Združeno kraljestvo: Napake pri zdravljenju z NHS prispevajo k 22.000 smrtnim žrtvam na leto

NHS (britanska nacionalna zdravstvena služba) stori več sto tisoč napak, ki povzročijo 22.300 smrti na leto. To je po pomembnem poročilu, ki ga je vlada naročila na univerzi v Sheffieldu 22. februarja 2018.

Napake vključujejo napačno spremljanje bolnikov z močnimi zdravili, slabo komunikacijo med splošnimi zdravniki in bolnišnicami in napačne predpise zdravil.

Da bi bolje razumeli obseg težave, ima Združeno kraljestvo približno 66 milijonov prebivalcev in v tem dokumentu so ocenili 237 milijonov terapevtskih napak na leto, torej približno 3,6 medicinskih napak za vsakega prebivalca Združenega kraljestva.

Očitno podatki, tudi če so visoki, vključujejo vse vrste medicinske napake, od tega je 72,1% manj in imajo le malo kliničnega potenciala ali ga nimajo. Po drugi strani je zaskrbljujoče število potencialno klinično pomembnih napak, od tega 66 milijonov, 71,0%, v primarni zdravstveni negi.

1 klinično pomembna zdravstvena napaka za vsakega državljana Združenega kraljestva.

Z vključitvijo morebitnih ADR, ki se jih je mogoče izogniti, in ob predpostavki 14,25-dnevne hospitalizacije zaradi zdravstvenih napak v primarni zdravstveni oskrbi, dobimo oceno scenarija z najvišjimi stroški, tj. 1.604.092.369 funtov na leto z uporabo 3.817.817 dni hospitalizacije in prispevanjem k 22.303 smrti.

Napake se pojavljajo na vseh stopnjah uporabe zdravil:

• recept (21,3%),
• prehod (1,4%),
• izplačilo (15,9%),
• uprava (54,4%)
• spremljanje (6,9%)

in v vseh kontekstih:

• primarna oskrba (38,3%),
• domovi za ostarele (41,7%)
• sekundarna nega (20,0%).

Stopnje razširjenosti napak se med študijami, ki jih je objavila britanska vlada, močno razlikujejo, od 0,2% do 90,6%, kar odraža razlike v vrsti terapevtske napake, metod merjenja, vira podatkov, različnih nastavitev, skupin prebivalstvo, poklicne skupine in vrste zdravil.
O resnosti terapevtskih napak se pogosto ni poročalo, zato so bili dokazi, ugotovljeni v podporo učinku napak, omejeni.

Študija Univerze v Sheffieldu je kot rešitev problema medicinskih napak postavila tri različne ukrepe:

• prvo ključno dejanje je zbiranje rutinskih podatkov o klinično pomembnih napakah, da bi vedeli, kje intervenirati;
• drugi ukrep je izvajanje dokazov, ki temeljijo na dokazih, da se zmanjša pojavnost klinično pomembnih napak, zlasti pri predpisovanju primarne zdravstvene nege.
• tretji ukrep bi se moral osredotočiti na spreminjanje kultur, da bi odpravili osebno krivdo, kar bo izboljšalo podatke o samoporočanju in izboljšalo sisteme.

Na svetovnem vrhu o varnosti pacientov je minister za zdravje in socialno varstvo Jeremy Hunt februarja 2018 napovedal nove ukrepe za zmanjšanje napak, izboljšanje varnosti pacientov in zmanjšanje stroškov napak, je še dejal:

"Ta nova študija kaže, da je terapevtska napaka v NZS veliko večji problem, kot je splošno priznano, kar povzroča zastrašujoče ravni škode in smrti, ki jih je povsem mogoče preprečiti."

Hunt je še povedal, da bo vlada prav tako pospešila širjenje sistemov elektronskega recepta med zdravniki splošne medicine in farmacevti, kar bi lahko zmanjšalo "do 50%" napak pri prizadevanju za odpravo nečitljivih ali nepopolnih papirnih receptov.

Vir: www.independent.co.uk
Podjetje: www.eepru.org.uk