Regno Unito: Gli errori terapeutici del SSN contribuiscono a 22.000 decessi all'anno

Regno Unito: Gli errori terapeutici del SSN contribuiscono a 22.000 decessi all'anno

L’NHS (il Servizio Sanitario Nazionale inglese) commette centinaia di migliaia di errori che causano 22.300 morti all'anno. Questo secondo un importante rapporto commissionato dal governo all’Università di Sheffield, del 22 febbraio 2018.

Gli errori includono erroneo monitoraggio dei pazienti con farmaci potenti, scarsa comunicazione tra medici generici e ospedali e prescrizioni di farmaci sbagliati.

Per meglio comprendere l’entità del problema, il Regno Unito ha una popolazione di circa 66 milioni di abitanti e questo documento ha stimato 237 milioni di errori terapeutici in un anno, cioè circa 3,6 errori medici per ogni abitante del Regno Unito.

Ovviamente il dato, se pur elevato, racchiude tutti i tipi di errore medico, di cui il 72,1% è minore e con un potenziale clinico scarso o nullo. Preoccupa invece il dato degli errori potenzialmente clinicamente significativi, 66 milioni di cui, il 71,0%, si verificano nelle cure primarie.

1 errore medico clinicamente significativo per ogni cittadino del Regno Unito.

Includendo eventuali ADR evitabili e ipotizzando un ricovero di 14,25 giorni per errori medici in assistenza primaria, si ottiene la stima dello scenario di costo più elevato e cioè £ 1.604.092.369 all'anno, utilizzando 3.817.817 giorni di ospedalizzazione e contribuendo a 22.303 decessi.

Si verificano errori in tutte le fasi del processo di utilizzo dei medicinali:

  • prescrizione (21,3%),
  • transizione (1,4%),
  • erogazione (15,9%),
  • somministrazione (54,4%)
  • monitoraggio (6,9%)

e in tutti i contesti:

  • assistenza primaria (38,3 %),
  • case di cura (41,7%)
  • cure secondarie (20,0%).

I tassi di prevalenza degli errori variano ampiamente tra gli studi inclusi nel report commissionato dal Governo inglese, dallo 0,2% al 90,6%, riflettendo differenze nel tipo di errore terapeutico, metodi di misurazione, fonte dei dati, impostazioni diverse, gruppi di popolazione, gruppi professionali e tipi di medicinale.
La gravità degli errori terapeutici spesso non è stata segnalata e quindi le prove identificate a supporto dell'impatto dei tassi di errore erano limitate.

Lo studio dell’Università di Sheffield ha posto tre differenti azioni come risoluzione al problema degli errori medici:

  • la prima azione chiave è la raccolta di dati di routine di errori clinicamente importanti in modo da saper dove intervenire;
  • la seconda azione è l'implementazione di interventi basati sull'evidenza per ridurre l'incidenza di errori clinicamente importanti, in particolare nella prescrizione delle cure primarie.
  • la terza azione dovrebbe focalizzarsi sul cambiamento delle culture per rimuovere la colpa personale, che migliorerà i dati di auto-segnalazione e consentirà di migliorare i sistemi.

Al vertice globale sulla sicurezza dei pazienti, il segretario alla sanità e all'assistenza sociale Jeremy Hunt tenutasi a febbraio 2018, ha annunciato nuove misure per ridurre gli errori, migliorare la sicurezza dei pazienti e ridurre il costo degli errori, inoltre ha dichiarato che:

“Questo nuovo studio mostra che l'errore terapeutico nel SSN è un problema molto più grande di quanto generalmente riconosciuto, causando livelli spaventosi di danno e morte che sono totalmente prevenibili”

Hunt ha proseguito affermando che il governo accelererà inoltre la diffusione di sistemi elettronici di prescrizione tra medici di medicina generale e farmacisti, che potrebbe ridurre gli errori "fino al 50%" nel tentativo di porre fine alle prescrizioni cartacee illeggibili o incomplete.


Fonte: www.independent.co.uk
Lo Studio: www.eepru.org.uk