تفشي مرض الحصبة في مستشفى من المستوى الثالث في بورتو ، البرتغال ، 2018: تحدٍ في فترة ما بعد الاستئصال

Eurosurveillance ، مجلة أوروبا حول مراقبة الأمراض المعدية ، علم الأوبئة ، الوقاية والسيطرة
ريتا سا ماتشادو 1 ، مارينا بيريز سو 1 ، سوريا الميدا 2 ، ايفو كروز 1 ، انا سوتومايور 1 ، ايزابيل الميدا 2 ، خوليو ار اوليفيرا 3-4 ، ديلفينا انتونيس 1
1. هيئة الصحة العامة ، AceS Porto Ovest ، ARS nord ، Porto ، البرتغال
2. قسم الطوارئ ، مركز مستشفى بورتو (CHP) ، البرتغال
3. لجنة مكافحة العدوى والوقاية منها ، حزب الشعب الجمهوري ، البرتغال
4. معهد العلوم الطبية الحيوية ، أبيل سالازار ، جامعة بورتو ، البرتغال
2018

ملخص
لقد حدث تفشي للحصبة في مؤسسة صحية في بورتو ، البرتغال ، منذ بداية مارس 2018 ، والتي تحدت بشدة المستشفى المركزي والمجتمع العام. وبحلول 22 أبريل ، تم تأكيد 96 حالة ، 67 من بين العاملين الصحيين الذين تم تلقيحهم ، معظمهم تتراوح أعمارهم بين 18 و 39 عامًا. بعد تحديد الحالات الأولى ، تم تطبيق تدابير الرقابة بسرعة. وفي الوقت نفسه ، تم الإبلاغ عن حالات الحصبة الأخرى في المناطق الشمالية من البلاد. لم يتم تحديد رابط وبائي مشترك.
تأثر مستشفى على مستوى عالٍ في بورتو مع حوالي 4.400،2018 من العاملين في مجال الرعاية الصحية (HCW) من وباء الحصبة منذ مارس 1 ، وتم تطعيم هذه الحالات بشكل رئيسي من HCW. نظرًا لأن الحصبة مرض إلزامي يتم الإبلاغ عنه في البرتغال [14] ، فقد أدى تأكيد الحالات الأولى في 2018 مارس XNUMX إلى التطبيق الفوري لتدابير الرقابة على الصحة العامة. نقدم الاستنتاجات الأولى التالية لهذا الوباء ، مع تسليط الضوء على أول إجراءات الصحة العامة ونتائجها على المدى القصير.

تعريف الحالات
في هذا الوباء ، استخدمنا تعريف حالة المفوضية الأوروبية (EC) للبدء [2]. شمل المعيار السريري أي شخص مصاب بحمى وطفح جلدي حطاطي (طفح جلدي) وواحد من السعال الثلاثة التالية: السعال ، الزكام (الزكام) ، التهاب الملتحمة. كانت الحالات المحتملة هي تلك المطابقة للمعايير السريرية. كانت الحالات المحتملة هي تلك المطابقة للمعايير السريرية والرابط الوبائي (أي اتصال بالمستشفى منذ فبراير 2018). كانت الحالات المؤكدة من الأفراد الذين لم يتم تلقيحهم مؤخرًا ومتوافقين مع المعايير السريرية / الوبائية والمخبرية التي أشارت إليها المفوضية الأوروبية لتحديد الحالات.

منذ 16 مارس ، تغير تعريف الحالة ، بعد أن لاحظنا عرضًا سريريًا للحصبة غير التقليدية لدى أفراد مختلفين. شمل المعيار السريري أي شخص مصاب بطفح جلدي عظمي أو حمى وأحد الأعراض الثلاثة التالية ؛ السعال ، الزكام ، التهاب الملتحمة.

وصف الوباء
في 13 مارس ، أبلغ المدير الطبي لمستشفى بورتو عن تفشي محتمل للحصبة مع 24 من العاملين الصحيين المصابين (HCW) إلى الإدارة الإقليمية للصحة العامة (SDR).
تم نصح شركة الصحة المحلية بتقييم وإدارة الموقف ، وبدأت في إجراء تحقيق وبائي. جميع الحالات كانت على اتصال بقسم الطوارئ للبالغين (AED) وشمل العرض السريري طفح حطاطي حطاطي وحمى خفيفة وعدم انتظام دقات القلب والصداع. أكد المختبر الوطني المرجعي الدكتور ريكاردو خورخي ، لشبونة ، أول حالتين في 14 مارس.
من 11 فبراير إلى 22 أبريل ، تم الكشف عن 211 حالة تتعلق بالمستشفى ، مع 96 حالة مؤكدة (الشكل).
خلال نفس الفترة ، تم إخطار 405 حالة على المستوى الوطني ، منها 109 حالة مؤكدة [3].
أدى البحث الوبائي إلى التعرف بأثر رجعي على أول حالة ، ربما كانت مستوردة: شاب بالغ من بلد أوروبي مصاب بفيروس الحصبة الدائر الذي وصل إلى البرتغال قبل عشرة أيام من بدء الطفح. كان تعريف الحالة السريرية ثابتًا وأكدت النتائج المختبرية (IgM الإيجابية) الحالة. تم تحديد النمط الجيني B10.
كان متوسط ​​عمر 211 حالة تم الإبلاغ عنها 33.3 (SD ؛ 12.5) ، 135 حالة من النساء. أظهرت النتائج الأولية أن جميع حالات الحصبة المؤكدة باستثناء حالة واحدة (العدد = 96) حدثت في البالغين (> 18 عامًا ؛ 18-39) ؛ 60 (62.5٪) كانوا من النساء. من بين الحالات المؤكدة 86 HCW (انظر الجدول). كما أصيب مريض واحد في المستشفى. من بين 96 حالة مؤكدة ، تم تطعيم 67 (69.8٪) بجرعتين من لقاح MMR (الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية).
تجلى آخر حالة مؤكدة في بداية الطفح الجلدي في 9 أبريل. لم يتم تحديد أي حالات أخرى متعلقة بمؤسسة الرعاية الصحية هذه.

تدابير الرقابة
بهدف السيطرة على الوباء في المستشفى ، وتقليل عدد الحالات الثانوية وتقليل العدوى داخل مؤسسة الرعاية الصحية ، تم إنشاء فريق للطوارئ (ERT). ضم الفريق طاقم المستشفى (المدير الطبي ، مدير قسم الطوارئ ، مدير الممرضات ، فريق الطب المهني ، فريق الوقاية من الأمراض المعدية والسيطرة عليها وأخصائيي الأمراض المعدية) وشركة الرعاية الصحية محلي (السلطات الصحية المحلية والأطباء والممرضات من خدمة الصحة العامة).
تم تنشيط خطة الطوارئ في المستشفى وتم إنشاء منطقة عزل لتقييم الحالات المحتملة والمحتملة في قسم الطوارئ (قسم الطوارئ للبالغين). تم اتخاذ تدابير احترازية للوقاية من العدوى المحمولة جواً في المستشفى ، وخاصة في الأجنحة التي بها عدة حالات. تتضمن هذه الاحتياطات نظام ترشيح جزيئات الهواء المتدفق الصفحي الفعال للغاية (HEPA) واستخدام أقنعة جراحية أو أقنعة P2 / N95 لأخصائيي الرعاية الصحية الذين يدخلون الغرف مع الحالات المحتملة والمحتملة. بالإضافة إلى ذلك ، تم تحسين نظافة اليدين.
تم نصح جميع الحالات بالبقاء في عزلة لمدة 4 أيام بعد ظهور الطفح. أعطيت إذن الطبيب للعودة إلى العمل بعد 5 أيام من بداية الطفح الجلدي إذا لم تكن هناك مضاعفات سريرية من الحصبة أو إذا لم تستمر الأعراض. تم تقديم الوقاية بعد التعرض (PEP) [4,5] (اللقاح أو الغلوبولين المناعي) في غضون 72 ساعة لأخصائيي الرعاية الصحية والمرضى الذين كانوا على اتصال مع حالة من الحصبة. وقد مكنت المخزونات الإقليمية من لقاح MMR والغلوبيولين المناعي من توفير هذه المنتجات في الوقت المناسب. تم إنشاء محطتين للتطعيم ونُصحت HCWs بالتطعيم إذا لم يتلقوا في الماضي جرعتين من MMR أو مناعة مزعومة بسبب المرض ؛ تم إعطاء ما مجموعه 1.132 لقاح.
لكل حالة ممكنة أو محتملة في موظفي الرعاية الصحية (HCW) ، أنشأ فريق الوقاية من العدوى والسيطرة عليها قائمة من المرضى المعرضين للضرر الذين ربما اتصل بهم أخصائيو الرعاية الصحية خلال فترة العدوى. من بين أكثر من 500 جهة اتصال تم تحديدها ، تلقى 73 مريضًا لقاح MMR وتم تحصين 68 من الجلوبيولين المناعي لموانع التلقيح أو ارتفاع خطر الإصابة بمضاعفات المرض والتطعيم الخطيرة.
منذ اندلاع المرض في مستشفى الجامعة ، تم الاتصال بالمدارس الطبية والتمريضية للإبلاغ عن الفاشية. يُنصح الطلاب بالتحقق من حالة التطعيم وإعطاء مؤشرات للإبلاغ عن أي أعراض تقع ضمن تعريف حالات الحصبة على الفور. تم إصدار تقارير يومية عن الوضع للعاملين الصحيين العاملين في المستشفى الجامعي.
على مستوى المجتمع المحلي ، قامت الفرق الصحية المحلية (من مكان إقامة الحالات) بالتحقيق في الحالات والاتصالات. وشملت تدابير الرقابة التحقق من حالة التحصين و PEP (الوقاية بعد التعرض) ، وكذلك مراقبة الأعراض. إذا عثرت الفرق أثناء التحقيق على بعض المعلومات حول المستشفى ، فسوف يرسلونها إلى فريق الطوارئ (ERT) وسيديرها الأخير في بيئة المستشفى.
على المستوى الوطني ، كانت DGS مسؤولة ، من بين جوانب أخرى ، عن تعزيز مشاركة المجتمع من خلال الاتصالات الإعلامية القصيرة ، والإبلاغ ثلاث مرات في الأسبوع ، وتعزيز المراقبة الوبائية النشطة من خلال تقديم التقارير إلى الخدمات الصحية في القطاعين العام والخاص. .

جدول - خصائص حالات الحصبة وفقًا لتصنيف الحالة ، بورتو ، البرتغال ، 11 فبراير - 22 أبريل 2018 (n = 211)

CHP: مركز مستشفى بورتو. HCW: موظفي الرعاية الصحية
ج: في الحالات التي كانت فيها العينات المختبرية الأولى سلبية أو غير حاسمة ، كانت هناك حاجة لعينة ثانية لاستبعاد نتائج الغلوبولين المناعي السلبي أو الكاذب الموجبة الخاطئة لدى الأفراد غير المحصَّنين ، من خلال أدلة على الانقلاب المصلي بعد حوالي 10 أيام من الاختبارات المعملية الأولى.
ب: ربما تكون الحالة الأولى للوباء
ج: المناعة المفترضة بسبب المرض: عدوى الحصبة السابقة المصدق عليها ذاتيا أو الموثقة

خيط
على المستوى العالمي ، بذلت جهود مختلفة للقضاء على الحصبة [6-8] ، وهو مرض فيروسي شديد العدوى ولديه القدرة على إصابة 75-90 ٪ من الأفراد المعرضين للإصابة به والذين يتلامس معهم [9] وينتشر من خلال عدوى الشعب الهوائية [10].
في البرتغال ، وقع أحدث فاشية في عام 2017 في أعقاب حالة مستوردة [11]. قبل ذلك ، كان لدى البرتغال 12 عامًا دون انتقال الحصبة المستوطنة [11]. في الوباء الحالي ، حدث انتقال الحصبة بشكل رئيسي في المؤسسة الصحية. وقد تم اتخاذ تدابير استباقية للسيطرة ساعدت في السيطرة على الوباء ومنع المزيد من الحالات الثانوية في المؤسسات الأخرى. وشملت التدابير الإخطار ، وعزل القضية ، وقائمة من الحالات الحساسة ، وتتبع كل اتصال ، ورصد الحالات الجديدة وتحصين السكان عرضة للإصابة.
يعتبر التطعيم أو المناعة المكتسبة عقب المرض بمثابة حماية آمنة ضد المرض [9]. البرتغال بلد يحتوي على عدد كبير من التغطية بتطعيم MMR [12] وفي عام 2017 ، كانت تغطية لقاح MMR في عمر 5 سنوات 96 ٪ [13]. وفقًا للخطة الوطنية لاستئصال الحصبة [14] ، ينصح بشدة أخصائيي الرعاية الصحية بتلقي جرعتين من لقاح MMR أو لتوثيق دليل على الإصابة بالحصبة ، مع الأخذ في الاعتبار أن HCWs معرضون بشكل أكبر لخطر التعرض ل الفيروس. ومع ذلك ، فإننا نرى الأوبئة التي تنطوي على مؤسسات الرعاية الصحية [9,15،XNUMX]. إن تواتر الحالات بين العاملين في مجال الرعاية الصحية (العاملين في مجال الصحة) يجعلنا نفكر في الحاجة إلى النظر في التدخلات التي تضمن الحماية الفعالة لهذه الفئة ، بما في ذلك التطعيم والتدابير للسيطرة على العدوى ومنعها.
من المثير للدهشة ، أن غالبية الحالات كانت HCWs (المتخصصين في الرعاية الصحية) في سن مبكرة (18-39 سنة) تطعيم تماما. كما تم توثيق هذه الخاصية في أوبئة أخرى [9,15،15]. يشير التكرار المرتفع للحالات بين الأشخاص الذين تم تلقيحهم ، ربما بسبب ضعف المناعة المستمدة من اللقاح [XNUMX] في حالة حدوث تقوية طبيعية إلى حد محدود للغاية ، إلى الحاجة إلى مزيد من التحقيق في هذه المشكلة أن يوصي أساليب جديدة. هذا أمر ذو أهمية خاصة بالنسبة لهذا الجزء من السكان الأكثر عرضة لخطر التعرض للمرض ، مثل المتخصصين في الرعاية الصحية ، ونقل المرض إلى الأشخاص الذين يعانون من ظروف معرضة للخطر ، مثل المرضى.
بعد أن ظهرت أول حالة مؤكدة في 14 مارس 2018 وبدأت ثلاث حالات تظهر عليها الأعراض قبل مارس 2018 ، فقد تأخرنا بين مبدأ المرض وتأكيد التشخيص. كان يمكن أن يحدث هذا بسبب انخفاض معدل الإصابة بالحصبة في البرتغال ، وبالتالي فإن الأطباء والمهنيين الصحيين لا يرون ذلك غالبًا في الممارسة السريرية وبالتالي قد لا يتم تشخيص الحصبة على أنها الفرضية الأولى. عامل آخر المساهمة هو مظهر سريري غير عادي للمرض في الأفراد الذين تم تطعيمهم [16].
يمكن أن يحدث العرض السريري الشاذ للحصبة لدى الأفراد الذين تم تطعيمهم بأعراض خفيفة ومعتدلة [17] بطريقة مشابهة للهدف الوبائي لدراستنا (الطفح الجلدي المعياري هو المعيار الوحيد أو الحمى الخفيفة). لضمان تحديد أكبر عدد ممكن من الحالات أثناء تفشي المرض ، تم تكييف تعريف الحالة ، مما زاد من الحساسية ، مع مراعاة التقديم غير العادي للحصبة.
في بلد يعاني من انخفاض معدل الإصابة بالحصبة ، يشدد هذا الوباء على المخاطر والتحديات التي تطرح محليا ، مثل إصابة الأفراد الذين تم تلقيحهم بالكامل واستدامة تأثير مناعة القطيع في مؤسسة الرعاية الصحية. وتجري حاليا أبحاث إضافية حول هذا الوباء ، بما في ذلك التنميط الجيني لجميع الحالات.

شكر وتقدير
نشكر المهنيين الصحيين التاليين ؛ خورخي جونكالفيس ، تيريزا كروز ، المتدربون والأطباء في فريق الأمراض المعدية ، ساندرا زارا ، سونيا ألميدا ، ماريا كونسيكاو كوستا ، ماريا دو سيو ، باتروسينيا روشا ، ألكسندرا فرنانديز ، فريق الطب المهني ، إيدالينا بيراو ، لورا ماركيز ، Guilherme Queiroz والممارسين العامين لـ CHP الذين ساعدوا فريق الطوارئ (ERT) أثناء الفاشية. نظرًا لأن هذا عمل تعاوني ، نود أن نشكر جميع فرق الصحة العامة التي حققت في الحالات والعدوى ، DSP ، INSA و DGS.

تضارب المصالح
لم يعلن الصراع

مساهمات المؤلفين
ساهمت كل من ريتا سا ماتشادو وماريانا بيريز سو وآنا سوتومايور وإيفو كروز وسوريا الميدا وخوليو آر أوليفيرا وإيزابيل أليدا في جمع البيانات ومعلومات الحالة وتحليل البيانات.
قام دلفينا أنتونيس بتنسيق التحقيق في الوباء.
ريتا سا ماتشادو وماريانا بيريز لذا أعدا مشروع المخطوطة ، بمشاركة آنا سوتومايور وإيفو كروز وسوريا الميدا.
وقد شارك Delfina Antunes و Julio R. Oliveira و Isabel Alida في تنقيح المخطوطة.
استعرض جميع المؤلفين النسخة النهائية واعتمدوها.

قائمة المراجع
1. جمهورية البرتغال [المديرية العامة للصحة]. (DGS). Doenças de alertção obrigatória [الإخطار الإلزامي السريري والمختبري للأمراض] Despacho n ° 15385-A / 2016، Diário da República، 2a série؛ 243 ، 21 dezembro de2016. لشبونة: DGS ؛ 21 ديسمبر 2016. البرتغالية. متاح من: https://dre.pt/application/conteudo/105574339
2. المفوضية الأوروبية. قرار المفوضية المنفذة في 8 أغسطس 2012 المعدل للقرار 2002/253 / EC الذي يحدد تعاريف الحالات للإبلاغ عن الأمراض المعدية لشبكة المجتمع بموجب القرار رقم 2119/98 / EC الصادر عن البرلمان الأوروبي والمجلس الأوروبي (تم إخطاره بموجب الوثيقة C (2012) 5538). الجريدة الرسمية للاتحاد الأوروبي. لوكسمبورغ: مكتب منشورات الاتحاد الأوروبي. 27.9.2012: L 262. متاح من: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=OJ%3AL%3A2012%3A262%3ATOC
3. جمهورية البرتغال - المديرية العامة للصحة (DGS). Boletim epidemiológico - سارامبو إم البرتغال. [النشرة الوبائية - الحصبة في البرتغال]. لشبونة: DGS ؛ أبريل 2018. البرتغالية. متاح من: https://www.dgs.pt/emdestaque/ sarampo-atualizacao-a-23-de-abril-pdf.aspx 4. Strebel PM، Papania MJ، Fiebelkorn AP، Halsey NA. (2013) لقاح الحصبة (الفصل 20). In: Vaccines 6th Edition (eds. Plotkin SA، Orenstein WA، Offit PA) Elsevier Saunders، pp. 352-387
5. Young MK ، Nimmo GR ، Cripps AW ، Jones MA. التطعيم السلبي بعد التعرض للوقاية من الحصبة. Cochrane Database Syst Rev. 2014؛ (4): CD010056. بميد: 24687262 6. منظمة الصحة العالمية (WHO). الحصبة العالمية والحصبة الألمانية. الخطة الاستراتيجية 2012-2020. جنيف: منظمة الصحة العالمية ؛ 2012. متوفر من: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44855/9789241503396_eng.pdf;jsessionid=21B25C70C9DF52B5134 3FC5B9471D8DE؟ Sequence = 1 7. Moss WJ، Griffin DE. القضاء العالمي على الحصبة. نات القس Microbiol. 2006 (4)؛ (12): 900-8. https://doi.org/10.1038/nrmicro1550 PMID: 17088933 8. Dabbagh A، Patel MK، Dumolard L، Gacic-Dobo M، Mulders MN، Okwo-Bele JM، et al. التقدم نحو القضاء على الحصبة على المستوى الإقليمي - حول العالم ، 2000-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017؛ 66 (42): 1148-53. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6642a6 بميد: 29073125 9. جيا ه ، ما جيم ، لو م ، فو ج ، رودوالد جنيه ، سو كيو ، وآخرون. انتقال الحصبة بين العاملين في مجال الرعاية الصحية في مستشفى W ، منطقة شينجيانغ ذاتية الحكم ، الصين ، 2016. BMC Infect Dis. 2018 (18)؛ (1): 36. https://doi.org/10.1186/s12879-018-2950-y بميد: 29329528 10. هيمان DL ، محرر. الحصبة في مكافحة الأمراض المعدية ، الطبعة 19. واشنطن العاصمة: رابطة الصحة العامة الأمريكية ؛ 2008. 402-409
11. جورج إف ، فالينتي جي ، أوغستو جي إف ، سيلفا آج ، بيريرا ن ، فرنانديز تي ، وآخرون. تفشي مرض الحصبة بعد 12 عامًا دون انتقال المرض ، البرتغال ، من فبراير إلى مايو 2017. Euro Surveill. 2017؛ 22 (23): 30548. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2017.22.23.30548 بميد: 28661392 12. جمهورية البرتغال - المديرية العامة للصحة (DGS). Avaliação do nacional national de vacinação e melhoria do seu custo-efetividade: 2. ° inquérito serológico nacional: Portugal Continental 2001-2002. [تقييم البرنامج الوطني للتحصين وتحسين فاعلية الخط الساحلي: المسح الوطني الثاني للأمصال - كونتيننتال البرتغال 2-2001]. لشبونة: DGS ؛ 2002. البرتغالية. متاح من: www.dgs.pt/ficheiros-de-upload-2004/1- inqueritoserologico-nacional-livro-pdf.aspx
13. جمهورية البرتغال - المديرية العامة للصحة (DGS). Boletim do Programa Nacional de Vacinação [نشرة برنامج التمنيع الوطني]. لشبونة: DGS ؛ مايو 2018. البرتغالية. متاح من: https://www.dgs.pt/documentose-publicacoes/avaliacao-do-programa-nacional-de-vacinacao-2017-pdf.aspx
14. جمهورية البرتغال - المديرية العامة للصحة (DGS). Programa Nacional para a Eliminção do Sarampo. [البرنامج الوطني للقضاء على الحصبة]. لشبونة: DGS ؛ مارس 2013. البرتغالية. متاح من: https://www.dgs.pt/documentose-publicacoes/programa-nacional-de-eliminacao-do-sarampojpg.aspx.
15. Hahné SJ، Nic Lochlainn LM، van Burgel ND، Kerkhof J، Sane J، Yap KB، et al. تفشي مرض الحصبة بين العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين تم تحصينهم في السابق ، هولندا ، 2014. J Infect Dis. 2016، 214 (12): 1980-6. https://doi.org/10.1093/infdis/jiw480PMID: 27923955 16. ما آر ، لو ل ، تشانغتشو جيه ، تشن م ، يو إكس ، وانغ إف ، وآخرون. تفشي الأمراض في مدرسة متوسطة ذات تغطية عالية بالتطعيم وأدلة على وجود مناعة سابقة بين الحالات ، بكين ، جمهورية الصين الشعبية. لقاح. 2016؛ 34 (15): 1853-60. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.11.006 PMID: 26589518
17. بيري RT ، هالسي NA. الأهمية السريرية للحصبة: مراجعة. J Infect Dis. 2004 ؛ 189 (s1) ملحق 1 ؛ S4-16. https://doi.org/10.1086/377712 PMID: 15106083

ترجمة من قبل فالنتينا سبرانا وكيارا ريميديا ​​، كليفا توسكانا