Surto de sarampo em um hospital de nível terciário no Porto, Portugal, 2018: desafio na era pós-erradicação

Eurosurveillance, revista europeia de vigilância de doenças infecciosas, epidemiologia, prevenção e controle
Rita Sa 'Machado 1, Marina Perez So 1, Soraia Almeida 2, Ivo Cruz 1, Ana Sottomayor 1, Isabel Almeida 2, Julio R. Oliveira 3-4, Delfina Antunes 1
1. Autoridade de Saúde Pública, AceS Porto Ovest, ARS nord, Porto, Portugal
2. Serviço de Urgências, Centro Hospitalar do Porto (CHP), Portugal
3. Comissão de Controle e Prevenção de Infecções, CHP, Portugal
4. Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto, Portugal
2018

Sumário
Um surto de sarampo ocorreu em uma instituição de saúde no Porto, Portugal, desde o início de março de 2018, que desafiou severamente o hospital central e a comunidade pública. Até 22 de abril, 96 casos haviam sido confirmados, 67 entre profissionais de saúde vacinados, a maioria entre 18 e 39 anos de idade. Após a identificação dos primeiros casos, medidas de controle foram rapidamente aplicadas. Simultaneamente, outros casos de sarampo foram relatados nas regiões norte do país. Nenhum elo epidemiológico comum foi identificado.
Um hospital de nível superior no Porto, com cerca de 4.400 profissionais de saúde (HCW), é afetado por uma epidemia de sarampo desde março de 2018; os casos foram principalmente vacinados com HCW. Como o sarampo é uma doença obrigatória a ser notificada em Portugal [1], a confirmação dos primeiros casos em 14 de março de 2018 levou à aplicação imediata de medidas de controle de saúde pública. Apresentamos as primeiras conclusões após essa epidemia, destacando as primeiras ações de saúde pública e seus resultados a curto prazo.

Definição de casos
Nesta epidemia, usamos a definição de caso da Comissão Europeia (CE) para iniciar [2]. O critério clínico incluiu qualquer pessoa com febre e erupção cutânea maculopapular (erupção cutânea) e uma das três seguintes tosse, coriza (coriza), conjuntivite. Os casos possíveis foram aqueles em conformidade com o critério clínico. Os casos prováveis ​​foram aqueles que cumprem o critério clínico e um vínculo epidemiológico (qualquer contato com o hospital desde fevereiro de 2018). Os casos confirmados foram indivíduos não vacinados recentemente e aderentes aos critérios clínicos / epidemiológicos e laboratoriais indicados pela CE para a definição dos casos.

Desde 16 de março, a definição de caso mudou, depois de termos observado uma apresentação clínica de sarampo atípico em diferentes indivíduos. O critério clínico incluiu qualquer pessoa com exantema maculopapular ou febre e um dos três sintomas a seguir; tosse, coriza, conjuntivite.

Descrição da epidemia
Em 13 de março, o diretor médico de um hospital do Porto relatou um provável surto de sarampo com 24 profissionais de saúde afetados (HCW) ao Departamento Regional de Saúde Pública (SDR).
A empresa de saúde local foi aconselhada a avaliar e gerenciar a situação e iniciou uma investigação epidemiológica. Todos os casos tiveram contato com o Departamento de Emergência de Adultos (DEA) e sua apresentação clínica incluiu erupção maculopapular, febre leve, taquicardia e dor de cabeça. O laboratório nacional de referência Dr. Ricardo Jorge, em Lisboa, confirmou os dois primeiros casos em 14 de março.
De 11 de fevereiro a 22 de abril, foram divulgados 211 casos relacionados ao hospital, com 96 casos confirmados (figura).
Durante o mesmo período, 405 casos foram notificados nacionalmente, com 109 casos confirmados [3].
A investigação epidemiológica levou à identificação retrospectiva do primeiro caso, possivelmente importado: um jovem adulto de um país europeu com o vírus circulante do sarampo que chegou a Portugal 10 dias antes do início da erupção cutânea. A definição do caso clínico foi consistente e os resultados laboratoriais (IgM positivo) confirmaram o caso. O genótipo B3 foi identificado.
A média de idade dos 211 casos notificados foi de 33.3 (DP; 12.5), 135 casos eram mulheres. Os resultados preliminares mostraram que todos, exceto um dos casos confirmados de sarampo (n = 96) ocorreram em adultos (> 18 anos; 18-39); 60 (62.5%) eram mulheres. Entre os casos confirmados, 86 PS (ver tabela). Um paciente hospitalizado também foi afetado. Dos 96 casos confirmados, 67 (69.8%) foram vacinados com 2 doses da vacina MMR (sarampo, caxumba, rubéola).
O último caso confirmado manifestou o início da erupção cutânea em 9 de abril. Não foram identificados mais casos relacionados a esta instituição de saúde.

Medidas de controle
Com o objetivo de controlar a epidemia no hospital, diminuir o número de casos secundários e minimizar o contágio na instituição de saúde, foi montada uma Equipe de Emergência (TRE). A equipe incluiu funcionários do hospital (o diretor médico, o diretor do departamento de emergência, o diretor de enfermagem, a equipe de medicina do trabalho, a equipe de prevenção e controle de doenças infecciosas e especialistas em doenças infecciosas) e a empresa de saúde local (autoridades locais de saúde, médicos e enfermeiros do serviço público de saúde).
O plano de emergência do hospital foi ativado e uma área de isolamento foi criada para avaliar casos possíveis e prováveis ​​no DEA (departamento de emergência para adultos). Medidas de precaução foram tomadas para evitar infecções no ar no hospital, especialmente em enfermarias com vários casos. Essas precauções incluem um sistema de filtragem de partículas de ar de fluxo laminar móvel (HEPA) altamente eficaz e o uso de máscaras cirúrgicas ou máscaras P2 / N95 para profissionais de saúde que entram em salas com casos possíveis e prováveis. Além disso, a higiene das mãos foi aprimorada.
Todos os casos foram aconselhados a permanecer isolados por 4 dias após o desenvolvimento da erupção cutânea. A autorização do médico para retornar ao trabalho foi dada 5 dias após o início da erupção cutânea, se não houvesse complicações clínicas do sarampo ou se os sintomas não continuassem. A profilaxia pós-exposição (PEP) [4,5] (vacina ou imunoglobulina) foi oferecida em 72 horas a profissionais de saúde e pacientes que entraram em contato com um caso de sarampo. Os estoques regionais de vacina MMR e imunoglobulina permitiram o fornecimento oportuno desses produtos. Foram criadas duas estações de vacinação e os profissionais de saúde foram aconselhados a serem vacinados se, no passado, não tivessem recebido duas doses de MMR ou uma suposta imunidade devido à doença; um total de 1.132 vacinas foram administradas.
Para cada caso possível ou provável em profissionais de saúde (ACS), a equipe de prevenção e controle de infecção criou uma lista de pacientes suscetíveis com os quais os profissionais de saúde poderiam ter entrado em contato durante o período de contágio. Dos mais de 500 contatos identificados, 73 pacientes receberam a vacina MMR e 68 foram imunizados com imunoglobulina para contraindicações à vacinação ou alto risco de doenças graves e complicações da vacinação.
Desde que o surto ocorreu em um hospital universitário, escolas médicas e de enfermagem foram contatadas para relatar o surto. Os estudantes foram aconselhados a verificar seu status de imunização e receber indicações para relatar quaisquer sintomas que se enquadram na definição de casos de sarampo imediatamente. Relatórios diários sobre a situação foram emitidos para os profissionais de saúde empregados no hospital universitário.
No nível comunitário, as equipes de saúde locais (do local de residência dos casos) investigaram os casos e contatos. As medidas de controle incluíram a verificação do status de imunização e PEP (profilaxia pós-exposição), bem como a vigilância dos sintomas. Se, durante a investigação do caso, as equipes encontrassem alguma informação sobre o hospital, a enviariam à equipe de emergência (ERT) e a última a gereria no ambiente hospitalar.
Em nível nacional, o SGD foi responsável, entre outros aspectos, por promover o envolvimento da comunidade por meio de breves comunicações da mídia, relatórios três vezes por semana e por fortalecer a vigilância epidemiológica ativa, reportando-se aos serviços de saúde dos setores público e privado. .

Tabela - características dos casos de sarampo segundo a classificação dos casos, Porto, Portugal, 11 de fevereiro a 22 de abril de 2018 (n = 211)

CHP: centro hospitalar do Porto; HCW: pessoal de saúde
R: Nos casos em que as primeiras amostras laboratoriais foram negativas ou inconclusivas, foi necessária uma segunda amostra para excluir os resultados de IgM falso negativo ou falso positivo em indivíduos não vacinados, através de evidências de soroconversão após cerca de 10 dias após a primeiros testes laboratoriais.
B: Provavelmente o principal caso da epidemia
C: Imunidade presumida por doença: infecção prévia pelo sarampo, autocertificada ou documentada

Discussão
Globalmente, vários esforços foram feitos para erradicar o sarampo [6-8], uma doença viral transmissível altamente contagiosa que tem o potencial de infectar 75-90% dos indivíduos suscetíveis com quem ele entra em contato [9] e se espalha através do contágio das vias aéreas [10].
Em Portugal, o último surto ocorreu em 2017 na sequência de um caso importado [11]. Antes disso, Portugal tinha 12 anos sem transmissão endêmica de sarampo [11]. Na atual epidemia, a transmissão do sarampo ocorreu principalmente na instituição de saúde. Foram adotadas medidas proativas de controle que ajudaram a controlar a epidemia e evitar mais casos secundários em outras instituições. As medidas incluíram notificação, isolamento de casos, uma lista de casos suscetíveis, rastreamento de cada contato, monitoramento de novos casos e imunização da população suscetível.
A vacinação ou imunidade adquirida após a doença é considerada uma proteção segura contra a doença [9]. Portugal é um país com um elevado número de cobertura de vacinação MMR [12] e em 2017, a cobertura da vacina MMR aos 5 anos de idade era de 96% [13]. De acordo com o Plano Nacional de Erradicação do Sarampo [14], os profissionais de saúde são fortemente recomendados a receber duas doses da vacina MMR ou documentar evidências de infecção por sarampo, considerando que os profissionais de saúde correm maior risco de exposição a vírus. No entanto, estamos vendo epidemias envolvendo instituições de saúde [9,15]. A frequência de casos entre os profissionais de saúde (profissionais de saúde) nos faz refletir sobre a necessidade de considerar intervenções que garantam proteção efetiva para essa categoria, incluindo vacinação e medidas para controlar e prevenir o contágio.
Surpreendentemente, a maioria dos casos foram profissionais de saúde (jovens) (jovens de 18 a 39 anos) completamente vacinados. Essa característica também foi documentada em outras epidemias [9,15]. A alta frequência de casos entre pessoas vacinadas, provavelmente devido ao enfraquecimento da imunidade derivada da vacina [15] em uma situação em que o aprimoramento natural está ocorrendo em uma extensão muito limitada, indica a necessidade de investigar mais esse problema. recomendar novas abordagens. Isso é de particular importância para a parte da população em maior risco de exposição à doença, como profissionais de saúde, e de transmissão da doença a indivíduos em condições vulneráveis, como pacientes.
Tendo o primeiro caso confirmado em 14 de março de 2018 e três casos começaram a apresentar sintomas antes de março de 2018, tivemos um atraso entre o princípio da doença e a confirmação do diagnóstico. Isso poderia ter acontecido porque Portugal tem uma baixa incidência de sarampo, portanto, profissionais de saúde e médicos não o veem frequentemente na prática clínica e, portanto, o sarampo pode não ter sido diagnosticado como uma primeira hipótese. Outro fator contribuinte é uma manifestação clínica atípica da doença em indivíduos vacinados [16].
A apresentação clínica atípica do sarampo em indivíduos vacinados pode ocorrer com sintomas leves e moderados [17] de maneira semelhante ao objeto epidêmico do nosso estudo (erupção cutânea maculopapular como único critério ou febre leve). Para garantir que o maior número possível de casos fosse identificado durante o surto, a definição do caso foi adaptada, aumentando a sensibilidade, levando em consideração a apresentação atípica do sarampo.
Em um país com baixa incidência de sarampo, essa epidemia enfatiza os riscos e desafios colocados localmente, como a infecção de indivíduos totalmente vacinados e a sustentabilidade do efeito da imunidade do rebanho em uma instituição de saúde. Atualmente, outras pesquisas sobre essa epidemia estão em andamento, incluindo a genotipagem de todos os casos.

Obrigado
Agradecemos aos seguintes profissionais de saúde; Jorge Gonçalves, Teresa Cruz, estagiários e médicos da equipe de Doenças Infecciosas, Sandra Xara ', Sonia Almeida, Maria Conceição Costa, Maria do Céu, Patrocínio Rocha, Alexandrina Fernandes, Alexandra Fernandes, equipe de Medicina do Trabalho, Idalina Beirao, Laura Marques, Guilherme Queiroz e os clínicos gerais do CHP que ajudaram a equipe de Emergência (ERT) durante o surto. Por se tratar de um trabalho colaborativo, gostaríamos de agradecer a todas as equipes de saúde pública que investigaram os casos e a infecção, DSP, INSA e DGS.

Conflito de interesses
Nenhum conflito declarado

Contribuições dos autores
Rita Sa 'Machado, Mariana Perez So, Ana Sottomayor, Ivo Cruz, Soraia Almeida, Julio R. Oliveira e Isabel Aleida contribuíram para a coleta de dados, informações de casos e análise de dados.
Delfina Antunes coordenou a investigação da epidemia.
Rita Sa 'Machado e Mariana Perez Então, eles prepararam o rascunho do manuscrito, com a contribuição de Ana Sottomayor, Ivo cruz e Soraia Almeida.
Delfina Antunes, Julio R. Oliveira e Isabel Almeida estiveram envolvidos na revisão do manuscrito.
Todos os autores revisaram e aprovaram a versão final.

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Tradução de Valentina Sbrana e Chiara Remedia, CLiVa Tuscany