Kdy se rodí vakcína proti chřipce?

Pandemie chřipky z let 1918-19 na počátku 1933. století podnítila výzkum viru chřipky a v roce 1936 byla u fretek izolována chřipka typu A. V roce XNUMX byla izolována chřipka typu B a australský vědec zjistil, že virus lze pěstovat v embryonálních kuřecích vejcích. Tato zjištění podnítila zájem o vývoj vakcíny proti chřipce, která by snížila úmrtnost v budoucích epidemiích a pandemiích.^(1-2)

První vakcína proti chřipce byla vyvinuta v roce 1938 a podávána americkým vojákům během druhé světové války. Studie nové vakcíny proti chřipce z roku 1944 zjistila, že i když byla užitečná pro snížení onemocnění při teplotách nad 37.2 °C, nezdálo se, že by ovlivnila klinické výsledky. V roce 1947 další hodnocení vakcíny proti chřipce nezjistilo žádný rozdíl ve zdravotních výsledcích mezi těmi, kteří byli očkováni, a těmi, kteří ne.^(3-4)

První vakcíny proti chřipce obsahovaly pouze inaktivovaný virus chřipky typu A (monovalentní), ale od roku 1942 existovala bivalentní vakcína obsahující chřipku typu A i typu B. Tato první vakcína způsobovala zejména u dětí lokalizované a systémové reakce. Navzdory malým důkazům o účinnosti byla vakcína proti chřipce schválena pro použití ve Spojených státech v roce 1945.^(5-6-7-8)

Když se v chřipkové sezóně 1957–1958 zhmotnila předpovídaná pandemie „asijské“ chřipky, byla rychle zahájena výroba vakcíny proti tomuto pandemickému kmeni chřipky v naději, že omezí úmrtnost a sníží závažnost onemocnění u očkovaných lidí. Asi 40 milionů dávek vakcíny bylo podáno lidem ve Spojených státech. Kvůli nízké účinnosti a omezené dostupnosti však představitelé veřejného zdraví uvedli, že „vakcína neměla žádný znatelný vliv na postup pandemie“.⁽⁹⁾ Předpokládalo se, že neúspěch souvisí především s nedostatečnou dostupností vakcíny a v 1960. letech začali zdravotní úředníci doporučovat rutinní očkování proti chřipce každý rok starším osobám a některým vysoce rizikovým skupinám.⁽¹⁰⁾

Přezkum tohoto doporučení „každoroční vakcíny proti chřipce“ o čtyři roky později našel jen málo důkazů o tom, že by každoroční očkování starších dospělých a dalších osob považovaných za vysoce rizikové pro chřipku mělo nějaký znatelný dopad na úmrtnost související s chřipkou. Randomizovaná, dvojitě zaslepená studie provedená v roce 1968 úředníky CDC a publikovaná Světovou zdravotnickou organizací (WHO) dospěla k podobným závěrům a dokonce navrhla, že „pozornost by měla být přesměrována na hledání účinnějších prostředků ochrany“.⁽¹¹⁾ Navzdory studiím prokazujícím neúčinnost vakcíny proti chřipce však pokračovala doporučení vládní očkovací politiky pro každoroční vakcínu.

Počátkem roku 1976 byly ve Spojených státech potvrzeny dva případy „prasečí chřipky“ H1N1 a úředníci veřejného zdraví se ve spolupráci s farmaceutickým průmyslem rozhodli zahájit výrobu vakcíny kvůli obavám, že by tento nový kmen chřipky typu A mohl vyvolat pandemii podobnou té z let 1918-19. Americký Kongres schválil 137 milionů dolarů na výrobu vakcíny s cílem očkovat téměř všechny Američany před začátkem chřipkové sezóny.⁽¹²⁾

Masová výroba vakcíny proti prasečí chřipce nezačala, dokud americký Kongres neustoupil požadavkům farmaceutických společností, které prosazovaly štít odpovědnosti za výrobek, který by zablokoval soudní spory o vakcinaci způsobenou injekcemi prasečí chřipky.⁽¹³⁾ Toto rozhodnutí zpochybnilo bezpečnost vakcíny proti prasečí chřipce a podpora veřejnosti pro program hromadného očkování začala slábnout.

Program očkování proti prasečí chřipce začal v říjnu 1976 a během dvou týdnů se objevily obavy veřejnosti o bezpečnost, když tři starší lidé zemřeli po očkování na stejné klinice. V prosinci 1976 byly hlášeny četné případy lidí ochrnutých v důsledku syndromu Guillain-Barre (GBS), který se vyvinul po očkování proti prasečí chřipce, a protože neexistovaly žádné důkazy o hrozící pandemii chřipky, byl program očkování proti prasečí chřipce zrušeno.⁽¹⁴⁾

Navzdory tomuto neúspěchu výroba sezónních vakcín proti chřipce pokračovala a v roce 1978 byla první trivalentní vakcína proti chřipce povolena pro použití ve Spojených státech poté, co vědci identifikovali dva různé kmeny chřipky A, které cirkulovaly ve stejnou dobu. Nová inaktivovaná trivalentní vakcína proti chřipce obsahovala dva kmeny viru chřipky A a jeden kmen viru chřipky B.⁽¹⁵⁾

V roce 1984 CDC doporučilo každoroční očkování proti chřipce pro vysoce rizikové osoby, včetně dospělých starších 65 let, lidí s chronickými nemocemi nebo metabolickými poruchami a lidí žijících v pečovatelských domech nebo jiných zařízeních dlouhodobé péče a zdravotnických pracovníků. Tehotenství tehdy nebylo považováno za vysoce rizikový faktor závažných onemocnění nebo komplikací chřipky. 1984 Poradní výbor pro imunizační praktiky (ACIP) uvedl: "Těhotenství se neprokázalo jako rizikový faktor pro závažnou chřipkovou infekci s výjimkou velkých pandemií v letech 1918-1919 a 1957-1958.".

V roce 1997 však CDC aktualizovalo svá doporučení ohledně očkování proti chřipce tak, aby zahrnovala těhotné ženy ve druhém nebo třetím trimestru. Toto doporučení bylo považováno za off-label použití vakcíny, protože FDA nepovolil vakcínu proti chřipce pro použití těhotnými ženami.⁽¹⁶⁾ Doporučení CDC z roku 1997 bylo založeno na informacích v malém počtu dokumentů souvisejících s pandemií chřipky v letech 1918-1919 a 1957-1958 a na několika kazuistikách a malých studiích, které hlásily nárůst hospitalizací souvisejících s chřipkou u těhotných žen.⁽¹⁷⁾

Mezi lety 1999 a 2010 se každoroční doporučení Poradního výboru pro imunizační postupy (ACIP) pro vakcínu proti sezónní chřipce rychle rozšířila tak, aby zahrnovala stále více cílových populací. V roce 2004 přibyli novorozenci a děti ve věku od 6 měsíců do 23 měsíců.⁽¹⁸⁾ ACIP diskutovala o přítomnosti thimerosalu, konzervantu obsahujícího rtuť, který se nachází ve všech lahvičkách s multivariantní vakcínou proti chřipce, kvůli doporučení z roku 1999, aby byl odstraněn ze všech vakcín běžně podávaných dětem.⁽¹⁹⁾ V roce 2004 to však CDC uvedlo „přínosy očkování proti chřipce převažují nad teoretickým rizikem, pokud nějaké existuje, expozice thimerosalu prostřednictvím očkování“ a nebylo učiněno žádné doporučení, aby kojenci, děti nebo těhotné ženy dostávaly vakcínu proti chřipce bez thimerosalu.⁽²⁰⁾

Dne 26. dubna 2009 vyhlásili představitelé veřejného zdraví národní stav nouze v oblasti veřejného zdraví poté, co byl objeven nový kmen chřipky A (H1N1) identifikovaný nejprve v Mexiku a poté ve Spojených státech.⁽²¹⁾ Nová vakcína proti pandemické prasečí chřipce H1N1 byla rychle licencována a zpřístupněna veřejnosti v říjnu 2009, ale studie z roku 2011 o účinnosti vakcíny proti pandemické prasečí chřipce H1N1 z roku 2009 zjistila, že je celkově účinná pouze z 56 %.⁽²²⁾

Trh s vakcínami proti chřipce se od roku 2009 podstatně rozrostl se zavedením několika nových typů vakcín proti chřipce a nových metod dodávání, včetně vakcín, které používají k výrobě hmyzí a zvířecí buňky místo slepičích vajec.

V roce 2012 schválila FDA první čtyřvalentní vakcínu proti chřipce obsahující dva viry chřipky typu A a dva viry chřipky typu B.⁽²³⁾ FluMist Quadrivalent, živá atenuovaná vakcína proti chřipce, byla zpřístupněna pro chřipkovou sezónu 2013–2014 a krátce poté následovalo několik kvadrivalentních inaktivovaných injekčních vakcín. Kvadrivalentní vakcíny přidávají další kmen viru chřipky B k tradičním trivalentním vakcínám, které obsahují dva kmeny viru chřipky A a jeden kmen viru chřipky B, s cílem zlepšit účinnost vakcíny proti chřipce.

První buněčná vakcína proti chřipce, Flucelvax, byla schválena FDA v roce 2012 s použitím psích ledvinových buněk.⁽²⁴⁾ místo kuřecích embryí pro výrobu vakcíny.⁽²⁵⁾ V roce 2013 byla pro použití u dospělých ve věku 18 až 49 let schválena Flublok, rekombinantní vakcína proti chřipce, která používá k výrobě buňky housenky červce místo kuřecích embryí.^(26-27-28) Flublok Quadrivalent získal schválení FDA pro použití u dospělých ve věku 18 let a starších v červenci 2016.⁽²⁹⁾

26. června 2014 CDC doporučilo, aby byl FluMist podáván zdravým dětem ve věku 2 až 8 let místo inaktivovaných injekčních vakcín proti chřipce, ale o dva roky později, v červnu 2016, CDC toto doporučení stáhlo na základě údajů, které určily totální neúčinnost vakcíny v prevenci chřipky.^(30-32) Dne 21. února 2018 CDC obnovilo novou formulaci FluMist před chřipkovou sezónou 2018-2019. Studie účinnosti vakcíny u této nové formulace FluMist nebyly dokončeny, takže není známo, zda vakcína nabízí ochranu proti chřipce. CDC hlasovalo proti doporučení FluMist před dostupnými injekčními inaktivovanými vakcínami proti chřipce, ale uvedlo, že by to mohlo být zváženo jako možnost, pokud je to vhodné.⁽³²⁾

V roce 2015 FDA schválil FLUAD, trivalentní vakcínu proti chřipce obsahující MF59, adjuvans na bázi skvalenového oleje, který hyperstimuluje imunitní systém, aby produkoval více protilátek, pro použití u dospělých ve věku 65 let a starších.⁽³³⁾ Clearance FLUAD byla rychle sledována FDA navzdory obavám z použití skvalenového adjuvans a jeho spojení s imunitními a neurologickými poruchami.⁽³⁴⁾

Kromě nárůstu typů dostupných vakcín proti chřipce přidali výrobci také nové způsoby dodávání. V roce 2012 byla schválena první intradermální vakcína proti chřipce (aplikovaná spíše mezi vrstvy kůže než do svalu).⁽³⁵⁾ V roce 2014 byl zpřístupněn první tryskový injektor (zařízení pro aplikaci vakcíny, který využívá vysoký tlak) pro aplikaci vakcíny proti chřipce.⁽³⁶⁾

Jak se trh s vakcínami proti chřipce rozšiřoval, přibývalo také doporučení pro použití Poradním výborem CDC pro imunizační praktiky (ACIP).

V roce 2010 ACIP odhlasoval doporučení, aby každá osoba starší šesti měsíců, včetně těhotných žen v jakékoli fázi těhotenství, dostávala každoroční vakcínu proti chřipce. Jediné kontraindikace byly pro osoby s anamnézou přecitlivělosti nebo anafylaxe na vejce nebo jakoukoli jinou složku vakcíny proti chřipce nebo s anamnézou Guillain-Barre syndromu (GBS).⁽³⁸⁾

V roce 2011 však CDC začalo doporučovat vakcínu proti chřipce i lidem, u kterých se předtím vyvinula kopřivka po expozici vajíčkům.⁽³⁹⁾ V roce 2016 již alergie na vejce nebyla považována za kontraindikaci očkování proti chřipce.⁽⁴⁰⁾

V současné době je těžká alergie na složku vakcíny nebo život ohrožující alergická reakce na předchozí vakcínu proti chřipce v anamnéze jedinou oficiální kontraindikací (lékařské důvody pro neočkování) pro podání vakcíny proti chřipce schválenou CDC. Anamnéza Guillain-Barre do 6 týdnů po předchozí vakcíně proti chřipce, závažná alergie na vajíčka (tj. respirační tíseň, opakované zvracení, angioedém, závratě, léčba epinefrinem) nebo „střední nebo těžké akutní onemocnění s horečkou nebo bez horečky“ jsou nyní považovány pouze za očkovací opatření. Podle CDC mohou jedinci s anamnézou těžké alergie na vajíčka dostat jakoukoli vakcínu proti chřipce indikovanou pro jejich věk bez dalších bezpečnostních opatření kromě těch, která jsou doporučena pro podání jakékoli vakcíny.⁽⁴¹⁾

Navzdory stále rostoucímu počtu vakcín proti chřipce dostupných na trhu se účinnost vakcín proti chřipce v průběhu let příliš nezlepšila. V letech 2003-2004 CDC zintenzivnilo výzkumné úsilí k určení účinnosti sezónní vakcíny proti chřipce při prevenci případů chřipky u očkovaných lidí.

Od roku 2004 vakcína proti sezónní chřipce nedokázala zabránit chřipce u očkovaných lidí ve více než polovině případů, s nízkou účinností 10 % v roce 2004/2005 a vysokou účinností 60 % v roce 2010/2011. Průměrná účinnost vakcín proti chřipce za posledních 19 chřipkových sezón byla nižší než 40 %.⁽⁴²⁾

Přehled lékařské literatury o vakcíně proti chřipce provedený Cochrane Collaboration z roku 2014 zjistil zkreslení publikace výzkumu o účinnosti a bezpečnosti vakcíny proti chřipce:

"Předchozí přehled 274 studií vakcín proti chřipce napříč všemi věkovými skupinami (včetně většiny studií v tomto přehledu) ukázal inverzní vztah mezi rizikem zkreslení a směrem závěrů studií. Příznivé závěry o použití vakcín proti chřipce byly spojeny s vyšším rizikem zkreslení. V těchto studiích autoři tvrdili a vyvodili závěry, které nebyly podepřeny prezentovanými údaji. Navíc je pravděpodobnější, že studie financované průmyslem budou mít příznivé závěry, které budou publikovány v časopisech s významně vyšší impakt faktor a mít vyšší míru citovanosti než studie nefinancované průmyslem. Tento rozdíl není vysvětlen velikostí ani metodologickou kvalitou (Jefferson 2009a). Jakákoli interpretace souboru důkazů tohoto přehledu by měla být prováděna s ohledem na tato zjištění ."⁽⁴³⁾

Cochranův přehled také dospěl k závěru, že doporučení pro rutinní používání vakcíny proti chřipce jako rutinního opatření veřejného zdraví nejsou podpořena publikovanými důkazy a uvádí, že:

"Zjištění tohoto přehledu neposkytují žádné důkazy pro použití očkování proti chřipce u zdravých dospělých jako rutinního opatření veřejného zdraví. Protože zdraví dospělí mají nízké riziko komplikací respiračního onemocnění, lze použití vakcíny doporučit pouze jako individuální ochranné opatření."⁽⁴⁴⁾

Cochraneův přehled očkování proti chřipce u zdravých dospělých z roku 2018 zjistil, že vakcína proti chřipce může mít pouze mírný dopad na snížení počtu případů chřipky a chřipce podobných onemocnění, ale údaje nebyly dostatečné k tomu, aby bylo možné určit, zda mělo očkování dopad na dny zameškaná práce nebo omezení závažných chřipkových komplikací během chřipkové sezóny.⁽⁴⁵⁾