Estudio piloto comparativo sobre la salud de niños estadounidenses vacunados y no vacunados de entre 6 y 12 años.

Estudio piloto comparativo sobre la salud de niños estadounidenses vacunados y no vacunados de entre 6 y 12 años.
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Estudio piloto comparativo sobre la salud de niños estadounidenses vacunados y no vacunados de 6 a 12 años.

Anthony R Mawson1 *, Brian D Ray2, Azad R Bhuiyan3 y Binu Jacob4

  1. Profesor, Departamento de Epidemiología y Bioestadística, Escuela de Salud Pública, Universidad Estatal de Jackson, Jackson, MS 39213, EE. UU.
    * Corresponsal de: Anthony R Mawson, Profesor, Departamento de Epidemiología y Bioestadística, Escuela de Salud Pública, Jackson State University, Jackson, MS 39213, EE. UU., Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra robots de spam. Es necesario activar Javascript para visualizarla.
  2. Presidente, Instituto Nacional de Investigación de Educación en el Hogar, PO Box 13939, Salem, OR 97309, EE. UU.
  3. Profesor Asociado, Departamento de Epidemiología y Bioestadística, Escuela de Salud Pública, Universidad Estatal de Jackson, Jackson, MS 39213, EE. UU.
  4. Ex estudiante de posgrado, Departamento de Epidemiología y Bioestadística, Escuela de Salud Pública, Jackson State University, Jackson, MS 39213, EE. UU.

Recibido: 22 de marzo de 2017; Aceptado: 21 de abril de 2017; Publicado el 24 de abril de 2017

Resumen

Gracias a las vacunas, ha sido posible prevenir millones de casos de enfermedades infecciosas, hospitalizaciones y muertes entre los niños estadounidenses, pero los efectos a largo plazo que el calendario de vacunación tiene sobre la salud aún son inciertos. Por esta razón, el Instituto Americano de Medicina recomendó la publicación de estudios que podrían responder a esta pregunta. El presente estudio tuvo como objetivo 1) comparar a los niños vacunados y no vacunados en una amplia gama de resultados de salud y 2) determinar si, en el caso de una conexión comprobada entre la vacuna y los trastornos del desarrollo neurológico (NDD), esto seguía siendo significativo después de cualquier ajuste estadísticas de otros factores de medición. Se realizó un estudio transversal sobre madres de niños que reciben educación parental en colaboración con asociaciones de educación en el hogar en cuatro estados: Florida, Louisiana, Mississippi y Oregon. Las madres tuvieron que completar un cuestionario anónimo en línea sobre sus hijos biológicos de edades comprendidas entre 6 y 12 años, en relación con factores relacionados con el embarazo, antecedentes de nacimientos, vacunas, enfermedades diagnosticadas, uso de medicamentos y servicios de salud. Con respecto a los trastornos del desarrollo neurológico (NDD), considerados como una categoría de diagnóstico general, tenían uno o más de los siguientes tres diagnósticos relacionados: discapacidades de aprendizaje, trastorno de déficit de atención e hiperactividad y trastorno del espectro autista. Se recogieron datos de 666 niños, de los cuales 261 (39%) no estaban vacunados. Los niños vacunados tenían menos probabilidades de ser diagnosticados con varicela o tos ferina, pero tenían más probabilidades de recibir neumonía, otitis media, alergias y NDD. Después del ajuste estadístico, las vacunas, el sexo masculino y el parto prematuro se mantuvieron significativamente asociados con el inicio de NDD. Sin embargo, en un modelo final ajustado con la interacción, las vacunas, pero no el parto prematuro, permanecieron asociadas con el inicio de NDD, mientras que la interacción del parto prematuro y la vacunación se asoció con un aumento de 6.6 en el factor de riesgo. de NDD (IC 95%: 2.8, 15.5). En conclusión, los niños vacunados de educación en el hogar tenían tasas más altas de alergias y trastornos del desarrollo neurológico (NDD) que los no vacunados. Si bien la vacunación se mantuvo significativamente asociada con la enfermedad de Newcastle después de controlar otros factores, el parto prematuro asociado con la vacuna tuvo un aparente aumento sinérgico en la probabilidad de desarrollar enfermedad de Newcastle. Por lo tanto, es necesario realizar más estudios con muestras más grandes e independientes y basados ​​en un proyecto de investigación más sólido para verificar y comprender estos descubrimientos inesperados, a fin de optimizar el impacto de las vacunas en la salud de los niños.

Introducción

Las vacunas son uno de los mayores descubrimientos en la ciencia biomédica y una de las intervenciones de salud pública más efectivas realizadas en el siglo XX [1]. Se estima que las vacunas entre los niños estadounidenses nacidos entre 1995 y 2013 han evitado 322 millones de enfermedades, 21 millones de hospitalizaciones y 732000 muertes prematuras, con un ahorro total de $ 1,38 billones. Alrededor del 95% de los niños estadounidenses de 0 a 6 años reciben todas las vacunas recomendadas, siendo un requisito para la asistencia a jardines de infancia y salas de juegos [3,4], con el fin de prevenir el desarrollo y la propagación de enfermedades. infeccioso cubierto [5]. Los avances en biotecnología contribuyen al desarrollo de nuevas vacunas para uso a gran escala [6].
Según el programa de vacunación actual recomendado [7], los niños estadounidenses reciben hasta 48 dosis de vacuna contra 14 enfermedades desde el nacimiento hasta los seis años, un número que ha estado creciendo desde la década de 50, principalmente gracias al Programa de Vacuna Pediátrica establecido en 1994. Inicialmente, el programa de vacunación incluyó nueve vacunas contra la difteria, el tétanos, la tos ferina, la poliomielitis, el haemophilus influenzae tipo B, la hepatitis B, el sarampión, las paperas y la rubéola. Entre 1995 y 2013 se agregaron vacunas contra otras cinco enfermedades para niños de hasta seis años: varicela, hepatitis A, neumococo, gripe y rotavirus.
Antes de la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., Se realizan pruebas de seguridad de vacunas y pruebas inmunológicas a corto plazo, pero se desconocen los efectos a largo plazo de las vacunas individuales y el programa de vacuna en sí [8]. Se sabe que las vacunas conllevan el riesgo de efectos adversos agudos y crónicos graves, como complicaciones neurológicas e incluso la muerte [9], pero dichos riesgos se consideran raros, mientras que se cree que el calendario de vacunación es seguro y prácticamente efectivo para todos. niños [10].
Solo hay unos pocos ensayos aleatorios sobre las vacunas pediátricas recomendadas, tanto en términos de morbilidad como de mortalidad, en parte debido a razones éticas relacionadas con la denegación de la vacuna a los niños en el grupo de control. La única excepción, la vacuna contra el sarampión de alta titulación, se retiró después de varios ensayos aleatorios en África occidental que mostraron que interactuaba negativamente con la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina, lo que provocó un aumento significativo del 33% en la mortalidad infantil [ 11]. Las pruebas de seguridad basadas en estudios de observación incluyen un número limitado de vacunas, por ejemplo, la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola o la vacuna contra la hepatitis B, pero no se han realizado estudios sobre el programa de vacuna en sí. También hay poco conocimiento sobre los efectos de las vacunas que tienen un largo historial de seguridad y protección contra enfermedades contagiosas [12]. También se desconocen los niveles de seguridad y los efectos a largo plazo de los ingredientes utilizados en las vacunas, como los adyuvantes y conservantes. [13] Otras preocupaciones se refieren a la seguridad y la rentabilidad de las nuevas vacunas contra enfermedades que son potencialmente letales para algunas personas, pero que tienen un impacto menor en la salud de toda la población, como la vacuna contra el meningococo tipo B [14 ].
La información sobre eventos adversos después de las vacunas se basa principalmente en quejas voluntarias al Sistema de Notificación de Eventos Adversos de Vacunas (VAERS) por parte de médicos y padres. Lamentablemente, se estima que la tasa de daño grave de la vacuna es inferior al 1% [15]. Estas consideraciones llevaron al entonces Instituto de Medicina (ahora la Academia Nacional de Medicina) en 2005 a recomendar el establecimiento de un plan de investigación de seguridad de vacunas de cinco años por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) [16] 17]. Las pruebas sobre los efectos adversos de las vacunas realizadas en 2011 y 2013 por el Instituto de Medicina llevaron a la conclusión de que hay pocos problemas de salud que pueden ser causados ​​o relacionados con las vacunas y no se ha encontrado evidencia de que el calendario de vacunación sea inseguro [18, 19]. Otra revisión sistemática, encargada por la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica para identificar cualquier brecha en los ensayos de seguridad del programa de vacunación pediátrica, llevó a la conclusión de que los eventos adversos posteriores a la vacunación son extremadamente raros [20]. Sin embargo, el Instituto de Medicina señaló que era necesario realizar estudios para comparar la salud de los niños vacunados y no vacunados, examinar los efectos acumulativos a largo plazo de las vacunas, el tiempo basado en la edad y el estado del niño, la carga total y el número de vacunas que se administrarán en una única solución, los efectos de los ingredientes de las vacunas en relación con la salud, los mecanismos de las enfermedades asociadas con las vacunas [19].
Lo que hace que la evaluación de un programa de vacunación sea compleja es el hecho de que las vacunas contra enfermedades infecciosas tienen efectos no específicos complejos sobre la morbilidad y la mortalidad que van más allá de la prevención de la enfermedad objetivo. La existencia de tales efectos pone en tela de juicio la afirmación de que las vacunas individuales influyen en el sistema inmunitario independientemente unas de otras y que no tienen otro efecto fisiológico que no sea la protección contra el patógeno objetivo [21]. Los efectos no específicos de algunas vacunas parecen ser beneficiosos, mientras que en otros parece que tanto la morbilidad como la mortalidad aumentan [22, 23]. Por ejemplo, se dice que tanto la vacuna contra el sarampión como Bacillus Calmette-Guérin (contra la tuberculosis) reducen la morbilidad y la mortalidad en general [24], mientras que las vacunas contra la difteria, el tétanos y la tos ferina [25] y la hepatitis B [26] tienen el efecto contrario. Se desconocen los mecanismos responsables de estos efectos no específicos, pero podrían incluir entre otros: interacciones entre las vacunas y sus ingredientes, por ejemplo, si los virus están vivos o atenuados; la vacuna administrada más recientemente; suplementos de micronutrientes, como la vitamina A; la secuencia de administración; y finalmente sus efectos combinados y acumulativos [21]. Una de las principales controversias en curso se refiere a la cuestión de si las vacunas desempeñan un papel en los trastornos del desarrollo neurológico (NDD), que generalmente incluyen el síndrome de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y el trastorno del espectro autista (ASD). El problema fue alimentado por el hecho de que lo que se ha llamado la "pandemia silenciosa" de la neurotoxicidad del desarrollo de una naturaleza principalmente subclínica, en la que aproximadamente el 15% de los niños sufren trastornos del aprendizaje, déficits sensoriales y retrasos en el desarrollo [27, 28]. En 1996, la estimación de la prevalencia de TEA fue del 0,42%. En 2010, había aumentado al 1,47% (uno de cada 68), con un niño de 42 y una niña de cada 189 que sufren estas enfermedades [29]. Más recientemente, según una encuesta realizada por los CDC a los padres entre 2011 y 2014, se estima que el 2,24% de los niños (1 de cada 45) tienen TEA. Mientras que los porcentajes de otras discapacidades, como la discapacidad intelectual, la parálisis cerebral, la pérdida de audición y la discapacidad visual, disminuyeron o permanecieron sin cambios [30]. Las tasas de prevalencia del síndrome de hiperactividad y déficit de atención (TDAH) han aumentado significativamente en las últimas décadas [31]. El aumento inicial en la prevalencia de discapacidades de aprendizaje fue seguido por una disminución en los porcentajes en la mayoría de los estados, probablemente debido a cambios en los criterios de diagnóstico [32]. Se cree que la razón principal del aumento en el diagnóstico de NDD en las últimas décadas se debe a una mayor conciencia del autismo y a herramientas de diagnóstico más precisas, así como a un mayor número de niños con síntomas autistas más leves. Pero tales factores no pueden ser la única causa de tal aumento [33]. La extensión geográfica del aumento de TEA y TDAH sugiere un papel de los factores ambientales a los que los niños están prácticamente expuestos.
Se desconoce el posible papel de las vacunas para aumentar el diagnóstico de NDD debido a la falta de datos sobre la salud de los niños vacunados y no vacunados. La necesidad de este tipo de estudio se sugiere por el hecho de que el Programa de Compensación de Lesiones por Vacuna ha pagado $ 3,2 mil millones para compensar el daño de la vacuna desde su creación en 1986 [38]. Un estudio de la compensación realizada por el Programa de Compensación de Lesiones por Vacuna por quejas de encefalopatías y trastornos convulsivos causados ​​por la vacuna, encontró 83 casos reconocidos como debidos a daño cerebral. En todos los casos, el Tribunal de Reclamaciones Federales ha señalado, o indicado en los acuerdos de compensación, que los niños padecían autismo o TEA [39]. Por otro lado, muchos estudios epidemiológicos no han encontrado ninguna relación entre la ingesta de vacunas seleccionadas (en particular, la combinada contra el sarampión, las paperas y la rubéola) y el autismo [10, 40-45] y no existe un mecanismo establecido para Las vacunas pueden causar autismo [46].
Una importante contribución dada por la comparación entre niños vacunados y no vacunados fue dada por la identificación de un grupo accesible de niños no vacunados, ya que la mayoría de los niños estadounidenses están vacunados. Los niños que estudian en el hogar son adecuados para tal estudio, ya que en su mayoría no están vacunados en relación con los niños que asisten a escuelas públicas [47]. Las familias que eligen la educación de los padres tienen aproximadamente el mismo salario promedio que las familias formadas por parejas casadas a nivel nacional, un mayor nivel de educación y un mayor número de hijos (más de tres), en comparación con el nivel nacional que es en promedio dos niños [48-50]. Las familias que eligen la educación en el hogar están un poco más presentes en el sur, aproximadamente el 23% no son de piel blanca y la edad de los niños que reciben educación de los padres para todos los grados escolares es similar a la de los niños en todo el país [51] . Alrededor del 3% de la población en edad escolar recibió educación de los padres en el año escolar 2011-2012 [52].
El objetivo del presente estudio fue: 1) comparar a los niños vacunados y no vacunados en una amplia gama de datos sobre su salud, incluidas las enfermedades agudas y crónicas, así como el uso de medicamentos y el servicio de salud; 2) determinar si una posible correlación entre las vacunas y el NDD sigue siendo significativa después del ajuste de otros factores de medición.

métodos

Planificación del estudio

El estudio se implementó mediante la creación de una asociación con el Instituto Nacional de Investigación en Educación en el Hogar (NHERI), una organización que ha estado involucrada en la investigación educativa sobre la educación en el hogar durante muchos años y tiene contactos cercanos y extensos con la comunidad que ha elegido el educación en el hogar en todo el país (www.nheri.org). El protocolo de estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad Estatal de Jackson.

Diseño del estudio

El estudio fue diseñado como una encuesta transversal de madres que habían elegido la educación en el hogar de sus hijos biológicos de 6 a 12 años, tanto vacunados como no vacunados. Como los datos de contacto de estas familias no estaban disponibles, no fue posible establecer una población definida o una estructura de muestreo para llevar a cabo un estudio aleatorizado y a partir del cual fue posible determinar las tasas de respuesta. Sin embargo, el objetivo de nuestro estudio piloto no fue obtener una muestra representativa de niños que reciben educación de los padres, sino obtener una muestra de niños no vacunados de un tamaño que pudiera analizar diferencias significativas en los resultados entre los dos grupos.

Se procedió a seleccionar 4 estados (Florida, Louisiana, Mississippi y Oregon) para su detección (Parte 1). NHERI ha proporcionado una lista de organizaciones de educación para padres nacionales y locales, para un total de 84 en Florida, 18 en Louisiana, 12 en Mississippi y 17 en Oregon. Las primeras entrevistas comenzaron en junio de 2012. NHERI contactó a los jefes de cada organización estatal por correo electrónico para solicitarles su apoyo. Luego se envió un segundo correo electrónico, explicando el propósito del estudio y las razones, pidiendo a los gerentes que lo envíen a los miembros de su asociación (Parte 2). Se proporcionó un enlace a un cuestionario en línea en el que no se habrían solicitado datos personales que pudieran haber identificado a la persona. Con fondos limitados a 12 meses, tratamos de obtener la mayor cantidad de respuestas posible contactando a las familias a través de organizaciones de educación para padres. El cuestionario se dirigió a las madres biológicas de niños entre 6 y 12 años de edad, a fin de obtener información también sobre los factores relacionados con el embarazo y el parto, que podrían ser decisivos para las condiciones de salud actuales de los niños. Se eligió la edad de 6-12 años porque la mayoría de las vacunas recomendadas ya deberían haberse administrado.

Compromiso y consentimiento informado

Los responsables tenían que firmar un memorando de entendimiento de sus asociaciones y tenían que comunicar el número de familias que formaban parte de él. Los que no respondieron fueron contactados nuevamente, pero solo unos pocos produjeron la información solicitada. Cuando fueron contactados por teléfono al final de la investigación, respondieron que habían informado a todos los miembros de la asociación sobre el estudio en curso. Tanto en la carta enviada a los padres como en el texto de la entrevista, las preguntas sobre las vacunas se hicieron de forma neutral. La carta a los padres comienza así:

“Estimado padre, este estudio se refiere a un problema de salud pública importante y actual, es decir, si las vacunas están relacionadas de alguna manera con la salud de los niños a largo plazo. La vacunación es uno de los descubrimientos médicos más importantes, pero se sabe muy poco sobre su impacto a largo plazo hasta la fecha. El objetivo de este estudio es evaluar los efectos de las vacunas mediante la comparación de niños vacunados y no vacunados en función de una serie de resultados sobre su salud ... "

Los entrevistados tuvieron que confirmar su consentimiento para participar, proporcionar información sobre el estado de residencia y el código postal, así como también confirmar que responderían preguntas sobre sus hijos biológicos de entre 6 y 12 años. El cuestionario en línea fue publicado en la empresa de comunicación Qualtrics (http://qualtrics.com). El cuestionario incluía solo preguntas cerradas, sí o no, para optimizar tanto las respuestas como las tasas de finalización.

Algunas madres se ofrecieron a colaborar como voluntarias para ayudar a NHERI a promover el estudio en sus grupos de educación para padres. Incluso algunas asociaciones han trabajado para promover el estudio en los estados a los que pertenecían. La investigación permaneció abierta durante tres meses en el verano de 2012. No se otorgaron incentivos financieros para completar la investigación porque no están disponibles.

Definiciones y medidas

El estado de vacunación se dividió en "no vacunado" (que no recibió ninguna vacuna), "parcialmente vacunado" (recibió algunas, pero no todas las vacunas recomendadas) y "totalmente vacunado" (a las que se administraron todas las vacunas). recomendado para la edad), según lo informado por las madres. Estas categorías se desarrollaron asumiendo que cualquier efecto a largo plazo de las vacunas habría sido mucho más evidente en niños completamente vacunados que en niños parcialmente vacunados y raro o ausente en niños no vacunados. Se pidió a las madres que confiaran en los registros de vacunación para indicar qué vacunas y cuántas dosis se habían administrado al bebé. No se solicitaron las fechas de las vacunas para no sobrecargar a quienes tuvieron que responder la prueba y reducir la probabilidad de informes incorrectos; ni siquiera nos pidieron que proporcionáramos información sobre eventos adversos relacionados con la vacuna, porque ese no era nuestro objetivo. Además, no se solicitaron las fechas de los diagnósticos porque las enfermedades crónicas suelen ser graduales y los primeros síntomas tardan mucho en aparecer. Dado que la mayoría de las vacunas se administran antes de los seis años, deben realizarse antes del reconocimiento y diagnóstico de la mayoría de las enfermedades crónicas. Se pidió a las madres que indicaran, en una lista de más de 40 enfermedades crónicas y agudas, todas aquellas para las cuales sus bebés habían recibido un diagnóstico de un médico. Otras preguntas incluyeron el uso de servicios y protocolos de salud, chequeos dentales, exámenes médicos para detectar enfermedades, medicamentos utilizados, inserción de tubos de ventilación, días de hospitalización, cantidad de actividad física (cantidad de horas en que el niño se energiza). actividad física durante la semana), ingresos familiares y el nivel más alto de educación de la madre o el padre y las relaciones sociales de los niños fuera del hogar (tiempo dedicado a jugar con otros niños fuera del hogar). Otras preguntas específicas para las madres fueron sobre las condiciones relacionadas con el embarazo y el historial de nacimientos, el uso de medicamentos durante el embarazo y la exposición a un entorno desfavorable (definido como vivir dentro de 1-2 millas de una fábrica de muebles, sitio de residuos peligrosos o fábrica de procesamiento de madera). NDD, una teoría diagnóstica derivada, se ha definido en tener uno o más de los siguientes tres diagnósticos superpuestos: una discapacidad de aprendizaje, síndrome de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y trastorno del espectro autista (TEA) [53] .

Metodos estadisticos 

Se realizaron análisis bivariados no ajustados con pruebas de ji al cuadrado para evaluar la hipótesis nula de que no hay asociación entre el estado de vacunación y los resultados de salud, es decir, diagnóstico médico de enfermedad aguda o crónica, medicamentos y uso de servicios de salud. En la mayoría de los análisis, los niños vacunados total o parcialmente se agruparon bajo el título "vacunados", mientras que los no vacunados fueron el grupo control. El segundo objetivo del estudio fue determinar si la identificación de cualquier asociación entre la vacuna y los trastornos del desarrollo neurológico se mantuvo significativa después de un control basado en otros factores de medición. Se calcularon estadísticas descriptivas en todas las variables para determinar frecuencias y porcentajes para variables categóricas y medias (± DE) para variables continuas. La fuerza de las asociaciones entre el estado de vacunación y los resultados de salud se probaron utilizando odds ratios (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95%. Los odds ratios describen la fuerza de la asociación entre dos variables categóricas medidas simultáneamente y son la medida apropiada de esta relación en un estudio transversal [54]. Los análisis de regresión logística regularizados y no regularizados se realizaron utilizando el Sistema de Análisis Estadístico (versión 9.3) para determinar los factores de asociación con NDD.

Resultados 

Características sociodemográficas de los entrevistados La información contenida en los 415 cuestionarios produjo datos sobre 666 niños que reciben educación de los padres. La Tabla 1 muestra las características de las personas que participaron en la encuesta. Las madres tenían unos 40 años, eran de piel clara, se graduaron de la universidad y tenían un ingreso familiar de entre $ 50000 y $ 100000, cristianas y casadas. La elección de la educación de los padres, en la mayoría de los encuestados (80-86%), se hizo para garantizar un ambiente moralmente válido, mejores relaciones familiares y un mayor contacto con los propios o con los hijos. El grupo de niños estaba formado de manera similar por niños en su mayoría blancos (88%), con una ligera preponderancia de mujeres (52%) y una edad promedio de 9 años. Con respecto al estado de vacunación, 261 (39%) no estaban vacunados, 208 (31%) parcialmente vacunados y 197 (30%) habían recibido todas las vacunas recomendadas. Todos los análisis estadísticos se basan en estos números.

Enfermedad aguda

Los niños vacunados (N = 405), un grupo formado por vacunados parcial y total, tenían una probabilidad significativamente menor de contraer varicela (7.9% frente a 25.3%, p <0.001; Odds Ratio = 0.26, intervalo de confianza del 95%: 0.2, 0.4) y tos canina (pertusis) (2.5% vs 8.4%, p <0.001; OR 0.3, IC del 95%: 0.1, 0.6) y, menos probable, pero no significativamente, rubéola (0.3 % frente a 1.9%, p = 0.04; OR 0.1, IC del 95%: 0.01, 1.1). Sin embargo, los niños vacunados fueron diagnosticados con mayor probabilidad de otitis media (19.8% frente a 5.8%, p <0.001; OR 3.8, IC del 95%: 2.1, 6.6) y neumonía (6.4% frente a 1.2%, p = 0.001; OR 5.9; IC del 95%: 1.8; 19.7). No hubo diferencias en hepatitis A o B, fiebre alta en los últimos seis meses, sarampión, paperas, meningitis (viral o bacteriana), gripe o rotavirus (Tabla 2).

 Enfermedad crónica

Los niños vacunados tenían una probabilidad significativamente mayor de diagnosticar las siguientes enfermedades que los no vacunados: rinitis alérgica (10.4% frente a 0.4%, p <0.001; OR 30.1, IC del 95%: 4.1, 219.3), otras alergias (22.2% vs. .6.9%, p <0.001; OR 3.9, IC del 95%: 2.3, 6.6), eccema / dermatitis atópica (9.5% frente a 3.6%, p = 0.035; OR 2.9, IC del 95%: 1.4, 6.1), una discapacidad en el aprendizaje (5.7% frente a 1.2%, p = 0.003; OR 5.2, IC del 95%: 1.6, 17.4), TDAH (4.7% frente a 1.0%, p = 0.013; OR 4.2, IC del 95%: 1.2, 14.5 ), TEA (4.7% frente a 1.0%, p = 0.013; OR 4.2, IC del 95%: 1.2, 14.5) otros trastornos del desarrollo neurológico (es decir, discapacidad de aprendizaje, TDAH o TEA) (10.5% frente a 3.1%, p <0.001; OR 3.7; IC del 95%: 1.7; 7.9) y otras enfermedades crónicas (44.0% frente al 25.0%, p <0.001; OR 2.4; IC del 95%: 1.7; 3.3). No se encontraron diferencias con respecto a cáncer, fatiga crónica, trastorno de conducta, enfermedad de Crohn, depresión, diabetes tipo 1 o 2, encefalopatía, epilepsia, hipoacusia, hipertensión arterial, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide juvenil, obesidad, convulsiones, síndrome de Tourette o servicios recibidos a través de la Ley de Educación para Personas con Discapacidades (la ley que regula el derecho a la educación y la inclusión de estudiantes con discapacidades) (Tabla 3).

 

Vacunación parcial versus completa

Los niños parcialmente vacunados se encuentran en una posición intermedia en comparación con los niños que han recibido todas las vacunas o que no han sido vacunados, en comparación con muchos, pero no con todos los resultados. Por ejemplo, como se muestra en la Tabla 4, los niños parcialmente vacunados se encuentran en una posición intermedia (aparentemente desventajosa) con respecto a la rinitis alérgica, el TDAH, el eccema y las discapacidades de aprendizaje.

 




Diferencias de género en enfermedades crónicas.

Entre los niños vacunados (grupo formado por vacunados parcial y totalmente), los hombres tenían más probabilidades de haber sido diagnosticados con enfermedad crónica que las mujeres. Esto es particularmente significativo en el caso de la rinitis alérgica (13.9% vs. 7.2%, p = 0.03; OR 2.1, IC 95%: 1.1, 4.1) ASD (7.7% vs. 1.9%, p = 0.006; OR 4.3, 95 % CI: 1.4, 13.2) y cualquier trastorno del neurodesarrollo (14.4% vs. 6.7%, p = 0.01; OR 2.3, IC 95%: 1.2, 4.6) (Tabla 5).

 

 

Uso de medicamentos y servicios de salud.

Los vacunados (grupo que consta de vacunados parcial y totalmente), probablemente habían usado medicamentos para la alergia (20.0% frente a 1.2%, p <0.001; OR 21.5, IC del 95%: 6.7, 68.9), antibióticos en los 12 meses anteriores a la encuesta (30.8% frente a 15.4%, p <0.001; OR 2.4, IC del 95%: 1.6, 3.6) y al menos una vez de fármacos antifebriles (90.7% frente a 67.8%, p <0.001; OR 4.6 , IC del 95%: 3.0, 7.1). También tenían más probabilidades de haber sido atendidos por el médico para un chequeo de rutina en los 12 meses anteriores (57.6% vs.37.2%, p <0.001; OR 2.3, IC 95%: 1.7, 3.2), que habían tenido una visita al dentista ( 89.4% vs 80.5%, p <0.001; OR 2.0, IC del 95%: 1.3, 3.2), o que se habían sometido a una visita al especialista debido a una enfermedad en el último año (36.0% vs 16.0%, p <0.001 ; OR 3.0, IC del 95%: 2.0, 4.4) que se habían aplicado tubos de ventilación timpánica (3.0% frente a 0.4%, p = 0.018; OR 8.0, IC del 95%: 1.0, 66.1) o que habían sido hospitalizados o más noches en el hospital (19.8% vs.12.3%, p = 0.012; OR 1.8, IC 95%: 1.1, 2.7) (Tabla 6).

 

 

Factores asociados con los trastornos del neurodesarrollo.

El segundo objetivo del estudio se centra en un resultado de salud específico y se diseñó para determinar si la vacunación puede asociarse con trastornos del desarrollo neurológico (NDD) y, de ser así, si esta asociación sigue siendo significativa después del ajuste de Otros factores medidos. Como ya se mencionó, debido al número relativamente bajo de niños con diagnóstico específico, el NDD es una variable derivada, que incluye a niños con un diagnóstico de uno o más trastornos entre TEA, TDAH y discapacidades de aprendizaje. 

 

La estrecha asociación y superposición de estos diagnósticos en el estudio se muestra en la figura anterior (Figura 1). Como se puede ver en la figura, el grupo de diagnóstico más grande está compuesto por discapacidades de aprendizaje (n = 15), seguido de TEA (n = 9) y TDAH (n = 9), y en menor medida una combinación de los tres diagnósticos.

 



Análisis no ajustado

La Tabla 7 muestra los factores asociados con NDD en análisis de regresión logística no ajustados: vacunación (OR 3.7, IC 95%: 1.7, 7.9); sexo masculino (OR 2.1, IC 95%: 1.1, 3.8); entorno desfavorable, definido como tal si vive a 1-2 millas de una fábrica de muebles (OR 2.9, IC 95%: 1.1, 7.4), un vertedero de residuos peligrosos o un taller de carpintería (OR 2.9, IC 95%: 1.1, 7.4) ; uso de antibióticos durante el embarazo (OR 2.3, IC 95%: 1.1, 4.8); parto prematuro (OR 4.9, IC 95%: 2.4, 10.3). Dos factores de particular relevancia estadística son la vacunación durante el embarazo (OR 2.5, IC 95%: 1.0, 6.3) y haber tenido tres o más ecografías (OR 3.2, IC 95%: 0.92, 11.5). Los factores no asociados con el desarrollo de NDD en este estudio son: educación de la madre, ingresos familiares y creencias religiosas; el uso de paracetamol, alcohol y antiácidos durante el embarazo; diabetes gestacional; pre-eclampsia; Inyecciones de Rhogham (inmunoglobulina) durante el embarazo; y lactancia materna (datos no mostrados).



Análisis ajustados

Después de ajustar todos los demás factores significativos, los que han permanecido significativamente asociados con el desarrollo de NDD son: vacunas (OR 3.1, IC 95%: 1.4, 6.8); sexo masculino (OR 2.3, IC 95%: 1.2, 4.3); y parto prematuro (OR 5.0, IC 95%: 2.3, 11.1). La asociación aparentemente fuerte entre las vacunas y el parto prematuro con el desarrollo de NDD ha sugerido la posibilidad de una interacción entre estos tres factores.

 

 

 

En un modelo final ajustado y diseñado para probar esta posibilidad, es decir, para verificar la interacción entre el parto prematuro y la vacunación, los siguientes factores permanecieron significativamente asociados con el NDD: vacunación (OR 2.5, IC 95%: 1.1, 5.6), raza no blanca (OR 2.4, IC 95%: 1.1, 5.4) y hombres (OR 2.3, IC 95%: 1.2, 4.4). Si bien el nacimiento prematuro no se asoció significativamente con el desarrollo de NDD, la interacción con las vacunas se asoció con el desarrollo de NDD con una probabilidad 6,6 veces mayor (IC 95%: 2.8, 15.5)

(Tabla 8).



Hilo

Siguiendo una recomendación del Instituto de Medicina [19] para producir estudios que comparen los resultados de salud de los niños vacunados y no vacunados, el presente estudio se centra en los niños que reciben educación de los padres, entre las edades de 6 y 12 años y se basa en informes anónimos de las madres sobre las condiciones durante el embarazo, el historial de nacimientos, las enfermedades diagnosticadas por el médico, las drogas y la atención médica. Las que respondieron al cuestionario fueron principalmente mujeres blancas, casadas, con estudios universitarios y de altos ingresos que fueron contactadas e invitadas a participar en el estudio por los líderes de las organizaciones de educación parental de las que formaban parte. Los datos recopilados en la encuesta también se usaron para determinar si las vacunas podrían asociarse específicamente con el desarrollo de NDD, una categoría de diagnóstico derivada que incluye diagnósticos de problemas de aprendizaje, ASD y / o ADHD.

Con respecto a las afecciones crónicas o agudas, los niños vacunados tenían menos probabilidades que la varicela y la tos ferina no vacunados, pero tenían más probabilidades, al contrario de lo esperado, de un diagnóstico de otitis media, neumonía, rinitis alérgica, eccema y NDD. . También eran más propensos a tomar antibióticos, medicamentos para la alergia y medicamentos antifebriles; habían sido equipados con tubos auditivos de ventilación y habían sido visitados por un médico por razones de salud o habían sido hospitalizados. El motivo de la hospitalización y la edad del niño en ese momento no se registraron, pero la última cifra parece ser coherente con una investigación en la que se informan 38801 quejas a los VAERS de niños que habían sido hospitalizados o que habían muerto después de la vacunación. . Esta encuesta denuncia una relación directa entre el número de dosis de vacuna administradas al mismo tiempo y la tasa de hospitalización o muerte; Además, cuanto más pequeño era el niño cuando se administró la vacuna, mayor era la tasa de hospitalización o mortalidad [55]. La tasa de hospitalización aumenta de 11% para dos dosis de vacuna, a 23,5% para 8 dosis (r2 = 0.91), mientras que la tasa de mortalidad aumenta significativamente de 3,6% para aquellos que recibieron 1-4 dosis a 5,4 , 5% para aquellos que recibieron 8-XNUMX dosis.

Para respaldar la hipótesis de que el número de vacunas administradas puede estar involucrado en el riesgo de enfermedades crónicas asociadas con ellas, la comparación entre niños vacunados total, parcial o totalmente en el presente estudio mostró que los niños parcialmente vacunados tenían más probabilidades de tienen enfermedades crónicas, pero en un grado intermedio entre completamente vacunados y en absoluto vacunados, en particular en lo que respecta a la rinitis alérgica, el TDAH, el eccema, las discapacidades de aprendizaje y el NDD en general.

Las tasas nacionales de TDAH y LD son similares a las de la encuesta. La tasa de TDAH en los Estados Unidos en sujetos de 4 a 17 años (el doble del rango de edad de los niños en el presente estudio) es del 11% [31]. La tasa de TDAH que surgió en el estudio, para niños de 6 a 12 años, es del 3,3% y del 4,7% si solo se consideran los niños vacunados. La tasa nacional de LD es del 5% [32], mientras que los datos del estudio muestran una tasa del 3,9% para todos los grupos y

5,6% considerando solo niños vacunados. Sin embargo, la prevalencia del 2,24% de TEA establecida en una encuesta realizada por los CDC a los padres es menor que la establecida por la encuesta, con una tasa del 3,3%. Los hombres vacunados tenían más probabilidades de ser diagnosticados con rinitis alérgica o NDD que el sexo femenino. El porcentaje de varones vacunados con un NDD en el presente estudio (14,4%) está en línea con los hallazgos nacionales basados ​​en las respuestas de los padres a los cuestionarios, que indican que el 15% de los niños estadounidenses entre 3 y 17 años de edad en los años 2006-2008 tuvieron un NDD [28]. Los hombres son más propensos que las mujeres a ser diagnosticados con NDD, especialmente ASD [29].

La vacunación se ha asociado fuertemente con otitis media y neumonía, que se encuentran entre las complicaciones más comunes de la infección por sarampión [56, 57]. Las probabilidades de otitis media fueron aproximadamente cuatro veces mayores entre los vacunados (OR 3.8, IC 95%: 2.1, 6.6) y las probabilidades de miringotomía con drenaje trans timpánico fueron ocho veces mayores que las de los niños no vacunados (OR 8.0 , IC 95%: 1.0, 66.1). La otitis media aguda (OMA) es una infección infantil muy común, que causa hasta 30 millones de visitas médicas a los Estados Unidos cada año y es la razón más frecuente para recetar antibióticos a los niños [58, 59]. La incidencia máxima de OMA es entre 3 y 18 meses y el 80% de los niños la han tenido al menos una vez antes de los tres años. Las tasas de OMA han aumentado en las últimas décadas [60]. En todo el mundo, la incidencia de OMA es del 10,9% con 709 millones de casos cada año, de los cuales el 51% son niños menores de 5 años [61]. La OMA pediátrica es un problema de salud importante en los EE. UU., Lo que resulta en un gasto anual de $ 2,88 mil millones en atención médica [62].

Se han archivado numerosos informes de AOM en la base de datos VAERS. Si realiza una búsqueda escribiendo "Casos en los que la edad es inferior a 1 y el intervalo de inicio es 0 o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6 o 7 días y el síntoma es otitis media" [63] reveló que se informaron 438.573 casos entre 1990 y 2011, a menudo con fiebre y otros signos y síntomas de inflamación y afectación del sistema nervioso central. Un estudio [64] evaluó la colonización nasofaríngea de S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis durante una OMA en niños vacunados total o parcialmente con 0 o una dosis de la vacuna conjugada neumocócica hepta-valent (PCV7) y una El "grupo de control histórico" compuesto por niños pertenecientes a la era anterior a PCV7, encontrando una mayor frecuencia de M. catarrhalis en el grupo vacunado en comparación con el grupo de vacunados parcialmente y control (76% contra 62% y 56% respectivamente). Una alta tasa de colonización de Moraxella catarrhalis se asocia con un mayor riesgo de OMA [65]. Una vacunación eficaz contra las infecciones neumocócicas puede conducir a la sustitución de esta última en la cavidad nasofaríngea por serotipos y enfermedades neumocócicas no vacunales [66]. La vacunación con PCV-7 tiene un efecto marcado en la composición de la microbiota del tracto respiratorio superior en los niños, va más allá de los cambios en la distribución de los serotipos neumocócicos y los posibles patógenos conocidos y provoca un aumento de anaerobios, bacterias grampositivas y especies bacterias gramnegativas. La administración de PCV7 también está asociada con la aparición y expansión de tipos de especies orofaríngeas. Estas observaciones sugirieron que la erradicación del serotipo neumocócico de la vacuna podría ser seguida por la colonización de otras especies bacterianas en la cavidad nasofaríngea que permaneció vacía, lo que provocó un desequilibrio en la composición bacteriana (disbiosis) y un mayor riesgo de otitis media. Se recomendó la monitorización a largo plazo para comprender todas las implicaciones de los cambios en la estructura de la microbiota causados ​​por la vacunación [67]. El segundo objetivo del estudio se centró en un resultado de salud específico, tratando de determinar si la vacunación podría permanecer asociada con el desarrollo de trastornos del desarrollo neurológico (NDD) después de un control basado en otros factores de medición. Después del ajuste, los factores que permanecieron significativamente asociados con el NDD fueron: vacunación, raza no blanca, género masculino y parto prematuro.

La asociación aparentemente fuerte entre las vacunas y el parto prematuro con el desarrollo de NDD ha sugerido la posibilidad de una interacción entre estos tres factores. Esto se ha demostrado en un modelo final ajustado a la interacción (diseñado para verificar la interacción entre el parto prematuro y la vacunación). En este modelo de vacunación, la raza no blanca y el hombre permanecieron asociados con el NDD, mientras que el nacimiento prematuro solo ya no estaba asociado con el desarrollo del NDD. Sin embargo, la interacción entre el parto prematuro y las vacunas se ha asociado con el desarrollo de NDD con una probabilidad mayor de 6,6 veces. En resumen, las vacunas, la raza no blanca y el género masculino se han asociado significativamente con el NDD después del control sobre otros factores. El nacimiento prematuro, aunque se asoció significativamente con NDD en análisis no ajustados y ajustados, ya no se asoció con NDD en el modelo final con interacción. Sin embargo, el nacimiento prematuro y las vacunas combinadas se asociaron fuertemente con NDD en el modelo final ajustado por interacción, más del doble de las posibilidades de NDD en comparación con la vacuna sola. El parto prematuro se conoce desde hace mucho tiempo como uno de los principales factores del NDD [68, 69], pero dado que los bebés prematuros se vacunan regularmente, los efectos del parto prematuro y la vacunación no se han examinado por separado. El presente estudio sugiere que la vacunación puede ser un factor que contribuye a la patogénesis de NDD y que el parto prematuro solo puede tener un papel menor y reducido en NDD (definido aquí como ASD, ADHD y / o discapacidad de aprendizaje) que cree actualmente. Los resultados de la investigación también sugieren que la vacunación combinada con el parto prematuro puede aumentar las posibilidades de NDD en comparación con la vacunación sola.



Limitaciones potenciales 

Nuestro objetivo no fue probar una hipótesis específica sobre la asociación entre la vacunación y la salud. El objetivo del estudio fue determinar si los resultados de salud de los niños vacunados eran diferentes de los de los niños no vacunados que recibieron educación de los padres, dado que las vacunas tienen efectos no específicos sobre la morbilidad y la mortalidad, además de la protección contra los patógenos. dirigido [11]. Esta comparación se basó en los testimonios de las madres sobre factores relacionados con el embarazo, el historial médico, las vacunas, las enfermedades diagnosticadas por el médico, las drogas y el uso de los servicios de salud. Probamos la hipótesis nula de que no hay diferencias en los resultados utilizando pruebas de chi-cuadrado, y luego utilizamos los odds ratios y el intervalo de confianza del 96% para determinar la fuerza y ​​el peso de la asociación. Si los efectos de la vacunación en la salud se limitaran a la protección contra los patógenos específicos, como se supone que es el caso [21], uno no esperaría una diferencia en los resultados entre los grupos vacunados y no vacunados, excepto por las tasas reducidas de enfermedades infecciosas objetivo . Sin embargo, se encontraron diferencias impresionantes en los diferentes resultados de salud entre los dos grupos en esta muestra homogénea de 666 niños. Los vacunados tenían menos probabilidades de haber tenido varicela o tos ferina, como se esperaba, pero tenían más probabilidades de haber sido diagnosticados con neumonía, otitis, así como alergias y NDD. ¿Qué credibilidad pueden tener estos resultados? El estudio no fue diseñado para basarse en una muestra representativa de niños que reciben educación de los padres, sino en una muestra de conveniencia de tamaño suficiente para evaluar diferencias significativas en los resultados. Los niños que educan en el hogar fueron elegidos porque sus tasas de vacunación son más bajas que las de la población general. A este respecto, nuestra encuesta piloto fue un éxito, ya que se pusieron a disposición datos sobre 261 niños no vacunados.

Para evitar la posibilidad de datos demasiado subjetivos o basados ​​en opiniones, solo se solicitó información real, y los cuestionarios solo pidieron eventos memorables, como enfermedades diagnosticadas por un médico en el niño. Para minimizar el sesgo potencial en la información proporcionada por las madres, todas las comunicaciones con las madres se hicieron con énfasis en la neutralidad de la vacunación y la seguridad de la vacuna. Para minimizar el sesgo de memoria, los encuestados tuvieron que utilizar los registros de vacunación de sus hijos. Para mejorar la confiabilidad, se utilizaron preguntas cerradas y todas las preguntas tenían que ser respondidas para continuar con la prueba. Para mejorar la validez, se le pidió que escribiera solo las enfermedades diagnosticadas por el médico. Las respuestas no se pudieron validar con la producción de certificados médicos, ya que la encuesta tuvo que permanecer en el anonimato. Sin embargo, los autoinformes de sucesos significativos se consideran oficialmente válidos cuando no se dispone de documentos médicos o administrativos [70]. Si las madres tuvieran que presentar copias de los certificados médicos de sus bebés, ya no sería una encuesta anónima y solo unas pocas habrían completado los cuestionarios. Los líderes de las asociaciones de educación de padres nos advirtieron que si hacíamos que la producción de certificados médicos fuera un requisito para participar en la encuesta, los esfuerzos de reclutamiento no tendrían éxito. Otra limitación potencial es la subestimación de la enfermedad en niños no vacunados. ¿Podría ser que los niños no vacunados, ya que los médicos los ven con menos frecuencia, tengan una tasa más baja de enfermedad porque tienen menos probabilidades de ser diagnosticados? De hecho, los niños vacunados muestran que habían sido visitados por un médico en los últimos 12 meses para una visita de rutina con más frecuencia que los niños no vacunados (57.5% frente a 37.1%, p <0.001; OR 2.3, IC del 95%: 1.7, 3.1). 

Durante estas visitas, los niños normalmente son vacunados, y las familias que se oponen a las vacunas, por lo tanto, tienden a evitarlos para no tener que rechazar abiertamente la vacunación. Sin embargo, menos visitas al médico no necesariamente significan que los niños no vacunados tienen menos probabilidades de ser vistos por un médico si su condición lo justifica. De hecho, dado que los niños no vacunados tenían más probabilidades de recibir un diagnóstico de varicela o tos ferina, lo que requiere una visita pediátrica, es poco probable que las subestimaciones causen diferencias en los resultados de salud. Las fortalezas del estudio incluyen el diseño único del estudio, que involucra a las madres que practican la educación en el hogar como encuestadas, y la muestra relativamente grande de niños no vacunados, lo que permitió comparar los resultados de salud en todo el espectro de cobertura de vacunación. Además, el reclutamiento de madres biológicas como encuestadas nos permitió probar las hipótesis sobre el papel de los factores relacionados con el embarazo y el historial de nacimientos, así como las vacunas en el inicio de NDD y otras condiciones específicas. También es una encuesta realizada dentro de un grupo demográfico homogéneo: principalmente personas blancas, con altos ingresos y nivel de educación, familias que practican la educación parental y niños de entre 6 y 12 años. la información se recopiló sobre la base de respuestas anónimas dadas por madres biológicas, quienes obviamente están bien informadas sobre la vacunación y el estado de salud de sus hijos, lo que hace que sus informes sean más confiables.



Conclusiones

Las evaluaciones de los efectos a largo plazo del programa de vacunación sobre la morbilidad y la mortalidad son limitadas [71]. En esta encuesta piloto de niños vacunados y no vacunados que reciben educación de los padres, se encontraron menores posibilidades de contraer varicela y tos ferina en los niños vacunados, como se esperaba, pero inesperadamente más probable para otras afecciones diagnosticadas por un médico. Aunque la forma transversal del estudio limita su interpretación causal, la fuerza y ​​la consistencia de los resultados, la aparente relación "dosis-respuesta" entre las vacunas y muchas formas de enfermedades crónicas y la asociación significativa con los trastornos del desarrollo neurológico, todos Estos datos respaldan la posibilidad de que algunos aspectos del programa de vacunación actual puedan contribuir al riesgo de morbilidad infantil. La vacunación se mantuvo significativamente asociada con la enfermedad de Newcastle incluso después de controlar otros factores, mientras que el parto prematuro solo, considerado durante mucho tiempo uno de los principales factores de riesgo para la enfermedad de Newcastle, no se asoció con estos trastornos después de controlar la interacción entre nacimientos prematuro y vacunación. Aún así, este factor junto con la vacunación se ha asociado con un aparente aumento sinérgico en las tasas de NDD, más altas que las de la vacunación sola. No obstante, los resultados de la investigación deben interpretarse con cautela. Primero, se necesita más investigación para replicar estos resultados en estudios basados ​​en muestras más grandes y con un proyecto de investigación más sólido. Segundo, sujeto a ser replicado, los factores potencialmente dañinos del programa de vacunación deben identificarse, abordarse y comprender los mecanismos que los causan. Dichos estudios son críticos para optimizar el impacto de las vacunas en la salud de los niños.



Intereses en conflicto

Los autores declaran que no tienen intereses financieros que influyan en ningún aspecto de la conducta o las conclusiones del estudio y el manuscrito presentado.



Contribuciones del autor.

AM diseñó el estudio, contribuyó al análisis e interpretación de los datos y redactó el documento. BR diseñó el estudio, contribuyó a la recopilación de datos y modificó el documento. AB contribuyó al análisis de datos y modificó el documento. BJ contribuyó al análisis y procesamiento de los datos. Todos los autores han leído y aprobado la versión final del artículo.



Fuentes de financiamiento

Este estudio fue apoyado por subvenciones de Generation Rescue, Inc. y el Children's Medical Safety Research Institute, organizaciones benéficas que apoyan la investigación sobre la salud y la seguridad de los niños. Los financiadores no tuvieron ningún papel o influencia en el diseño y la realización de la investigación o en la preparación de los informes.



Gracias

Los autores agradecen a todos los que proporcionaron comentarios críticos, sugerencias y apoyo financiero para el proyecto. También agradecemos a las organizaciones colaborativas de educación en el hogar y en particular a las madres que participaron en la encuesta.

renuncia

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad Estatal de Jackson y se completó antes del nombramiento del Dr. Mawson en la Universidad Estatal de Jackson.

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fuente: https://www.oatext.com/Pilot-comparative-study-on-the-health-of-vaccinated-and-unvaccinated-6-to-12-year-old-U-S-children.php