuma quarentena foi recomendada para contatos.

Conforme solicitado, o IDFPHB informou o Ministério da Saúde dos casos. Como se passaram mais de duas semanas desde o voo aéreo do paciente primário até o diagnóstico de sarampo, não foi possível administrar PEP aos passageiros no voo. O Ministério da Saúde não foi informado de nenhum caso israelense de sarampo nos contatos do voo. Outras medidas tomadas durante o surto foram a confirmação do status vacinal dos profissionais de saúde em clínicas e unidades militares com casos confirmados e a emissão de um aviso aos profissionais militares de saúde sobre o surto.


Discussão

Este surto de sarampo ocorreu em uma população adulta com 2 doses altas de cobertura vacinal contra sarampo. O paciente primário tinha documentação de recepção de 3 doses da vacina contendo sarampo, uma com 1, 2 e 6 anos de idade, de acordo com o esquema de vacinação da Ucrânia. Embora o registro de vacinas possa ter contido um erro, a alta avidez da IgG sugere falha da vacina secundária. Todos os pacientes, exceto um, apresentaram avidez de IgG sarampo elevada, que é um indicador de vacinação anterior ou infecção anterior. Uma vez que todas as amostras de soro (exceto a do paciente primário) foram coletadas 2-3 dias após o início dos sintomas, a alta avidez da IgG foi considerada como resultado da vacinação anterior do paciente.

A transmissão do sarampo de uma pessoa vacinada com insuficiência de vacina secundária documentada também foi descrita em Nova York em 2011, entre profissionais de saúde vacinados (4) e nas Ilhas Marshall (10). O declínio da imunidade induzida por vacina é um fenômeno que precisa ser abordado, especialmente em regiões onde a circulação do vírus do sarampo selvagem é baixa. Estudos adicionais, que podem incluir estudos epidemiológicos séricos sobre a dinâmica dos níveis de IgG por idade, são necessários para avaliar a imunidade e a incidência de sarampo no sarampo em populações com cobertura vacinal em altas doses. Demonstrar declínio da imunidade com a idade pode orientar o desenvolvimento de regimes de vacinação recomendados.

Esse surto destaca a importância de cuidadosa investigação epidemiológica e laboratorial de casos suspeitos de sarampo, independentemente do status vacinal, bem como a necessidade de vigilância ativa de contatos. Os sintomas relatados por pacientes com casos secundários de sarampo foram modificados pelos sinais típicos de febre; erupção cutânea; e coriza, conjuntivite ou tosse. Sem vigilância ativa, a probabilidade de sarampo provavelmente não teria sido considerada e a circulação do vírus poderia ter continuado. Os profissionais de saúde devem incluir o sarampo no diagnóstico diferencial de febre e erupção cutânea, mesmo em um paciente vacinado e obter exames laboratoriais adequados.

A ausência de casos terciários nesse surto é consistente com o menor risco de transmissão relatado em outros casos de sarampo em pessoas vacinadas, provavelmente devido aos sintomas mais leves, incluindo falta ou redução da tosse (4,5). Nesse surto, a maioria dos contatos que foram completamente vacinados provavelmente contribuiu para a contenção rápida.