Imunidade ao tétano como elemento representativo da imunização anterior contra difteria-tétano-coqueluche em crianças migrantes

Imunidade ao tétano como elemento representativo da imunização anterior contra difteria-tétano-coqueluche em crianças migrantes

Revista Pediátrica de Doenças Infecciosas
Isabel Garcia de la Fuente, Noémie Wagner, Claire-Anne Siegrist e Posfay-Barbe
2013


Abstrato

contexto: dados sobre a cobertura vacinal em crianças refugiadas recém-chegadas são essenciais para fazer recomendações de recuperação. A "imunização em excesso" é cara e está associada aos riscos da hiperimunização, enquanto a vacinação atualizada pode ser enganosa. métodos: Em retrospecto, coletamos dados de 92 crianças migrantes encaminhadas ao nosso hospital entre janeiro de 2009 e maio de 2010.

resultados: De acordo com nossas diretrizes, 68 crianças (73,9%) sem evidências de vacinações atualizadas receberam uma dose de reforço de uma vacina apropriada para a idade contendo tétano. Como um representante da imunidade para difteria-tétano-coqueluche-poliomielite, os anticorpos do tétano foram medidos por ensaio de imunoabsorção enzimática 1 mês depois em 55 de 68 (80,8%) crianças com idades entre 6 meses e 16 anos ( mediana, 7 anos) de 23 países. Todas as crianças, exceto 2 (3,6%), atingiram níveis elevados de anticorpos (> 1,0 IU / mL) e não precisaram de mais reforço. Imunizações antitetânicas desnecessárias adicionais foram, portanto, evitadas em 53 de 55 (96,4%) pacientes.

conclusão: a avaliação das respostas de anticorpos tetânicos em crianças migrantes permite planos de vacinação individuais e evita os riscos de hiperimunização.


Introdução

O tétano continua sendo uma das principais causas de morbimortalidade e prevenção de vacinas, apesar da drástica redução da doença desde a implementação dos programas de imunização da Organização Mundial da Saúde e a introdução da vacinação universal. Globalmente, existem 1 milhão de casos por ano em todo o mundo, com uma taxa de mortalidade de até 30 a 50%, o que ocorre principalmente nos países em desenvolvimento. [1] Nos países desenvolvidos, os imigrantes de países com problemas econômicos, refugiados políticos e crianças adotadas representam uma população particularmente vulnerável devido à imunização desconhecida, incompleta ou ausente. [2-7] Dados sobre a cobertura vacinal contra o tétano em crianças imigrantes que acabaram de chegar à Europa estão ausentes. Atualmente, não há diretrizes universais sobre como recuperar a imunização em crianças migrantes sem registros de vacinação disponíveis ou confiáveis. Teoricamente, existem várias possibilidades: testes sorológicos na primeira visita; teste sorológico 1 mês após um reforço; ou imunização primária completa (3 doses) com vacinas apropriadas à idade, independentemente da vacinação anterior. A vacinação desnecessária de crianças está associada a um risco aumentado de reações adversas graves, como hiperimunização, que inclui inchaço local significativo e doloroso, eritema ou febre. Por outro lado, tomar um histórico atualizado de vacinação como garantido pode ser enganoso e levar à vulnerabilidade a doenças evitáveis ​​por vacina. Este estudo relata o resultado de nossa estratégia, na qual medimos as respostas de anticorpos contra o tétano como elemento representativo da imunização contra poliomielite por difteria-tétano-pertussis-pertussis em crianças imigrantes após uma única vacinação.


Métodos e Materiais

Os dados demográficos e clínicos de crianças imigrantes recém-chegadas foram analisados ​​retrospectivamente a partir de registros hospitalares entre janeiro de 2009 e maio de 2010. O Hospital Pediátrico de Genebra, parte dos hospitais universitários de Genebra, é o único centro em nossa região que presta assistência médica a todas as crianças imigrantes que chegam à nossa região, com atenção especial à sua saúde e ao estado de desenvolvimento e vacinação. Quando disponíveis, foram examinados o status de vacinação relatado pessoalmente e os prontuários médicos disponíveis para imunização.

Crianças com registros de vacinação indisponíveis ou incompletos com difteria-tétano-coqueluche-poliomielite receberam uma dose única de uma vacina combinada apropriada para a idade de acordo com a recomendação suíça de recuperar a imunização da coqueluche até a idade 15 anos. [9] Crianças com menos de 8 anos de idade recebiam Infanrixhexa (DTPa-IPV-HBV / Hib) ou Infanrix (DTPa-IPV / Hib, ambos da GlaxoSmithKline, Filadélfia, PA) se seu status de imunização contra a hepatite B estivesse atualizado. Para aqueles com 8 anos de idade ou mais, foram administradas vacinas combinadas, incluindo toxóide tetânico, vírus poliomielíticos inativados e uma dose reduzida de toxóide difteria sem (Revoxis, Sanofi Pasteur MSD, Lyon, França) ou com antígenos pertussis ( Boostrix-poliomielite; GlaxoSmithKline).

Na consulta seguinte, foram questionados os eventos adversos da vacina. Os anticorpos (IgG) contra o tétano foram medidos 1 mês após a vacinação de reforço por ensaios de imunoabsorção enzimática no Laboratório de Vacinologia dos Hospitais Universitários de Genebra, usando métodos padronizados. Valores de IgG anti-tétano ≥0,1 UI / mL e ≥ 1,0 UI / mL foram considerados correlacionados com proteção de curto e longo prazo, respectivamente. Seguindo as recomendações suíças, nove imunizações de recuperação em falta foram recomendadas para cada paciente, dependendo da idade e títulos de anticorpos. Isso incluiu 9 reforços adicionais para crianças com anticorpos do toxóide tetânico (TT) <2 IU / mL e um único reforço adicional para aquelas com anticorpos anti-TT entre 0,5 e <0,5 IU / mL. [1,0]


Resultados

população de estudo
Foram avaliados 9 pacientes. As crianças vieram de 23 países, a maioria proveniente da Europa Oriental (39%) e da África Subsaariana (26%). Ao chegar na Suíça, eles tinham entre 6 meses e 16 anos (mediana, 7 anos). Nenhuma criança nesta coorte era HIV positiva.

Status e registros de vacinação autorreferidos
Apenas 4% (4 pacientes) tiveram registros de vacinação. Com base no recall dos pais, 27% (25 pacientes, idade mediana, 3,5 anos) foram considerados atualizados com a vacinação contra difteria-tétano-pertussis (DTP). Uma porcentagem significativa de pais (de 18 filhos, 19,5%) relatou vacinas anteriores não realizadas ou incompletas em seu país de origem. Quase metade dos pais (de 45 filhos, 48%) se lembrava de pelo menos uma injeção de DTP em seus filhos, mas não sabia se as crianças eram atualizadas sobre as vacinas.

Imunização de reforço
Vacinas contendo tétano foram administradas a 68 crianças, incluindo 63 crianças com imunização prévia desconhecida ou incompleta. Cinco crianças atualizadas com suas vacinações contra DTP receberam um reforço de rotina baseado na idade contendo tétano. Na visita de acompanhamento de 1 mês, nenhum evento adverso inflamatório local ou sistêmico grave foi relatado espontaneamente, indicando boa tolerância a esse único reforço.

Resposta da vacina à vacinação de reforço
As respostas de anticorpos após uma única vacina contendo tétano foram medidas em 55 de 63 (87,3%) pacientes (com menos de 2 anos: 2; 2-5 anos: 12; 5-10 anos: 19; 10- 16 anos: 22) com imunização anterior desconhecida ou incompleta. Todos alcançaram títulos anti-TT> 0,1 UI / mL. Dividimos os pacientes em 3 grupos: (1) pacientes com baixos títulos de anticorpos (<1,0 IU / mL) que necessitaram de reforços adicionais contendo tétano para garantir proteção em longo prazo; (2) pacientes com títulos pós-reforço normais (1,0-10 IU / mL), que foram recomendados para reforço subsequente de acordo com o esquema de vacinação suíço normal, [9] e (3) pacientes com títulos elevados de anticorpos ( definido como> 10 UI / mL), para o qual a próxima vacinação recomendada foi adiada por 5-20 anos dependendo da idade e dos títulos de anticorpos. Apenas 2 pacientes (3,6%) (uma criança de 5 anos da Turquia e uma menina de 9 anos de Kosovo) tinham títulos anti-TT pós-reforço <1,0 UI / mL, indicando imunidade incompleta. Portanto, um único reforço foi suficiente para 53 pacientes (96,4%) para atingir níveis elevados de anticorpos (> 1,0 UI / mL) (Tabela 1). 63% dos pacientes (n = 35) alcançaram títulos de anti-TT> 10 UI / mL, incluindo 6 com títulos de anticorpos muito altos (≥30 UI / mL; Tabela 1), sugerindo que eles não teriam exigido a administração da vacina .

Relação entre o status de vacinação relatado e imunidade
Não encontramos nenhuma relação entre os dados relatados por meio da memória dos pais e a resposta ao vírus. Oito pacientes tinham títulos de anticorpos> 10 IU / mL e 1 tinha títulos de anticorpos> 30 IU / mL, embora tenham sido relatados como nunca ou não totalmente vacinados antes de sua chegada.


Discussão

Nosso estudo avaliou a proteção sorológica contra o tétano em crianças imigrantes. Como nos estudos sobre refugiados adultos, [10,11] uma grande porcentagem de crianças imigrantes não tinha registros de vacinação na chegada. Embora apenas metade dos pais dos pacientes tenha lembrado que seus filhos haviam recebido pelo menos a dose da vacina contra o tétano, mais de 96% das crianças responderam a uma única vacinação com níveis de proteção e, portanto, não precisaram de atualizações adicionais. Isso representa uma taxa de proteção muito maior do que a prevista pela literatura, na qual apenas 35-87% das crianças adotadas ou pacientes imigrantes tinham níveis protetores de anticorpos contra o tétano. [4,12] Isso pode ser explicado por uma alta porcentagem de crianças da Europa Oriental com, até recentemente, alta cobertura vacinal e ausência de crianças da China, o que parece ser uma população particularmente vulnerável. [12] O efeito das campanhas da Organização Mundial da Saúde das Nações Unidas / Fundo da Criança na África Subsaariana também pode ter desempenhado um papel, mas devido à heterogeneidade de nossa população, não foi possível analisar cada país separadamente. Além disso, a maioria das crianças chegou em boas condições clínicas, sem desnutrição ou infecção pelo HIV, o que pode explicar seu bom passado e capacidade imunológica presente.

O seroteste após uma única vacinação identificou crianças suficientemente imunizadas e evitou muitas vacinações adicionais desnecessárias. Ele identificou as poucas crianças que provavelmente nunca haviam sido vacinadas antes ou que não haviam gerado células B de memória suficientes; seus níveis de anticorpos pós-reforço permaneceram <1,0 IU / mL. Embora isso não tenha sido testado formalmente aqui, a resposta sérica de uma única vacinação (possivelmente de "reforço") é provavelmente um melhor preditor de uma vacinação antitetânica anterior / imunidade basal do que as medições de anticorpos basais; as respostas pós-imunização refletem a persistência e "recuperação" de células B de memória específicas e podem persistir por muito tempo após o desaparecimento do anticorpo.

Os resultados de nosso estudo devem desencorajar o início de programas completos de vacinação sem testes sorológicos em crianças imigrantes, porque a maioria das crianças, mesmo quando afirmam nunca ter sido vacinadas, não precisava de uma recuperação completa. Também poderia expô-los ao risco de hiperimunização. Embora reações adversas leves à vacinação não tenham sido sistematicamente registradas nos prontuários dos pacientes, nenhuma reação adversa grave foi relatada, mesmo para nossos pacientes com respostas muito altas aos anticorpos. Isso sugere que seus títulos basais de tétano estavam baixos no momento da recordação, evitando a geração de complexos imunes inflamatórios. Embora isso não possa ser demonstrado, é provável que os títulos altos ou muito altos obtidos após o primeiro reforço tenham gerado eventos adversos mais graves se imunização adicional tivesse sido administrada empiricamente.

Este estudo relata nossos resultados para imunidade ao tétano; no entanto, crianças imigrantes geralmente têm pouca cobertura imunológica para outras doenças preveníveis por vacina. [14] Recentemente, Paxton et al. [14] confirmaram que quase todos os imigrantes pediátricos em sua instituição da África Oriental tinham um status vacinal desconhecido ou incompleto e apenas 15% das crianças apresentaram imunidade sorológica contra tétano, hepatite B, difteria, rubéola ou sarampo. Além disso, vários autores também mostraram que, mesmo após o reassentamento, os pacientes não eram vacinados adequadamente e haviam perdido muitas oportunidades, como consultas médicas, para a recuperação de vacinas. [5,14] Ainda hoje, crianças imigrantes eles continuam sendo um grupo vulnerável a problemas de saúde, apesar das recomendações disponíveis. Em nosso instituto, desenvolvemos programas de vacinação com base na idade do paciente, registros de vacinação (se disponíveis) e fatores de risco (Tabela 2). Geralmente, administramos no máximo 3 vacinas simultaneamente por conveniência e injetamos vacinas vivas atenuadas simultaneamente e com 4 semanas de intervalo, conforme recomendado. [9] O programa de recuperação começou na primeira visita e é concluído o mais rápido possível depois (2 a 6 meses) para proteger as crianças o mais rápido possível e antes de decidir seu status de residência. Todos os pais recebem uma cópia dos registros de vacinação e o novo pediatra primário também recebe uma cópia caso as crianças se tornem residentes. Nosso estudo não foi concebido como um estudo de análise de custo. No entanto, os custos de medir os títulos de anticorpos, que variam de país para país, foram muito mais baixos que os custos de vacinas combinadas adicionais contendo tétano. Além disso, usamos um creme anestésico para a pele para reduzir significativamente o desconforto da flebotomia, embora esse método tenha mostrado pouca eficácia na redução do desconforto da vacinação intradérmica.

Nosso estudo tem algumas limitações. Primeiro, não tivemos pacientes suficientes para determinar os fatores preditivos das respostas à vacina com base no país de origem (e seus horários de vacinação), idade ou sexo. Seriam necessários estudos maiores para identificar esses subgrupos e definir estratégias de vacinação com base em dados demográficos. Além disso, como muitos de nossos pacientes vieram da Europa Oriental, é possível que nossas conclusões não se apliquem a crianças da Ásia ou da América Latina. Em segundo lugar, há uma pequena porcentagem de crianças que respondem subótimamente à vacinação contra o tétano também. Portanto, é possível que crianças com baixos títulos de anticorpos tenham sido "fracas" em vez de crianças vacinadas.No entanto, os que respondem baixo se beneficiam de reforços adicionais, tornando essa diferença mais acadêmica do que clinicamente relevante.Terceiro, os títulos de anticorpos não foram avaliados antes vacinação de reforço, impedindo a identificação da porcentagem de crianças nas quais mesmo um único reforço poderia ser evitado. Considere nossas diretrizes nacionais para fornecer imunização de recuperação o mais rápido possível para crianças migrantes que podem não se beneficiar de acompanhamento prolongado médico, deveríamos ter feito o desenho de um estudo clínico, embora esse estudo seja teoricamente viável, foi considerado problemático nessa população vulnerável que não conhecia estudos, tinha problemas de comunicação, tempo de interação fatores limitados e outros.Por fim, optamos por r a determinação de anticorpos antitetânicos como um elemento representativo único para imunização contra DTP e poliomielite infantil, que pode ser simplificada. É possível que os anticorpos contra o tétano não sejam um bom elemento representativo da imunidade à coqueluche, uma vez que os anticorpos contra a coqueluche parecem desaparecer mais rapidamente ao longo do tempo e requerem uma dose inicial de reforço. [15] No entanto, vacinas infantis combinadas contendo tétano inativado, difteria e vírus da tosse convulsa e poliomielite são geralmente administradas no momento da imunização com DTP, a sorologia específica da poliomielite não está prontamente disponível nem padronizada e o risco de adquirir Atualmente, a poliomielite é baixa na maioria dos países.

Todas as crianças refugiadas devem ser verificadas quanto ao status da vacinação na chegada. Recomendamos medir os títulos de anticorpos contra o tétano após uma única vacinação apropriada para a idade para avaliar a imunidade ao tétano como elemento representativo das vacinações anteriores contra DTP e poliomielite. Essa estratégia permite a personalização individual dos programas de vacinação, evita muitas vacinas desnecessárias e diminui o risco de hiperimunização.


fonte: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23001028
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Tradução de Claudio Andreini, CLiVa Tuscany