Izbruh ošpic v bolnišnici na terciarni ravni v Portu, Portugalska, 2018: izziv v obdobju po izkoreninjenju
Eurosurveillance, evropska revija o nadzoru nalezljivih bolezni, epidemiologiji, preprečevanju in nadzoru
Rita Sa 'Machado 1, Marina Perez So 1, Soraia Almeida 2, Ivo Cruz 1, Ana Sottomayor 1, Isabel Almeida 2, Julio R. Oliveira 3-4, Delfina Antunes 1
1. Uprava za javno zdravje, AceS Porto Ovest, ARS nord, Porto, Portugalska
2. Urgentni oddelek, bolnišnični center Porto (CHP), Portugalska
3. Komisija za nadzor in preprečevanje okužb, SPTE, Portugalska
4. Inštitut za biomedicinske znanosti Abel Salazar, Univerza v Portu, Portugalska
2018
Minimalizem
Od začetka marca 2018 se je v zdravstveni ustanovi v Portu na Portugalskem zgodil izbruh ošpic, ki je močno izzval osrednjo bolnišnico in javno skupnost. Do 22. aprila je bilo potrjenih 96 primerov, od tega 67 med cepljenimi zdravstvenimi delavci, večinoma med 18 in 39 let. Po ugotovitvi prvih primerov so bili hitro izvedeni nadzorni ukrepi. Hkrati so v severnih regijah države poročali o drugih primerih ošpic. Skupna epidemiološka povezava ni bila ugotovljena.
Bolnišnica na terciarni ravni v Portu z okoli 4.400 zdravstvenimi delavci (HCW) je od marca 2018 prizadela epidemijo ošpic, primeri so bili v glavnem cepljeni proti HCW. Ker je ošpice obvezna bolezen, o kateri je treba poročati na Portugalskem [1], je potrditev prvih primerov 14. marca 2018 privedla do takojšnje uporabe ukrepov javnega zdravstvenega nadzora. Predstavljamo prve zaključke po tej epidemiji, s poudarkom na prvih javnozdravstvenih ukrepih in njihovih kratkoročnih rezultatih.
Opredelitev primerov
V tej epidemiji smo za začetek uporabili definicijo primera Evropske komisije (ES) [2]. Klinično merilo je vključevalo katero koli osebo z vročino in makulopapularnim izpuščajem (izpuščaji) in eno od naslednjih treh - kašelj, korica (korica), konjuktivitis. Možni so bili primeri, ki ustrezajo kliničnemu kriteriju. Verjetni primeri so bili tisti, ki izpolnjujejo klinično merilo in epidemiološko povezavo (kakršen koli stik z bolnišnico od februarja 2018). Potrjeni primeri so bili posamezniki, ki niso bili nedavno cepljeni in izpolnjujejo klinična / epidemiološka in laboratorijska merila, ki jih je ES opredelila za opredelitev primerov.
Od 16. marca se je definicija primera spremenila, potem ko smo opazili klinično predstavitev atipičnih ošpic pri različnih posameznikih. Klinično merilo je vključevalo katero koli osebo z makulopapularnim izpuščajem ali zvišano telesno temperaturo in enim od naslednjih treh simptomov; kašelj, koria, konjunktivitis.
Opis epidemije
13. marca je zdravstveni direktor portoške bolnišnice pri Regijskem oddelku za javno zdravje (SDR) poročal o verjetnem izbruhu ošpic s 24 prizadetimi zdravstvenimi delavci (HCW).
Lokalnemu zdravstvenemu podjetju so svetovali, naj oceni in obvlada razmere, in začel epidemiološko preiskavo. Vsi primeri so bili v stiku z oddelkom za nujno pomoč odraslih (AED), njihova klinična predstavitev pa je vključevala makulopapularni izpuščaj, blago vročino, tahikardijo in glavobol. Nacionalni referenčni laboratorij dr. Ricardo Jorge iz Lizbone je prva dva primera potrdil 14. marca.
Od 11. februarja do 22. aprila je bilo razkritih 211 primerov, povezanih z bolnišnico, in 96 potrjenih primerov (slika).
V istem obdobju je bilo 405 primerov priglašenih na nacionalni ravni, pri čemer je bilo 109 potrjenih primerov [3].
Epidemiološka preiskava je pripeljala do retrospektivne identifikacije prvega, morda uvoženega primera: mlade odrasle osebe iz evropske države z virusom ošpic, ki kroži, in ki je na Portugalsko prispela 10 dni pred začetkom izpuščaja. Opredelitev kliničnega primera je bila dosledna in laboratorijski rezultati (pozitivni IgM) so primer potrdili. Identificiran je genotip B3.
Povprečna starost 211 prijavljenih primerov je bila 33.3 (SD; 12.5), 135 primerov žensk. Preliminarni rezultati so pokazali, da so se vsi potrjeni primeri ošpic, razen enega (n = 96), pojavili pri odraslih (> 18 let; 18-39); 60 (62.5%) je bilo žensk. Med potrjenimi primeri 86 HCW (glej tabelo). Prizadet je bil tudi en hospitaliziran bolnik. Od 96 potrjenih primerov je bilo 67 (69.8%) cepljenih z 2 odmerkoma cepiva MMR (ošpic mumps rubeola).
Zadnji potrjeni primer se je izkazal v začetku izpuščaja 9. aprila. Nadaljnjih primerov v zvezi s to zdravstveno ustanovo ni bilo.
Nadzorni ukrepi
Z namenom nadziranja epidemije v bolnišnici, zmanjšanja števila sekundarnih primerov in zmanjšanja okužbe znotraj zdravstvene ustanove je bila ustanovljena ekipa za nujne primere (ERT). V ekipo so sodelovali bolnišnični uslužbenci (zdravstveni direktor, direktor oddelka za nujne primere, direktor medicinske sestre, ekipa medicine dela, ekipa za preprečevanje in nadzor nalezljivih bolezni ter specialisti za nalezljive bolezni) in zdravstveno podjetje lokalni (lokalni zdravstveni organi, zdravniki in medicinske sestre iz javne zdravstvene službe).
Vključen je bil načrt bolnišničnega nujnega stanja in oblikovano je bilo izolirano območje za oceno možnih in verjetnih primerov v AED (urgentni oddelek za odrasle). Sprejeti so bili previdnostni ukrepi za preprečevanje okužbe z zrakom v bolnišnici, zlasti v oddelkih z več primeri. Ti previdnostni ukrepi vključujejo zelo učinkovit mobilni sistem za filtriranje delcev z laminarnim tokom (HEPA) in uporabo kirurških mask ali mask P2 / N95 za zdravstvene delavce, ki vstopajo v prostore z možnimi in verjetnimi primeri. Poleg tega je bila izboljšana higiena rok.
Vsem primerom je bilo priporočeno, da ostanejo v izolaciji 4 dni po nastanku izpuščaja. Zdravniško dovoljenje za vrnitev na delo je dobilo 5 dni po nastanku izpuščaja, če ni bilo kliničnih zapletov zaradi ošpic ali če se simptomi ne nadaljujejo. Postekspozicijska profilaksa (PEP) [4,5] (cepivo ali imunoglobulin) je bila v roku 72 ur na voljo zdravstvenim delavcem in bolnikom, ki so prišli v stik s primerom ošpic. Regionalne zaloge cepiva MMR in imunoglobulina so omogočile pravočasno dobavo teh izdelkov. Ustvarjeni sta bili dve postaji za cepljenje in zdravnikom, ki se zdravijo zaradi zdravstvenega varstva, so bili cepljeni, če v preteklosti zaradi bolezni niso prejeli dveh odmerkov MMR ali domnevne imunosti; danih je bilo skupno 1.132 cepiv.
Za vsak možni ali verjetni primer zdravstvenega osebja (HCW) je skupina za preprečevanje in nadzorovanje okužb oblikovala seznam dovzetnih pacientov, s katerimi bi zdravstveni delavci morda stopili v stik v času okužbe. Od več kot 500 identificiranih stikov je 73 bolnikov prejelo cepivo MMR, 68 pa jih je bilo imuniziranih zaradi kontraindikacij za cepljenje ali visokega tveganja za resne bolezni in zaplete pri cepljenju.
Ker je do izbruha prišlo v univerzitetni bolnišnici, so zaradi poročila o izbruhu poklicali zdravstvene in zdravstvene šole. Študentom so svetovali, naj preverijo status imunizacije in dajo indikacije, da takoj poročajo o kakršnih koli simptomih, ki spadajo v opredelitev primerov ošpic. Dnevna poročila o stanju so bila izdana zdravstvenim delavcem, zaposlenim v univerzitetni bolnišnici.
Na ravni skupnosti so lokalne zdravstvene skupine (od kraja stalnega prebivališča primerov) raziskale primere in stike. Nadzorni ukrepi so vključevali preverjanje imunizacijskega statusa in PEP (profilaksa po izpostavljenosti) ter nadzor simptomov. Če bi ekipe med preiskavo primera našle nekaj informacij o bolnišnici, jih bodo poslale ekipi za nujne primere (ERT) in ta jih bo upravljala v bolnišničnem okolju.
Na nacionalni ravni je bil DGS med drugim odgovoren za spodbujanje sodelovanja skupnosti s kratkimi medijskimi komunikacijami, poročanje trikrat na teden in za krepitev aktivnega epidemiološkega nadzora s poročanjem zdravstvenim službam javnega in zasebnega sektorja. .
Tabela - značilnosti primerov ošpic po klasifikaciji primerov, Porto, Portugalska, 11. februar-22. april 2018 (n = 211)
SPTE: Porto bolniški center; HCW: zdravstveno osebje
O: V primerih, ko so bili prvi laboratorijski vzorci negativni ali nedorečeni, je bil potreben drugi vzorec za izključitev rezultatov lažno negativnega ali lažno pozitivnega IgM pri necepljenih osebah z dokazi o naknadni serokonverziji približno 10 dni po prvi laboratorijski testi.
B: Verjetno je to primarni primer epidemije
C: Domnevna imuniteta zaradi bolezni: predhodna samo certificirana ali dokumentirana okužba z ošpicami
Tema
Globalno so si prizadevali za izkoreninjenje ošpic [6-8], zelo nalezljive nalezljive virusne bolezni, ki lahko okuži 75-90% dovzetnih posameznikov, s katerimi stopi v stik [9] in se širi. zaradi okužbe dihalnih poti [10].
Na Portugalskem se je zadnji izbruh zgodil leta 2017 po uvoženem primeru [11]. Pred tem je imela Portugalska 12 let brez endemičnega prenosa ošpic [11]. V trenutni epidemiji se je prenos ošpic pojavil predvsem v zdravstveni ustanovi. Uvedli so proaktivne nadzorne ukrepe, ki so pomagali nadzorovati epidemijo in preprečili več sekundarnih primerov v drugih institucijah. Ukrepi so vključevali obveščanje, izolacijo primerov, seznam občutljivih primerov, spremljanje vsakega stika, spremljanje novih primerov in imunizacijo dovzetne populacije.
Cepljenje ali imuniteta, pridobljena po bolezni, velja za varno zaščito pred boleznijo [9]. Portugalska je država z velikim številom cepiv proti MMR [12] in leta 2017 je bila pokritost s cepivom MMR v starosti 5 let 96% [13]. V skladu z nacionalnim načrtom za izkoreninjenje ošpic [14] se zdravstvenim delavcem močno priporoča, da prejmejo dva odmerka cepiva MMR ali dokumentirajo dokaze o okužbi z ošpicami, če upoštevajo, da imajo HCW večje tveganje za izpostavljenost virus. Vendar pa opažamo epidemije, ki vključujejo zdravstvene ustanove [9,15]. Pogostost primerov med zdravstvenimi delavci (zdravstvenimi delavci) nas navaja, da moramo razmisliti o ukrepih, ki zagotavljajo učinkovito zaščito te kategorije, vključno s cepljenjem in ukrepi za nadzor in preprečevanje okužbe.
Presenetljivo je, da je bila večina primerov zdravstvenih delavcev (zdravstvenih delavcev) v mladosti (18-39 let) popolnoma cepljenih. Ta značilnost je bila dokumentirana tudi v drugih epidemijah [9,15]. Visoka pogostost primerov med cepljenimi, verjetno zaradi oslabitve imunosti, pridobljene s cepivom [15], v razmerah, ko se naravno izboljšanje pojavlja v zelo omejenem obsegu, kaže na potrebo po nadaljnji preiskavi tega problema priporočiti nove pristope. To je še posebej pomembno za tisti del populacije, ki je izpostavljen večji bolezni, kot so zdravstveni delavci, in prenos bolezni na osebe, ki so v ranljivih razmerah, kot so bolniki.
Ker smo imeli 14. marca 2018 prvi potrjeni primer in so se trije primeri začeli kazati pred marcem 2018, smo imeli načelo bolezni in potrditev diagnoze. To bi se lahko zgodilo, ker ima Portugalska majhno pojavnost ošpic, zato zdravstveni delavci in zdravniki tega pogosto ne opažajo v klinični praksi, zato ošpice morda niso bile diagnosticirane kot prva hipoteza. Drugi dejavnik je netipična klinična manifestacija bolezni pri cepljenih osebah [16].
Atipična klinična predstavitev ošpic pri cepljenih osebah se lahko pojavi z blagimi in zmernimi simptomi [17] na podoben način kot pri epidemičnem predmetu naše študije (makulopapularni izpuščaj kot edino merilo ali blaga vročina). Da bi zagotovili čim več primerov med izbruhom, je bila opredelitev primera prilagojena, s čim večjo občutljivostjo, ob upoštevanju netipične predstavitve ošpic.
V državi z nizko incidenco ošpic ta epidemija poudarja tveganja in izzive, ki jih predstavlja lokalno, kot sta okužba popolnoma cepljenih posameznikov in trajnost učinka imunske črede v zdravstveni ustanovi. Trenutno potekajo nadaljnje raziskave te epidemije, vključno z genotipizacijo vseh primerov.
Zahvala
Zahvaljujemo se naslednjim zdravstvenim delavcem; Jorge Goncalves, Teresa Cruz, pripravniki in zdravniki ekipe za nalezljive bolezni, Sandra Xara ', Sonia Almeida, Maria Conceicao Costa, Maria Do Ceu, Patrocinia Rocha, Alexandra Fernandes, ekipa medicine dela, Idalina Beirao, Laura Marques, Guilherme Queiroz in splošni zdravniki SPTE, ki so med izbruhom pomagali ekipi za nujne primere (ERT). Ker gre za skupno sodelovanje, se zahvaljujemo vsem skupinam za javno zdravje, ki so preiskovale primere in okužbo, DSP, INSA in DGS.
Konflikt interesov
Ni sporočen noben konflikt
Prispevki avtorjev
Rita Sa 'Machado, Mariana Perez So, Ana Sottomayor, Ivo Cruz, Soraia Almeida, Julio R. Oliveira in Isabel Aleida so prispevali k zbiranju podatkov, informacijah o primerih in analizi podatkov.
Delfina Antunes je koordinirala preiskavo epidemije.
Rita Sa 'Machado in Mariana Perez Tako sta pripravila osnutek rokopisa s prispevki Ane Sottomayor, Ive cruz in Soraia Almeida.
Delfina Antunes, Julio R. Oliveira in Isabel Almeida so sodelovali pri reviziji rokopisa.
Vsi avtorji so pregledali in odobrili končno različico.
Bibliografija
1. Republika Portugalska [Generalni direktorat za zdravje]. (DGS) Doenças de notiçção obrigatória [Obvezna klinična in laboratorijska prijava bolezni] Despacho št. 15385-A / 2016, Diário da República, 2a série; 243, 21 dezembro de2016. Lizbona: DGS; 21. december 2016. Portugalščina. Na voljo pri: https://dre.pt/application/conteudo/105574339
2. Evropska komisija. Izvedbeni sklep Komisije z dne 8. avgusta 2012 o spremembi Odločbe 2002/253 / ES o določitvi opredelitev primerov za sporočanje nalezljivih bolezni mreži Skupnosti v skladu s Sklepom št. 2119/98 / ES Evropskega parlamenta in Sveta (notificirano v dokumentu C (2012) 5538). Uradni list Evropske unije. Luksemburg: Urad za publikacije Evropske unije. 27.9.2012: L 262. Na voljo od: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=OJ%3AL%3A2012%3A262%3ATOC
3. Republika Portugalska - Generalni direktorat za zdravje (DGS). Boletim epidemiológico - Sarampo em Portugalska. [Epidemiološki bilten - Ošpice na Portugalskem]. Lizbona: DGS; Apr 2018. portugalščina. Na voljo pri: https://www.dgs.pt/emdestaque/ sarampo-atualizacao-a-23-de-abril-pdf.aspx 4. Strebel PM, Papania MJ, Fiebelkorn AP, Halsey NA. (2013) Cepivo proti ošpicam (poglavje 20). V: Cepiva 6. izdaja (ur. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA) Elsevier Saunders, pp. 352-387
5. Young MK, Nimmo GR, Cripps AW, Jones MA. Pasivna imunizacija po izpostavitvi za preprečevanje ošpic. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (4): CD010056. PMID: 24687262 6. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO). Global Ošpice in Rubela. Strateški načrt 2012–2020. Ženeva: WHO; 2012. Na voljo od: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44855/9789241503396_eng.pdf;jsessionid=21B25C70C9DF52B5134 3FC5B9471D8DE? Zaporedje = 1 7. Moss WJ, Griffin DE. Globalno odpravljanje ošpic. Nat Rev Microbiol. 2006, 4 (12): 900-8. https://doi.org/10.1038/nrmicro1550 PMID: 17088933 8. Dabbagh A, Patel MK, Dumolard L, Gacic-Dobo M, Mulders MN, Okwo-Bele JM idr. Napredek v smeri regionalne odprave ošpic - po vsem svetu, 2000–2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017; 66 (42): 1148–53. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6642a6 PMID: 29073125 9. Jia H, Ma C, Lu M, Fu J, Rodewald LE, Su Q, idr. Prenos ošpic med zdravstvenimi delavci v bolnišnici W, Xinjiang avtonomna regija, Kitajska, 2016. BMC Infect Dis. 2018, 18 (1): 36. https://doi.org/10.1186/s12879-018-2950-y PMID: 29329528 10. Heymann DL, urednik. Priročnik za ošpice za zatiranje nalezljivih bolezni, 19. izdaja Washington DC: Ameriško združenje za javno zdravje; 2008. 402-409
11. George F, Valente J, Augusto GF, Silva AJ, Pereira N, Fernandes T in sod. Izbruh ošpic po 12 letih brez endemičnega prenosa, Portugalska, februar do maj 2017. Euro Surveill. 2017, 22 (23): 30548. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2017.22.23.30548 PMID: 28661392 12. Republika Portugalska - Generalni direktorat za zdravje (DGS). Avaliação do nacionalna nacionalna cepitev in melhoria do seu custo-efektividade: 2. ° povpraševanje po seluógico nacional: Portugalska Continental 2001-2002. [Vrednotenje nacionalnega programa imunizacije in izboljšanje njegove obalne učinkovitosti: 2. nacionalna serološka raziskava - celinska Portugalska 2001–2002]. Lizbona: DGS; 2004. Portugalščina. Dostopno na: www.dgs.pt/ficheiros-de-upload-1/2- inqueritoserologico-nacional-livro-pdf.aspx
13. Republika Portugalska - Generalni direktorat za zdravje (DGS). Boletim do Programa Nacional de Vacinação [Bilten o nacionalnem programu imunizacije]. Lizbona: DGS; Maj 2018. portugalščina. Na voljo pri: https://www.dgs.pt/documentose-publicacoes/avaliacao-do-programa-nacional-de-vacinacao-2017-pdf.aspx
14. Republika Portugalska - Generalni direktorat za zdravje (DGS). Nacionalni program za Eliminção do Sarampo. [Nacionalni program za odpravo ošpic]. Lizbona: sistem zajamčenih vlog; Marec 2013. portugalščina. Na voljo od: https://www.dgs.pt/documentose-publicacoes/programa-nacional-de-eliminacao-do-sarampojpg.aspx.
15. Hahné SJ, Nic Lochlainn LM, van Burgel ND, Kerkhof J, Sane J, Yap KB in sod. Izbruhi ošpic med prej imuniziranimi zdravstvenimi delavci, Nizozemska, 2014. J Infect Dis. 2016; 214 (12): 1980-6. https://doi.org/10.1093/infdis/jiw480PMID: 27923955 16. Ma R, Lu L, Zhangzhu J, Chen M, Yu X, Wang F in sod. Izbruh ameles v srednji šoli z visoko pokritostjo s cepljenjem in dokazi o predhodni imunosti med primeri, Peking, PR Kitajska. Cepivo. 2016, 34 (15): 1853-60. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.11.006 PMID: 26589518
17. Perry RT, Halsey NA. Klinični pomen ošpic: pregled. J Infektni dis. 2004; 189 (s1) Suppl 1; S4-16. https://doi.org/10.1086/377712 PMID: 15106083
Prevod Valentina Sbrana in Chiara Remedia, CLiVa Toskana