Brote de sarampión en un hospital de nivel terciario en Oporto, Portugal, 2018: desafío en la era posterior a la erradicación

Eurosurveillance, la revista europea sobre vigilancia de enfermedades infecciosas, epidemiología, prevención y control.
Rita Sa 'Machado 1, Marina Perez So 1, Soraia Almeida 2, Ivo Cruz 1, Ana Sottomayor 1, Isabel Almeida 2, Julio R. Oliveira 3-4, Delfina Antunes 1
1. Autoridad de Salud Pública, AceS Porto Ovest, ARS nord, Porto, Portugal
2. Servicio de urgencias, Centro hospitalario de Oporto (CHP), Portugal
3. Comisión para el Control y Prevención de Infecciones, CHP, Portugal
4. Instituto de Ciencias Biomédicas Abel Salazar, Universidad de Oporto, Portugal.
2018

Resumen
Se ha producido un brote de sarampión en una institución de salud en Oporto, Portugal, desde principios de marzo de 2018, que ha desafiado gravemente al hospital central y a la comunidad pública. Al 22 de abril se habían confirmado 96 casos, 67 entre los trabajadores de la salud vacunados, en su mayoría entre 18 y 39 años. Tras la identificación de los primeros casos, se aplicaron rápidamente medidas de control. Al mismo tiempo, se informaron otros casos de sarampión en las regiones del norte del país. No se ha identificado ningún vínculo epidemiológico común.
Un hospital de nivel terciario en Oporto con alrededor de 4.400 trabajadores de la salud (HCW) se ha visto afectado por una epidemia de sarampión desde marzo de 2018, los casos fueron principalmente vacunados por HCW. Dado que el sarampión es una enfermedad obligatoria que debe notificarse en Portugal [1], la confirmación de los primeros casos el 14 de marzo de 2018 condujo a la aplicación inmediata de medidas de control de salud pública. Presentamos las primeras conclusiones después de esta epidemia, destacando las primeras acciones de salud pública y sus resultados a corto plazo.

Definición de casos
En esta epidemia, utilizamos la definición de caso de la Comisión Europea (CE) para comenzar [2]. El criterio clínico incluía a cualquier persona con fiebre y exantema maculopapular (exantema) y uno de los tres siguientes: tos, coriza (coriza), conjuntivitis. Los posibles casos fueron los que se ajustan al criterio clínico. Los casos probables fueron aquellos que cumplen con el criterio clínico y un vínculo epidemiológico (cualquier contacto con el hospital desde febrero de 2018). Los casos confirmados fueron individuos no recientemente vacunados y que cumplen con los criterios clínicos / epidemiológicos y de laboratorio indicados por la CE para la definición de los casos.

Desde el 16 de marzo, la definición del caso ha cambiado, después de que notamos una presentación clínica de sarampión atípico en diferentes individuos. El criterio clínico incluyó a cualquier persona con erupción maculopapular o fiebre y uno de los siguientes tres síntomas; tos, coriza, conjuntivitis.

Descripción de la epidemia.
El 13 de marzo, el director médico de un hospital de Oporto informó un probable brote de sarampión con 24 trabajadores de salud afectados (HCW) al Departamento Regional de Salud Pública (SDR).
Se aconsejó a la compañía de salud local que evaluara y manejara la situación, y comenzó una investigación epidemiológica. Todos los casos habían tenido contacto con el Departamento de Emergencia de Adultos (DEA) y su presentación clínica incluyó erupción maculopapular, fiebre leve, taquicardia y dolor de cabeza. El laboratorio nacional de referencia Dr. Ricardo Jorge, Lisboa, confirmó los dos primeros casos el 14 de marzo.
Del 11 de febrero al 22 de abril, se revelaron 211 casos relacionados con el hospital, con 96 casos confirmados (figura).
Durante el mismo período, se notificaron 405 casos a nivel nacional, con 109 casos confirmados [3].
La investigación epidemiológica condujo a la identificación retrospectiva del primer caso, posiblemente importado: un joven adulto de un país europeo con el virus del sarampión circulante que llegó a Portugal 10 días antes del inicio de la erupción. La definición del caso clínico fue consistente y los resultados de laboratorio (IgM positiva) confirmaron el caso. Se ha identificado el genotipo B3.
La edad media de los 211 casos notificados fue 33.3 (DE; 12.5), 135 casos eran mujeres. Los resultados preliminares mostraron que todos menos uno de los casos confirmados de sarampión (n = 96) ocurrieron en adultos (> 18 años; 18-39); 60 (62.5%) eran mujeres. Entre los casos confirmados 86 TS (ver tabla). También se vio afectado un paciente hospitalizado. De los 96 casos confirmados, 67 (69.8%) fueron vacunados con 2 dosis de la vacuna MMR (sarampión, paperas, rubéola).
El último caso confirmado manifestó el comienzo de la erupción el 9 de abril. No se han identificado más casos relacionados con esta institución de salud.

Medidas de control
Con el objetivo de controlar la epidemia en el hospital, disminuir el número de casos secundarios y minimizar el contagio dentro de la institución de salud, se creó un Equipo de Emergencia (ERT). El equipo incluía al personal del hospital (el director médico, el director del departamento de emergencias, el director de enfermería, el equipo de medicina del trabajo, el equipo de prevención y control de enfermedades infecciosas y especialistas en enfermedades infecciosas) y la compañía de atención médica. local (autoridades sanitarias locales, médicos y enfermeras del servicio de salud pública).
Se activó el plan de emergencia del hospital y se creó un área de aislamiento para evaluar los casos posibles y probables en el DEA (departamento de emergencias para adultos). Se han tomado medidas de precaución para prevenir infecciones transmitidas por el aire en el hospital, especialmente en salas con varios casos. Estas precauciones incluyen un sistema de filtración de partículas de aire de flujo laminar móvil altamente eficaz (HEPA) y el uso de máscaras quirúrgicas o máscaras P2 / N95 para profesionales de la salud que ingresan a las habitaciones con casos posibles y probables. Además, se ha mejorado la higiene de las manos.
Se aconsejó a todos los casos que permanecieran aislados durante 4 días después de que se desarrollara la erupción. La autorización del médico para regresar al trabajo se otorgó 5 días después del inicio de la erupción si no hubo complicaciones clínicas por sarampión o si los síntomas no continuaron. La profilaxis posterior a la exposición (PEP) [4,5] (vacuna o inmunoglobulina) se ofreció dentro de las 72 horas a profesionales de la salud y pacientes que habían entrado en contacto con un caso de sarampión. Las existencias regionales de la vacuna MMR y la inmunoglobulina han permitido el suministro oportuno de estos productos. Se crearon dos estaciones de vacunación y se aconsejó a los TS que se vacunen si no habían recibido previamente dos dosis de MMR o una supuesta inmunidad debido a la enfermedad; Se administraron un total de 1.132 vacunas.
Para cada caso posible o probable en el personal de atención médica (HCW), el equipo de prevención y control de infecciones creó una lista de pacientes susceptibles con los que los profesionales de la salud podrían haber estado en contacto durante su período de contagio. De más de 500 contactos identificados, 73 pacientes recibieron la vacuna MMR y 68 fueron inmunizados con inmunoglobulina por contraindicaciones para la vacunación o alto riesgo de enfermedad grave y complicaciones de la vacunación.
Dado que el brote ocurrió en un hospital universitario, se contactó a las escuelas de medicina y enfermería para informar sobre el brote. Se aconsejó a los estudiantes que verificaran su estado de vacunación y se les dieron indicaciones para informar cualquier síntoma que se ajuste a la definición de casos de sarampión inmediatamente. Se emitieron informes diarios sobre la situación a los trabajadores de la salud empleados en el hospital universitario.
A nivel comunitario, los equipos locales de salud (desde el lugar de residencia de los casos) han investigado los casos y contactos. Las medidas de control incluyeron la verificación del estado de inmunización y PEP (profilaxis posterior a la exposición), así como la vigilancia de los síntomas. Si durante la investigación del caso los equipos encontraron alguna información sobre el hospital, la enviarían al equipo de emergencia (ERT) y este último la administraría en el entorno del hospital.
A nivel nacional, el DGS fue responsable, entre otros aspectos, de promover la participación de la comunidad a través de comunicaciones de medios breves, informar tres veces por semana, y de fortalecer la vigilancia epidemiológica activa mediante informes a los servicios de salud del sector público y privado. .

Tabla - características de los casos de sarampión según la clasificación de casos, Oporto, Portugal, 11 de febrero a 22 de abril de 2018 (n = 211)

CHP: centro hospitalario de Oporto; PS: personal sanitario
R: Para los casos en que las primeras muestras de laboratorio fueron negativas o no concluyentes, se necesitó una segunda muestra para excluir los resultados de IgM falso negativo o falso positivo en individuos no vacunados, a través de evidencia de seroconversión después de aproximadamente 10 días después de la primeras pruebas de laboratorio.
B: Probablemente el caso primario de la epidemia.
C: inmunidad presunta debido a la enfermedad: infección previa de sarampión autocertificada o documentada

Hilo
A nivel mundial, se han realizado varios esfuerzos para erradicar el sarampión [6-8], una enfermedad viral contagiosa altamente contagiosa que tiene el potencial de infectar al 75-90% de las personas susceptibles con las que entra en contacto [9] y se propaga. a través del contagio de la vía aérea [10].
En Portugal, el último brote se produjo en 2017 a raíz de un caso importado [11]. Antes de eso, Portugal tenía 12 años sin transmisión endémica de sarampión [11]. En la epidemia actual, la transmisión del sarampión se produjo principalmente en la institución de salud. Se han instituido medidas de control proactivo que han ayudado a controlar la epidemia y prevenir más casos secundarios en otras instituciones. Las medidas incluyeron notificación, aislamiento de casos, una lista de casos susceptibles, seguimiento de cada contacto, monitoreo de nuevos casos e inmunización de la población susceptible.
La vacunación o inmunidad adquirida después de la enfermedad se considera una protección segura contra la enfermedad [9]. Portugal es un país con un alto número de cobertura de vacunación MMR [12] y en 2017, la cobertura de la vacuna MMR a la edad de 5 años fue del 96% [13]. De acuerdo con el Plan Nacional de Erradicación del Sarampión [14], se recomienda encarecidamente a los profesionales de la salud que reciban dos dosis de la vacuna MMR o que documenten evidencia de infección por sarampión, considerando que los trabajadores sanitarios tienen un mayor riesgo de exposición a virus. Sin embargo, estamos viendo epidemias que involucran a instituciones de salud [9,15]. La frecuencia de casos entre los trabajadores sanitarios (HCW) nos hace reflexionar sobre la necesidad de considerar intervenciones que garanticen una protección efectiva para esta categoría, incluidas la vacunación y las medidas para controlar y prevenir el contagio.
Sorprendentemente, la mayoría de los casos fueron HCW (profesionales de la salud) de corta edad (18-39 años) completamente vacunados. Esta característica también se ha documentado en otras epidemias [9,15]. La alta frecuencia de casos entre las personas vacunadas, probablemente debido al debilitamiento de la inmunidad derivada de la vacuna [15] en una situación donde la mejora natural está ocurriendo en un grado muy limitado, indica la necesidad de investigar más este problema recomendar nuevos enfoques. Esto es de particular importancia para la parte de la población con mayor riesgo de exposición a la enfermedad, como los profesionales de la salud, y de transmisión de la enfermedad a sujetos en condiciones vulnerables, como los pacientes.
Habiendo tenido el primer caso confirmado el 14 de marzo de 2018 y tres casos comenzaron a mostrar síntomas antes de marzo de 2018, tuvimos un retraso entre el principio de la enfermedad y la confirmación del diagnóstico. Esto podría haber sucedido porque Portugal tiene una baja incidencia de sarampión, por lo tanto, los profesionales de la salud y los médicos no lo ven a menudo en la práctica clínica y, por lo tanto, es posible que el sarampión no haya sido diagnosticado como una primera hipótesis. Otro factor que contribuye es una manifestación clínica atípica de la enfermedad en individuos vacunados [16].
La presentación clínica atípica del sarampión en individuos vacunados puede ocurrir con síntomas leves y moderados [17] de manera similar al objeto epidémico de nuestro estudio (erupción maculopapular como único criterio o fiebre leve). Para garantizar que se identificaran tantos casos como fuera posible durante el brote, se adaptó la definición del caso, aumentando la sensibilidad, teniendo en cuenta la presentación atípica del sarampión.
En un país con una baja incidencia de sarampión, esta epidemia enfatiza los riesgos y desafíos planteados localmente, como la infección de individuos completamente vacunados y la sostenibilidad del efecto de inmunidad colectiva en una institución de salud. Actualmente se están realizando más investigaciones sobre esta epidemia, incluida la genotipificación de todos los casos.

Gracias
Agradecemos a los siguientes profesionales de la salud; Jorge Goncalves, Teresa Cruz, los aprendices y médicos del equipo de Enfermedades Infecciosas, Sandra Xara ', Sonia Almeida, Maria Conceicao Costa, Maria Do Ceu, Patrocinia Rocha, Alexandra Fernandes, el equipo de Medicina del Trabajo, Idalina Beirao, Laura Marques, Guilherme Queiroz y los médicos generales de CHP que ayudaron al equipo de emergencia (ERT) durante el brote. Dado que este es un trabajo colaborativo, nos gustaría agradecer a todos los equipos de salud pública que investigaron los casos y la infección, DSP, INSA y DGS.

Conflicto de intereses
Ningún conflicto declarado

Contribuciones de los autores.
Rita Sa 'Machado, Mariana Pérez So, Ana Sottomayor, Ivo Cruz, Soraia Almeida, Julio R. Oliveira e Isabel Aleida contribuyeron a la recopilación de datos, información de casos y análisis de datos.
Delfina Antunes coordinó la investigación de la epidemia.
Rita Sa 'Machado y Mariana Pérez Así que prepararon el borrador del manuscrito, con la contribución de Ana Sottomayor, Ivo cruz y Soraia Almeida.
Delfina Antunes, Julio R. Oliveira e Isabel Almeida han participado en la revisión del manuscrito.
Todos los autores han revisado y aprobado la versión final.

Bibliografía
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Traducción de Valentina Sbrana y Chiara Remedia, CLiVa Tuscany