Вспышка кори в больнице третичного уровня в Порту, Португалия, 2018 год: вызов в эпоху после ликвидации

Eurosurveillance, европейский журнал по эпиднадзору, эпидемиологии, профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями
Рита Са Мачадо 1, Марина Перес Со 1, Сорайя Алмейда 2, Иво Круз 1, Ана Соттомайор 1, Изабель Алмейда 2, Хулио Р. Оливейра 3-4, Дельфина Антунес 1
1. Управление общественного здравоохранения, AceS Porto Ovest, ARS nord, Порту, Португалия
2. Отделение неотложной помощи, больничный центр Порту (CHP), Португалия
3. Комиссия по контролю и профилактике инфекций, CHP, Португалия
4. Институт биомедицинских наук Абеля Салазара, Университет Порту, Португалия
2018

Абстрактные
Вспышка кори произошла в медицинском учреждении в Порту, Португалия, с начала марта 2018 года, что серьезно бросило вызов центральной больнице и обществу. К 22 апреля было подтверждено 96 случаев, 67 среди вакцинированных работников здравоохранения, в основном в возрасте от 18 до 39 лет. После выявления первых случаев, меры контроля были быстро применены. Одновременно, другие случаи заболевания корью были зарегистрированы в северных регионах страны. Не было выявлено никакой общей эпидемиологической связи.
Начиная с марта 4.400 года, больница третичного уровня в Порту, в которой работают около 2018 медицинских работников (HCW), страдает от эпидемии кори, причем в основном это были прививки от HCW. Поскольку корь является обязательным заболеванием, о котором следует сообщать в Португалии [1], подтверждение первых случаев заболевания 14 марта 2018 г. привело к немедленному применению мер контроля общественного здравоохранения. Мы представляем первые выводы после этой эпидемии, выделяя первые действия общественного здравоохранения и их краткосрочные результаты.

Определение случаев
В этой эпидемии мы использовали определение случая Европейской комиссии (ЕС), чтобы начать [2]. Клинический критерий включал любого человека с лихорадкой и макулопапулезной сыпью (сыпью) и один из следующих трех - кашель, насморк (насморк), конъюнктивит. Возможные случаи были те, которые соответствуют клиническому критерию. Возможные случаи были те, которые соответствуют клиническому критерию и эпидемиологической связи (любой контакт с больницей с февраля 2018 года). Подтвержденными случаями были лица, которые не были недавно вакцинированы и соответствуют клиническим / эпидемиологическим и лабораторным критериям, указанным ЕС для определения случаев.

С 16 марта определение случая изменилось после того, как мы заметили клиническую картину атипичной кори у разных людей. Клинический критерий включал любого человека с макулопапулезной сыпью или лихорадкой и одним из следующих трех симптомов; кашель, насморк, конъюнктивит.

Описание эпидемии
13 марта медицинский директор больницы в Порту сообщил о вероятной вспышке кори с 24 больными работниками здравоохранения (HCW) в региональный департамент общественного здравоохранения (SDR).
Местной компании здравоохранения было рекомендовано оценить ситуацию и управлять ею, и было начато эпидемиологическое расследование. Все случаи имели контакт с отделением неотложной помощи для взрослых (AED), и их клинические проявления включали макулопапулезную сыпь, умеренную лихорадку, тахикардию и головную боль. Национальная справочная лаборатория доктора Рикардо Хорхе, Лиссабон, подтвердила первые два случая 14 марта.
С 11 февраля по 22 апреля было раскрыто 211 случаев, связанных с больницей, с 96 подтвержденными случаями (рисунок).
За тот же период было зарегистрировано 405 случаев на национальном уровне, 109 подтвержденных случаев [3].
Эпидемиологическое расследование привело к ретроспективному выявлению первого, возможно, импортированного случая: молодого взрослого из европейской страны с циркулирующим вирусом кори, который прибыл в Португалию за 10 дней до начала сыпи. Определение клинического случая было последовательным, и лабораторные результаты (положительный IgM) подтвердили случай. Генотип B3 был идентифицирован.
Средний возраст из 211 зарегистрированных случаев составил 33.3 (стандартное отклонение; 12.5), 135 случаев - женщины. Предварительные результаты показали, что все подтвержденные случаи кори (n = 96), кроме одного, произошли среди взрослых (> 18 лет; 18-39); 60 (62.5%) составляли женщины. Среди подтвержденных случаев 86 медицинских работников (см. Таблицу). Пострадал также один госпитализированный пациент. Из 96 подтвержденных случаев 67 (69.8%) были вакцинированы двумя дозами вакцины MMR (коревой паротит и краснуха).
Последний подтвержденный случай проявил сыпь 9 апреля. Больше никаких случаев, связанных с этим учреждением здравоохранения, выявлено не было.

Меры контроля
С целью борьбы с эпидемией в больнице, уменьшения числа вторичных случаев и минимизации распространения инфекции в медицинском учреждении была создана Чрезвычайная группа (ERT). В состав команды входили сотрудники больницы (медицинский директор, директор отделения неотложной помощи, директор медсестры, бригада гигиены труда, бригада по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями и специалисты по инфекционным заболеваниям) и медицинская компания. местные (местные органы здравоохранения, врачи и медсестры из государственной службы здравоохранения).
План действий в чрезвычайных ситуациях в больнице был активирован, и была создана зона изоляции для оценки возможных и вероятных случаев заболевания в отделении неотложной помощи для взрослых. Были приняты меры предосторожности для предотвращения воздушно-капельной инфекции в больнице, особенно в некоторых отделениях. Эти меры предосторожности включают высокоэффективную мобильную систему фильтрации частиц воздуха с ламинарным потоком (HEPA) и использование хирургических масок или масок P2 / N95 для медицинских работников, которые входят в комнаты с возможными и вероятными случаями. Кроме того, гигиена рук была улучшена.
Всем больным рекомендовалось оставаться в изоляции в течение 4 дней после появления сыпи. Разрешение врача вернуться к работе было дано через 5 дней после появления сыпи, если не было клинических осложнений от кори или если симптомы не продолжались. Постконтактная профилактика (PEP) [4,5] (вакцина или иммуноглобулин) была предложена в течение 72 часов медицинским работникам и пациентам, которые вступали в контакт с больным корью. Региональные запасы вакцины MMR и иммуноглобулина позволили своевременно поставлять эти продукты. Были созданы две станции вакцинации, и медработникам было рекомендовано делать прививки, если в прошлом они не получали две дозы MMR или предполагаемого иммунитета из-за болезни; Всего было введено 1.132 вакцины.
Для каждого возможного или вероятного случая среди медицинского персонала (HCW) команда по профилактике и контролю инфекций составляла список восприимчивых пациентов, с которыми медицинские работники могли вступить в контакт в течение периода заражения. Из более чем 500 идентифицированных контактов 73 пациента получили вакцину MMR, а 68 были иммунизированы иммуноглобулином для противопоказаний к вакцинации или высокого риска серьезных заболеваний и осложнений вакцинации.
Поскольку вспышка произошла в университетской больнице, с медицинскими и медицинскими школами связались, чтобы сообщить о вспышке. Студентам было рекомендовано проверить их статус иммунизации и дать показания, чтобы немедленно сообщать о любых симптомах, которые подпадают под определение случаев кори. Ежедневные отчеты о ситуации выпускались работникам здравоохранения, работающим в университетской больнице.
На уровне сообщества местные медицинские бригады (от места проживания больных) исследовали случаи и контакты. Контрольные меры включали проверку статуса иммунизации и ПКП (постконтактная профилактика), а также наблюдение за симптомами. Если в ходе расследования дела команды нашли какую-либо информацию о больнице, они отправили бы ее в группу неотложной помощи (ERT), и последняя справилась бы с ней в больничной среде.
На национальном уровне DGS отвечала, помимо прочего, за содействие вовлечению сообщества посредством коротких сообщений в средствах массовой информации, отчетов три раза в неделю, а также за усиление активного эпидемиологического надзора путем предоставления отчетов государственным и частным службам здравоохранения. ,

Таблица - характеристика случаев заболевания корью в соответствии с классификацией случаев, Порту, Португалия, 11 февраля - 22 апреля 2018 г. (n = 211)

ТЭЦ: больничный центр Порту; HCW: медицинский персонал
Ответ: Для случаев, когда первые лабораторные образцы были отрицательными или неубедительными, был необходим второй образец, чтобы исключить результаты ложно-отрицательного или ложно-положительного IgM у непривитых людей, через доказательство последующей сероконверсии приблизительно через 10 дней после первые лабораторные исследования.
B: Вероятно, основной случай эпидемии
C: Предполагаемый иммунитет из-за болезни: ранее подтвержденная или задокументированная инфекция кори

нить
Во всем мире предпринимаются различные усилия по искоренению кори [6-8], очень заразного инфекционного вирусного заболевания, которое может заразить 75-90% восприимчивых людей, с которыми оно вступает в контакт [9] и распространяется через дыхательные пути [10].
В Португалии последняя вспышка произошла в 2017 году после импортированного случая [11]. До этого в Португалии было 12 лет без эндемической передачи кори [11]. При нынешней эпидемии передача кори произошла в основном в медицинских учреждениях. Были приняты меры упреждающего контроля, которые помогли контролировать эпидемию и предотвратить появление вторичных случаев в других учреждениях. Меры включали уведомление, изоляцию случая, список восприимчивых случаев, отслеживание каждого контакта, мониторинг новых случаев и иммунизацию восприимчивого населения.
Вакцинация или иммунитет, приобретенный после заболевания, считается безопасной защитой от заболевания [9]. Португалия является страной с высоким уровнем охвата вакцинацией против MMR [12], и в 2017 году охват вакциной против MMR в возрасте 5 лет составил 96% [13]. Согласно Национальному плану ликвидации кори [14], медицинским работникам настоятельно рекомендуется получить две дозы вакцины MMR или документально подтвердить наличие инфекции кори, учитывая, что медработники подвергаются более высокому риску воздействия вирус. Тем не менее, мы наблюдаем эпидемии в медицинских учреждениях [9,15]. Частота случаев заболевания среди медработников (работников здравоохранения) заставляет задуматься о необходимости рассмотрения мер, обеспечивающих эффективную защиту для этой категории, включая вакцинацию и меры по контролю и предотвращению заражения.
Удивительно, но в большинстве случаев были полностью привиты HCW (медицинские работники) молодого возраста (18-39 лет). Эта характеристика была также задокументирована в других эпидемиях [9,15]. Высокая частота случаев среди вакцинированных людей, вероятно, из-за ослабления иммунитета, полученного из вакцин [15] в ситуации, когда естественное усиление происходит в очень ограниченной степени, указывает на необходимость дальнейшего изучения этой проблемы рекомендовать новые подходы. Это имеет особое значение для той части населения, которая подвержена более высокому риску воздействия заболевания, например, медицинских работников, и передачи заболевания субъектам в уязвимых условиях, таким как пациенты.
Получив первый подтвержденный случай 14 марта 2018 года, и три случая начали проявлять симптомы до марта 2018 года, у нас была задержка между принципом заболевания и подтверждением диагноза. Это могло произойти из-за низкой заболеваемости корью в Португалии, поэтому медицинские работники и врачи не часто видят это в клинической практике, и, следовательно, корь, возможно, не была диагностирована как первая гипотеза. Другим способствующим фактором является нетипичное клиническое проявление заболевания у привитых людей [16].
Атипичная клиническая картина кори у привитых людей может протекать с легкими и умеренными симптомами [17] аналогично эпидемическому объекту нашего исследования (макулопапулезная сыпь как единственный критерий или легкая лихорадка). Чтобы гарантировать, что во время вспышки было выявлено как можно больше случаев, было адаптировано определение случая, что повысило чувствительность с учетом нетипичного проявления кори.
В стране с низким уровнем заболеваемости корью эта эпидемия подчеркивает риски и проблемы, возникающие на местном уровне, такие как заражение полностью вакцинированных людей и устойчивость эффекта иммунитета от стада в медицинском учреждении. В настоящее время ведутся дальнейшие исследования этой эпидемии, включая генотипирование всех случаев.

Спасибо
Мы благодарим следующих медицинских работников; Хорхе Гонсалвес, Тереза ​​Крус, стажеры и врачи группы инфекционных заболеваний, Сандра Хара, Соня Алмейда, Мария Консейсао Коста, Мария До Сеу, Патрочиния Роша, Александра Фернандес, команда специалистов по медицине труда, Идалина Бейрао, Лаура Маркес, Гильерме Кейроз и врачи общей практики ТЭЦ, которые помогали Чрезвычайной группе (ERT) во время вспышки. Поскольку это совместная работа, мы хотели бы поблагодарить все команды общественного здравоохранения, которые исследовали случаи и инфекцию, DSP, INSA и DGS.

Конфликт интересов
Конфликт не объявлен

Вклад авторов
Рита Са Мачадо, Мариана Перес Со, Ана Соттомайор, Иво Крус, Сорайя Алмейда, Хулио Р. Оливейра и Изабель Алейда внесли свой вклад в сбор данных, информацию о случаях и анализ данных.
Delfina Antunes координировала расследование эпидемии.
Рита Са 'Мачадо и Мариана Перес. Так они подготовили черновой вариант рукописи с участием Ана Соттомайор, Иво Крус и Сорайя Алмейда.
Дельфина Антунес, Хулио Р. Оливейра и Изабель Алмейда были вовлечены в пересмотр рукописи.
Все авторы рассмотрели и одобрили окончательный вариант.

Библиография
1. Республика Португалия [Генеральный директорат здравоохранения]. (DGS). Doenças detificationção obrigatória [Клиническое и лабораторное обязательное уведомление о болезнях] Despacho № ° 15385-A / 2016, Diário da República, 2a série; 243, 21 декабря 2016 года. Лиссабон: DGS; 21 декабря 2016 года. Португальский. Доступно с: https://dre.pt/application/conteudo/105574339
2. Европейская комиссия. Решение об осуществлении Комиссией от 8 августа 2012 года поправки к Решению 2002/253 / EC, в котором изложены определения случаев для сообщения об инфекционных заболеваниях в сети Сообщества в соответствии с Решением № 2119/98 / EC Европейского парламента и Совета (заявлено в документе C (2012) 5538). Официальный журнал Европейского Союза. Люксембург: Бюро публикаций Европейского Союза. 27.9.2012: L 262. Доступно с: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=OJ%3AL%3A2012%3A262%3ATOC
3. Республика Португалия - Генеральный директорат здравоохранения (DGS). Boletim Epidemiológico - Sarampo em Portugal. Эпидемиологический бюллетень - Корь в Португалии. Лиссабон: DGS; Апрель 2018. португальский. Доступно с: https://www.dgs.pt/emdestaque/ sarampo-atualizacao-a-23-de-abril-pdf.aspx 4. Штребель П.М., Папания М.Дж., Фибелкорн А.П., Хэлси Н.А. (2013) Вакцина против кори (глава 20). В: Вакцины 6-е издание (ред. Плоткин С.А., Оренштейн В.А., Оффит П.А.) Elsevier Saunders, стр. 352-387
5. Янг М.К., Ниммо Г.Р., Криппс А.В., Джонс М.А. Постэкспозиционная пассивная иммунизация для профилактики кори. Кокрановская база данных Syst Rev. 2014; (4): CD010056. PMID: 24687262 6. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Глобальная корь и краснуха. Стратегический план на 2012-2020 годы. Женева: ВОЗ; 2012. Доступно с: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44855/9789241503396_eng.pdf;jsessionid=21B25C70C9DF52B5134 3FC5B9471D8DE? Sequence = 1 7. Мосс В.Дж., Гриффин Д.Е. Глобальная элиминация кори. Nat Rev Microbiol. 2006; 4 (12): 900-8. https://doi.org/10.1038/nrmicro1550 PMID: 17088933 8. Даббах А., Патель М. К., Дюмолард Л., Гачич-Добо М., Малдерс М. Н., Окво-Беле Дж. М. и др. Прогресс на пути к региональной ликвидации кори - во всем мире, 2000-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017; 66 (42): 1148-53. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6642a6 PMID: 29073125 9. Jia H, Ma C, Lu M, Fu J, Rodewald LE, Su Q, et al. Передача кори среди работников здравоохранения в больнице W, Синьцзянский автономный район, Китай, 2016 г. BMC Infect Dis. 2018; 18 (1): 36. https://doi.org/10.1186/s12879-018-2950-y PMID: 29329528 10. Хейман Д.Л., редактор. Корь в борьбе с инфекционными заболеваниями, 19-е издание. Вашингтон, округ Колумбия: Американская ассоциация общественного здравоохранения; 2008. 402-409
11. Джордж Ф., Валенте Дж., Аугусто Г.Ф., Сильва А.Ю., Перейра Н., Фернандес Т. и др. Вспышка кори после 12 лет без эндемической передачи, Португалия, февраль-май 2017 года. Euro Surveill. 2017; 22 (23): 30548. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2017.22.23.30548 PMID: 28661392 12. Республика Португалия - Генеральный директорат здравоохранения (DGS). Национальная национальная организация по борьбе с отмыванием денег: 2. ° inquérito serológico nacional: континентальная Португалия 2001-2002. Оценка Национальной программы иммунизации и повышение эффективности ее береговой линии: 2-е Национальное серологическое исследование - континентальная Португалия, 2001-2002 гг. Лиссабон: DGS; 2004. Португальский. Доступно по адресу: www.dgs.pt/ficheiros-de-upload-1/2- inqueritoserologico-nacional-livro-pdf.aspx
13. Республика Португалия - Генеральный директорат здравоохранения (DGS). Boletim do Programa Nacional de Vacinação [Бюллетень Национальной программы иммунизации]. Лиссабон: DGS; Май 2018 года. Португальский. Доступно с: https://www.dgs.pt/documentose-publicacoes/avaliacao-do-programa-nacional-de-vacinacao-2017-pdf.aspx
14. Республика Португалия - Главное управление здравоохранения (DGS). Национальная программа по ликвидации Сарампу. [Национальная программа ликвидации кори]. Лиссабон: DGS; Март 2013 г. Португальский. Доступна с: https://www.dgs.pt/documentose-publicacoes/programa-nacional-de-eliminacao-do-sarampojpg.aspx.
15. Hahné SJ, Nic Lochlainn LM, van Burgel ND, Kerkhof J, Sane J, Yap KB, et al. Вспышка кори среди ранее иммунизированных работников здравоохранения, Нидерланды, 2014 г. J Infect Dis. 2016; 214 (12): 1980-6. https://doi.org/10.1093/infdis/jiw480PMID: 27923955 16. Ma R, Lu L, Zhangzhu J, Chen M, Yu X, Wang F, et al. Вспышка Ameasles в средней школе с высоким уровнем охвата вакцинацией и свидетельством наличия иммунитета среди пациентов, Пекин, КНР. Вакцины. 2016; 34 (15): 1853-60. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.11.006 PMID: 26589518
17. Perry RT, Halsey NA. Клиническое значение кори: обзор. J Infect Dis. 2004; 189 (s1) Suppl 1; S4-16. https://doi.org/10.1086/377712 PMID: 15106083

Перевод Валентина Сбрана и Кьяра Ремедиа, CLiVa Тоскана