Иммунитет от столбняка как репрезентативный элемент предыдущей иммунизации против дифтерии-столбняка-коклюша у детей-мигрантов

Иммунитет от столбняка как репрезентативный элемент предыдущей иммунизации против дифтерии-столбняка-коклюша у детей-мигрантов
(Время чтения: 7-13 минут)

Журнал детских инфекционных заболеваний
Изабель Гарсия де ла Фуэнте, Ноеми Вагнер, Клэр-Энн Зигрист и Посфай-Барбе
2013


Абстрактные

Контекст: Данные по охвату вакцинацией вновь прибывших детей-беженцев необходимы для выработки рекомендаций по восстановлению. «Чрезмерная иммунизация» стоит дорого и связана с риском гипериммунизации, в то время как современные прививки могут вводить в заблуждение. Методы: Оглядываясь назад, мы собрали данные по 92 детям-мигрантам, направленным в нашу больницу в период с января 2009 года по май 2010 года.

risultati: Согласно нашим рекомендациям, 68 детей (73,9%) без доказательств обновленных вакцинаций получили бустерную дозу соответствующей возрасту вакцины, содержащей столбняк. В качестве представителя иммунитета к дифтерии, столбняку, коклюшу и полиомиелиту антитела против столбняка были измерены с помощью иммуноферментного анализа через 1 месяц у 55 из 68 (80,8%) детей в возрасте от 6 месяцев до 16 лет ( медиана, 7 лет) из 23 стран. Все дети, кроме 2 (3,6%), достигли высоких уровней антител (> 1,0 МЕ / мл) и не нуждались в дополнительной ревакцинации. Таким образом, ненужных дополнительных прививок от столбняка удалось избежать у 53 из 55 (96,4%) пациентов.

Вывод: Оценка ответов на столбнячные антитела у детей-мигрантов позволяет составить индивидуальные планы вакцинации и избежать рисков гипериммунизации.


Введение

Столбняк остается основной причиной заболеваемости и смертности, которые можно предотвратить с помощью вакцин, несмотря на резкое снижение заболеваемости с момента осуществления программ иммунизации Всемирной организации здравоохранения и введения всеобщей вакцинации. Во всем мире в мире наблюдается 1 миллион случаев в год, при этом уровень смертности достигает 30-50%, что происходит главным образом в развивающихся странах [1]. В развитых странах иммигранты из стран с экономическими проблемами, политические беженцы и усыновленные дети представляют собой особо уязвимое население из-за неизвестной, неполной или отсутствующей иммунизации. [2-7] Данные по охвату вакцинацией против столбняка у детей-иммигрантов, которые только что прибыли в Европу, отсутствуют. В настоящее время не существует универсального руководства о том, как восстановить иммунизацию у детей-мигрантов без имеющихся или надежных записей о прививках. Теоретически, есть несколько возможностей: серологические тесты при первом посещении; серологический тест через 1 месяц после бустера; или завершить первичную иммунизацию (3 дозы) соответствующими возрасту вакцинами, независимо от предыдущей вакцинации. Ненужная вакцинация детей связана с повышенным риском серьезных побочных реакций, таких как гипериммунизация, которая включает в себя значительные и болезненные местные отеки, эритему или лихорадку. И наоборот, принятие обновленной истории вакцинации как должного может ввести в заблуждение и привести к уязвимости к болезням, которые можно предотвратить с помощью вакцин. В этом исследовании сообщается об итогах нашей стратегии, в рамках которой мы измеряли ответы на антитела против столбняка в качестве репрезентативного элемента для иммунизации против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита у детей-иммигрантов после однократной вакцинации.


Методы и материалы

Демографические и клинические данные вновь прибывших детей-иммигрантов были проанализированы ретроспективно по записям больниц в период с января 2009 года по май 2010 года. Женевская педиатрическая больница, часть университетских больниц Женевы, является единственным центром в нашем регионе. которая обеспечивает медицинское обслуживание всех детей-иммигрантов, прибывающих в наш район, с особым вниманием к их здоровью и состоянию развития и вакцинации. Когда это было возможно, проверяли личный статус вакцинации и медицинские записи, доступные для иммунизации.

Дети с недоступными или неполными записями о вакцинации против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита получали однократную дозу соответствующей возрасту комбинированной вакцины в соответствии с рекомендацией Швейцарии, чтобы они смогли пройти иммунизацию от коклюша до возраста. 15 лет. [9] Дети в возрасте до 8 лет получали Infanrixhexa (DTPa-IPV-HBV / Hib) или Infanrix (DTPa-IPV / Hib, оба от GlaxoSmithKline, Philadelphia, PA), если их статус иммунизации против гепатита B был современным. В возрасте 8 лет и старше комбинированные вакцины вводились, включая столбнячный анатоксин, инактивированные полиомиелитные вирусы и сниженную дозу дифтерийного анатоксина без (Revoxis, Sanofi Pasteur MSD, Лион, Франция) или с антигенами коклюша ( Boostrix-полиомиелит; GlaxoSmithKline).

При следующем посещении спросили о побочных эффектах вакцины. Антитела (IgG) против столбняка измеряли через 1 месяц после повторной вакцинации с помощью иммуноферментных анализов в лаборатории вакцинологии университетских больниц Женевы с использованием стандартизованных методов. Значения антител к столбняку IgG ≥0,1 МЕ / мл и ≥ 1,0 МЕ / мл считались коррелированными с краткосрочной и долгосрочной защитой соответственно. Согласно швейцарским рекомендациям, каждому пациенту было рекомендовано 9 пропущенных восстановительных прививок в зависимости от возраста и титров антител. Это включало 2 дополнительных бустера для детей с антителами к столбнячному анатоксину (ТТ) <0,5 МЕ / мл и одну дополнительную ревакцинацию для детей с антителами против ТТ от 0,5 до <1,0 МЕ / мл [9].


Результаты

Население обучения
Всего было обследовано 9 пациентов. Дети приехали из 23 стран, большинство из которых были из Восточной Европы (39%) и стран Африки к югу от Сахары (26%). По прибытии в Швейцарию им было от 6 месяцев до 16 лет (в среднем 7 лет). Ни один ребенок в этой группе не был ВИЧ-положительным.

Самостоятельно сообщаемый статус вакцинации и записи о прививках
Только 4% (4 пациента) имели записи о прививках. Основываясь на отзыве родителей, 27% (25 пациентов, средний возраст 3,5 года) были признаны обновленными с вакцинацией против дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС). Значительный процент родителей (из 18 детей, 19,5%) сообщили, что предыдущие прививки не были сделаны или были неполными в их родной стране. Почти половина родителей (из 45 детей, 48%) помнили хотя бы одну инъекцию АКДС у своих детей, но не знали, были ли дети обновлены о прививках.

Бустерная иммунизация
Вакцины, содержащие столбняк, были введены 68 ​​детям, в том числе 63 детям с неизвестной или неполной иммунизацией. Пятеро детей, получивших вакцинацию против АКДС, получали обычную вакцинацию от столбняка, основанную на возрасте. При последующем визите в течение 1 месяца не было никаких спонтанных сообщений о серьезных местных или системных воспалительных побочных явлениях, что указывает на хорошую переносимость этого единственного усилителя.

Ответ вакцины на бустерную вакцинацию
Ответы антител после однократной вакцины против столбняка были измерены у 55 из 63 (87,3%) пациентов (в возрасте до 2 лет: 2; 2-5 лет: 12; 5-10 лет: 19; 10- 16 лет: 22) с неизвестной или неполной предшествующей иммунизацией. У всех были достигнуты титры антител к ТТ> 0,1 МЕ / мл. Мы разделили пациентов на 3 группы: (1) пациенты с низкими титрами антител (<1,0 МЕ / мл), которым потребовались дополнительные бустеры, содержащие столбняк, для обеспечения долгосрочной защиты; (2) пациенты с нормальными титрами после ревакцинации (1,0-10 МЕ / мл), которым была рекомендована последующая ревакцинация в соответствии со стандартным швейцарским графиком вакцинации, [9] и (3) пациенты с высокими титрами антител ( определяется как> 10 МЕ / мл), для которой следующая рекомендованная вакцинация была отложена на 5-20 лет в зависимости от возраста и титров антител. Только 2 пациента (3,6%) (5-летний ребенок из Турции и 9-летняя девочка из Косово) имели титры антител к ТТ после бустер-инъекции <1,0 МЕ / мл, что указывает на неполный иммунитет. Таким образом, одной бустерной дозы было достаточно 53 пациентов (96,4%) для достижения повышенных уровней антител (> 1,0 МЕ / мл) (Таблица 1). 63% пациентов (n = 35) достигли титров антител к ТТ> 10 МЕ / мл, в том числе 6 с очень высокими титрами антител (≥30 МЕ / мл; Таблица 1), что позволяет предположить, что им не потребовалось бы введение вакцины. .

Связь между сообщенным статусом вакцинации и иммунитетом
Мы не обнаружили взаимосвязи между данными, полученными через отзыв родителей, и реакцией на вирус. У восьми пациентов титры антител были> 10 МЕ / мл, а у 1 - титры антител> 30 МЕ / мл, хотя сообщалось, что они никогда или не были полностью вакцинированы до прибытия.


нить

Наше исследование оценило серологическую защиту от столбняка у детей-иммигрантов. Как и в исследованиях взрослых беженцев, [10,11] большой процент детей-иммигрантов не имел записей о прививках по прибытии. Хотя только около половины родителей пациентов напомнили, что их дети получили по меньшей мере дозу вакцины против столбняка, более 96% детей ответили на одну прививку с защитными уровнями и, следовательно, не нуждались в дополнительных обновляющих прививках. Это представляет собой гораздо более высокий уровень защиты, чем предсказано в литературе, в которой только 35-87% приемных детей или пациентов-иммигрантов имели защитные уровни антител против столбняка. [4,12] Это можно объяснить высокий процент детей из Восточной Европы с до недавнего времени высоким уровнем охвата вакцинацией и отсутствием детей из Китая, который, по-видимому, является особенно уязвимым населением. [12] Эффект кампаний Всемирной организации здравоохранения / Детского фонда Организации Объединенных Наций в странах Африки к югу от Сахары, возможно, также сыграл свою роль, но из-за разнородности нашего населения было невозможно проанализировать каждую страну в отдельности. Кроме того, большинство детей прибыло в хорошем клиническом состоянии, без недоедания или ВИЧ-инфекции, что может объяснить их хорошее прошлое и нынешнюю иммунную способность.

Серотест после однократной вакцинации выявил достаточно иммунизированных детей и позволил избежать многих ненужных дополнительных прививок. Он определил несколько детей, которые, скорее всего, никогда раньше не вакцинировались или у которых не было выработано достаточно В-клеток памяти; их уровни антител после ревакцинации оставались <1,0 МЕ / мл. Хотя здесь это официально не тестировалось, сывороточный ответ на однократную (возможно, «бустерную») вакцинацию, вероятно, является лучшим предиктором предыдущей вакцинации против столбняка / базового иммунитета, чем базовые измерения антител; пост-иммунизационные ответы отражают устойчивость и «отзыв» специфических В-клеток памяти и могут сохраняться долгое время после исчезновения антител. [13]

Результаты нашего исследования должны препятствовать началу полных программ вакцинации без серологических тестов у детей-иммигрантов, потому что большинство детей, даже если они утверждают, что никогда не были вакцинированы, не нуждались в полном выздоровлении. Это также может подвергнуть их риску гипериммунизации. Хотя в записях пациентов систематически не регистрировались слабые побочные реакции на вакцинацию, серьезных побочных реакций не было, даже для наших пациентов с очень высоким уровнем антител. Это говорит о том, что их базальные титры столбняка были низкими во время отзыва, избегая генерации воспалительных иммунных комплексов. Хотя это не может быть продемонстрировано, вполне вероятно, что высокие или очень высокие титры, вызванные после первого бустера, вызвали бы более серьезные нежелательные явления, если бы дополнительная иммунизация была проведена опытным путем.

Это исследование сообщает наши результаты для иммунитета от столбняка; однако дети-иммигранты часто имеют слабый иммунитет к другим болезням, предупреждаемым с помощью вакцин. [14] Недавно Paxton et al. [14] подтвердили, что почти все педиатрические иммигранты в их учреждении из Восточной Африки имели неизвестный или неполный статус вакцинации, и только 15% детей имели серологический иммунитет против столбняка, гепатита В, дифтерии, краснухи или корь. Кроме того, некоторые авторы также показали, что даже после переселения пациенты не были должным образом привиты и упустили много возможностей, таких как посещения врача, для восстановления прививок. [5,14] До сих пор дети-иммигранты до сих пор они остаются уязвимой группой для проблем со здоровьем, несмотря на имеющиеся рекомендации. В нашем институте мы разрабатываем программы вакцинации, основываясь на возрасте пациента, записях о прививках (если есть) и факторах риска (Таблица 2). Обычно мы вводим максимум 3 вакцины одновременно для удобства и вводим живые ослабленные вакцины одновременно и с интервалом 4 недели, как рекомендовано. [9] Программа восстановления началась при первом посещении и завершена как можно быстрее после этого (2-6 месяцев), чтобы защитить детей как можно быстрее и до того, как будет определен их статус проживания. Все родители получают копию записей о прививках, и новый первичный педиатр также получает копию в случае, если дети становятся резидентами. Наше исследование не было разработано как исследование по анализу затрат. Однако затраты на измерение титров антител, которые варьируются от страны к стране, были намного ниже, чем затраты на дополнительные комбинированные вакцины, содержащие столбняк. Кроме того, мы использовали обезболивающий крем для кожи, чтобы значительно уменьшить дискомфорт при флеботомии, хотя этот метод показал небольшую эффективность в снижении дискомфорта при внутрикожной вакцинации.

Наше исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, у нас не было достаточно пациентов, чтобы определить прогностические факторы для ответов на вакцины в зависимости от страны происхождения (и их графиков вакцинации), возраста или пола. Для выявления этих подгрупп и определения стратегий вакцинации на основе демографических данных потребуются более масштабные исследования. Кроме того, поскольку многие из наших пациентов прибыли из Восточной Европы, вполне возможно, что наши выводы не относятся к детям из Азии или Латинской Америки. Во-вторых, есть небольшой процент детей, которые также неоптимально реагируют на вакцинацию против столбняка. Следовательно, возможно, что дети с низким титром антител были «слабыми респондерами», а не под вакцинированными детьми. Однако, слабые респонденты выигрывают от дополнительных бустеров, что делает это различие более академическим, чем клинически значимым. В-третьих, титры антител ранее не оценивались. бустерная вакцинация, исключающая определение процента детей, у которых можно было бы избежать даже одного бустера. Рассмотрите наши национальные руководящие принципы, чтобы как можно скорее обеспечить восстановительную иммунизацию детей-мигрантов, которые могут не получить выгоды от длительного наблюдения Врач, нам следовало сделать план клинического исследования. Хотя это исследование теоретически выполнимо, оно считалось проблематичным в этой уязвимой группе населения, которая не была знакома с научными исследованиями, имела проблемы со связью, имела время взаимодействия ограничены и другие факторы. Наконец, мы выбрали, например, • определение антител к столбняку как единственного репрезентативного элемента для иммунизации от АКДС и детского полиомиелита, который может быть упрощен. Возможно, что столбнячные антитела не являются хорошим репрезентативным элементом иммунитета к коклюшу, так как антитела к коклюшу, по-видимому, со временем исчезают быстрее и требуют более ранней бустерной дозы. [15] Однако комбинированные детские вакцины, содержащие инактивированные вирусы столбняка, дифтерии и коклюша и полиомиелит, обычно вводят во время иммунизации АКДС, специфическая полиомиелитная серология не является ни легкодоступной, ни стандартизированной, а риск заражения Полиомиелит в настоящее время является низким в большинстве стран.

Все дети-беженцы должны быть проверены на наличие вакцинации по прибытии. Мы рекомендуем измерять титры антител против столбняка после одной соответствующей возрасту вакцинации, чтобы оценить иммунитет против столбняка как типичный элемент предыдущих прививок АКДС и полиомиелита. Эта стратегия позволяет индивидуально настроить программы вакцинации, избежать многих ненужных прививок и снизить риск гипериммунизации.


источник: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23001028
Скачать: публикация


Перевод Клаудио Андреини, CLiVa Тоскана