Izbruh ošpic pri visoko cepljeni populaciji
Center za nadzor in preprečevanje bolezni
Eva Avramovich, Viki Indenbaum, Meital Haber, Ziva Amitai, Evgeny Tsifanski1, Sahar Farjun,
Alona Sarig, Adi Bracha, Karina Castillo, Michal Perry Markovič, Inbal Galor
26 oktober 2018
6. avgusta 2017 so bile javne sile izraelskih obrambnih sil (IDFPHB) obveščene o dveh primerih suma ošpic. IDFPHB je izvedel epidemiološko preiskavo, v kateri je ugotovil devet primerov ošpic pri populaciji s pokritostjo proti ošpicam. Vsi bolniki z ošpicami so imeli znake in simptome, ki so združljivi s spremenjenimi ošpicami (t.j. manj huda bolezen z blagim izpuščajem, vročino ali oboje, z ali brez drugih značilnih značilnih ošpic). Skupno je bilo ugotovljenih 1.392 stikov in 162 prejetih po izpostavljenosti profilaksi (PEP) s cepivom proti ošpicam, mumpsu-rdečkam (MMR); preostale stike smo spremljali 21 dni (inkubacijsko obdobje). Terciarni primeri niso bili ugotovljeni.
Preiskava in rezultati
O prvih dveh primerih (pri bolnikih A in B) so poročali 6. avgusta 2017. Oba primera sta se zgodila pri vojakih, ki so 4. avgusta razvili blage simptome (zvišana telesna temperatura in makulopapularni izpuščaj) in bili pozneje hospitalizirani v izolaciji v civilni bolnišnici. Vzorci urina in seruma so bili poslani v izraelski nacionalni laboratorij za ošpice in rdečk (NMRL). Noben bolnik ni potoval ali je bil izpostavljen ošpicam, niti ni bilo očitne epidemiološke povezave med primeri. Oba bolnika sta imela 2 odmerka cepiva MMR. Primeri pri bolnikih A in B so bili potrjeni serološko in s testi verižne reakcije na polimerazo (PCR) 7. avgusta oziroma 9. avgusta (Preglednica). Tretjega bolnika z blagimi simptomi (bolnika C) je osebje NMRL 7. avgusta po potrditvi urinskega PCR-ja prijavilo IDFPHB. Pacient C, 19-letni vojak, je bil partner bolnika A in je poročal, da je prejel 2 odmerka cepiva proti ošpicam.
IDFPHB je izvedel epidemiološko preiskavo, da bi ugotovil vir okužbe, ugotovil stike in priporočil PEP. Ker so se v treh dneh pojavili vsi trije primeri, je bil osumljen skupen vir okužbe.
Preiskovalci so izvedeli, da so pacienti A, B in C 24. julija ob isti uri obiskali isto množico mešane civilno-vojaške klinike; zato so na kliniki sumili, da je mesto izpostavljenosti. Da bi ovrednotili to hipotezo, so preiskovalci pregledali zdravstveno kartoteko vseh pacientov, ki so bili na kliniki 24. julija med istim obiskom kot pacienti A, B in C. En bolnik, pregledan na kliniki, je bil 21-letni vojak, rojen v Ukrajini, ki je bil ocenjen na vročino in izpuščaje; Ošpice takrat niso sumile. Preiskava je pokazala, da se je vrnil v Izrael tri dni pred obiskom klinike, saj je potoval v tri evropske države (Francijo, Nemčijo in Ukrajino) s stalnimi epidemijami ošpic. Ker je sumil, da je glavni bolnik, so mu vzorec seruma posredovali v NMRL, kjer so ošpice potrdili serološko.
Primarni bolnik bi bil nalezljiv od približno 4 dni prej do 4 dni po pojavu izpuščaja. Ker je od klinične izpostavljenosti 14. julija minilo več kot 24 dni, je bilo predvideno, da so nekateri izpostavljeni klinični stiki (poleg bolnikov A, B in C) že razvili ošpice. Zato so bili zdravstveni kartoteki vseh vojakov, ki so šli na kliniko 24. julija, ter drugi vojaški stiki primarnega bolnika, ki so se od 21. julija dnevno preiskovali 24 dni. Cilj je bil ugotoviti pojav vročine, izpuščaja oz. konjunktivitis ali Koplik kaže med stiki.
Za namene preiskave je bil sum ošpic opredeljen kot prisotnost bolezni vročinskega izpuščaja. Potrjene ošpice so bile opredeljene kot pozitiven test za ošpice s pomočjo PCR urina ali pozitivnega / dvosmernega imunoglobulina M, verjetni primer pa je bil opredeljen kot sumljivi primer s sugestivnimi laboratorijskimi rezultati (pozitivni imunoglobulin G [IgG] z visoko agvidnostjo IgG, nakazuje preteklost imunološki odziv na okužbo s cepivom ali ošpicami).
Pregled zdravstvenih kartotek je privedel do nadaljnje ocene 14 bolnikov, vključno s preteklostjo cepljenja, anamnezo izpostavljenosti, prošnjo za informacije o možnih stikih in fizični pregled splošnega zdravnika. Od 14 bolnikov je bilo poleg primarnega primera ugotovljenih osem primerov ošpic, od tega je bilo sedem potrjenih v laboratoriju. Srednja starost bolnikov je bila 20 let (razpon = 19-37 let). Vsi bolniki so imeli blago bolezen z izpuščaji, vročino ali oboje in minimalno ali brez konjunktivitisa ali koplikovih madežev, ki so skladne s spremenjenimi ošpicami. Znanih zapletov ni bilo. Dva bolnika (A in B) sta bila hospitalizirana predvsem zaradi postavitve diagnoze in zagotavljanja izolacije.
Bolniki so bili prebivalci osrednjega Izraela in so služili na več vojaških bazah. Štirje bolniki so prejeli dokumentacijo o prejemu dveh odmerkov cepiva, ki vsebuje ošpice, štirje so prejeli 2 odmerka v otroštvu (brez dokumentacije), primarni pacient pa je prejel dokumentacijo o 2 odmerkih MMR v Ukrajini, od tega en leta 3, 1997 in 2002. Poročilo pacienta A o prejemu 2 odmerka cepiva proti ošpicam ni bilo v skladu z negativnim rezultatom testa IgG. Laboratorijski testi so potrdili visoko avidnost (> 60% IgG) pri vseh bolnikih, razen pri bolniku A (tabela), kar kaže na predhodni imunski odziv (3). Epidemiološka preiskava je od teh devetih bolnikov ugotovila 1.392 stikov. Med stiki bolnikov z AH niso ugotovili nobenega primera ošpic.
Odziv javnega zdravja
Med aktivnim iskanjem stikov z bolniki z AH je bilo ugotovljenih in najdenih 1392 vojaških stikov in o njih obveščeni njihovi zdravniki. Vsi stiki so bili poučeni, naj poiščejo zdravniško pomoč ali pokličejo IDFPHB, če v naslednjih 21 dneh razvijejo vročino ali izpuščaje. Stiki, ugotovljeni v 72 urah po izpostavitvi, ki so prejeli manj kot 2 odmerka cepiva MMR, so prejeli en odmerek MMR za PEP. Od 27. avgusta je skupno 162 vojakov prejelo PEP s cepivom MMR. Od preostalih stikov, ki jim PEP ni bil ponujen, je večina imela dokumentacijo o prejemu dveh odmerkov cepiva, ki vsebuje ošpice; nekateri so bili ugotovljeni šele čez> 72 ur po izpostavitvi. Zaradi gneče vojaških enot dveh bolnikov (A in D) je bilo izvedeno cepljenje vseh dovzetnih ljudi v enoti (obročno cepljenje). Po posvetovanju z izraelskim ministrstvom za zdravje (Ministrstvo za zdravje) z zdravstvenimi strokovnjaki za javno zdravje in laboratorij ter zaradi nizke stopnje napada je bila sprejeta odločitev, da tretji odmerek MMR ne bo priporočil za stike. Karantena za stike ni bila priporočena.
IDFPHB je na zahtevo Ministrstva za zdravje obvestil o primerih. Ker je minilo več kot 2 tedna od letalskega leta primarnega bolnika do diagnoze ošpic, potnikom med letom ni bilo mogoče uporabiti PEP. Ministrstvu za zdravje niso bili sporočeni nobeni izraelski primeri ošpic v stikih z letalom. Nadaljnji ukrepi, sprejeti med izbruhom, so bili potrditev statusa cepljenja zdravstvenih delavcev v klinikah in vojaških enotah s potrjenimi primeri in izdajanje opozorila vojaškim zdravstvenim delavcem v zvezi z izbruhom.
Tema
Ta izbruh ošpic se je zgodil pri odrasli populaciji z 2 visoko odmerjenimi cepljenjem proti ošpicam. Primarni bolnik je imel dokumentacijo o prejemu treh odmerkov cepiva, ki vsebuje ošpice, po enega, starega 3, 1 in 2 let, v skladu z načrtom cepljenja v Ukrajini. Čeprav je register cepljenj morda vseboval napako, pa visoka avidnost IgG kaže na neuspeh sekundarnega cepiva. Vsi bolniki razen enega so imeli povišano avidnost IgG ošpic, kar je pokazatelj predhodnega cepljenja ali predhodne okužbe. Ker so bili vsi vzorci seruma (razen primarnega bolnika) odvzeti 2-3 dni po pojavu simptomov, se je štelo, da je IgG visoke avidnosti rezultat predhodnega cepljenja bolnika.
Prenos morskih ošpic od cepljene osebe z dokumentirano sekundarno insuficienco cepiva je bil opisan tudi v New Yorku leta 2011, med cepljenimi izvajalci zdravstvenih storitev (4) in na Marshallovih otokih (10). Znižanje imunosti, povzročene s cepivom, je pojav, ki ga je treba obravnavati, zlasti v regijah, kjer je kroženje virusa divjih ošpic majhno. Potrebne so dodatne študije, ki bi lahko vključevale serumsko-epidemiološke študije dinamike ravni IgG glede na starost, da bi ocenili odpornost in pojavnost ošpic pri ošpicah v populaciji z visoko odmerjenim cepljenjem. Dokazovanje upada imunosti s starostjo bi lahko vodilo pri razvoju priporočenih režimov cepljenja.
Ta izbruh poudarja pomen skrbne epidemiološke in laboratorijske preiskave sumov ošpic, ne glede na status cepljenja, pa tudi potrebo po aktivnem nadzoru stikov. Simptomi, o katerih poročajo bolniki s primeri ošpic, so bili spremenjeni s tipičnimi znaki vročine; izpuščaji; in koria, konjunktivitis ali kašelj. Brez aktivnega nadzora verjetnost ošpic verjetno ne bi bila upoštevana in bi se kroženje virusa lahko nadaljevalo. Zdravstveni delavci morajo vključiti ošpice v diferencialno diagnozo vročine in izpuščaja celo pri cepljenem bolniku in pridobiti ustrezne laboratorijske preiskave.
Odsotnost terciarnih primerov pri tem izbruhu je skladna z manjšim tveganjem prenosa, o katerem poročajo pri drugih primerih ošpic pri cepljenih ljudeh, verjetno zaradi blažjih simptomov, vključno s pomanjkanjem ali zmanjšanjem kašlja (4,5). V tem izbruhu je večina hitrih cepljenj verjetno prispevala k hitremu zadrževanju.
Vir: https://www.cdc.gov