Discussione

W naszym badaniu oceniano ochronę serologiczną przeciwko tężcowi u dzieci imigrantów. Podobnie jak w badaniach dotyczących dorosłych uchodźców [10,11] duży odsetek dzieci imigrantów nie miał rejestrów szczepień po przybyciu. Podczas gdy tylko około połowa rodziców pacjentów pamięta, że ​​ich dzieci otrzymały co najmniej dawkę szczepionki przeciw tężcowi, ponad 96% dzieci odpowiedziało na pojedyncze szczepienie z ochronnymi poziomami, a zatem nie wymagało dodatkowych aktualizacji szczepień. Stanowi to znacznie wyższy poziom ochrony niż przewidywano w literaturze, w której tylko 35–87% adoptowanych dzieci lub pacjentów imigrantów miało ochronne poziomy przeciwciał przeciwko tężcowi. [4,12] Można to wytłumaczyć wysoki odsetek dzieci z Europy Wschodniej, do niedawna wysoki zasięg szczepień oraz nieobecność dzieci z Chin, które wydają się być szczególnie wrażliwą populacją [12] Pewne znaczenie odegrał również wpływ kampanii Światowej Organizacji Zdrowia ONZ / Funduszu na rzecz Dzieci w Afryce Subsaharyjskiej, ale ze względu na różnorodność naszej populacji nie było możliwe przeanalizowanie każdego kraju osobno. Ponadto większość dzieci przybyła w dobrym stanie klinicznym, bez niedożywienia lub zakażenia wirusem HIV, co może tłumaczyć ich dobrą przeszłość i obecną zdolność immunologiczną.

Serotesty po pojedynczym szczepieniu pozwoliły zidentyfikować dostatecznie zaszczepione dzieci i uniknąć wielu niepotrzebnych dodatkowych szczepień. Zidentyfikował kilka dzieci, które najprawdopodobniej nigdy wcześniej nie były szczepione lub które nie wytworzyły wystarczającej liczby komórek B pamięci; ich poziomy przeciwciał po szczepieniu przypominającym pozostały <1,0 IU / ml. Chociaż nie zostało to formalnie przetestowane w tym miejscu, odpowiedź surowicy po pojedynczym szczepieniu (prawdopodobnie „przypominającym”) jest prawdopodobnie lepszym wskaźnikiem poprzedniego szczepienia przeciw tężcowi / początkowej odporności niż podstawowe pomiary przeciwciał; odpowiedzi po immunizacji odzwierciedlają trwałość i „przypominanie” specyficznych komórek B pamięci i mogą utrzymywać się długo po zniknięciu przeciwciała. [13]

Wyniki naszego badania powinny zniechęcać do rozpoczynania pełnych programów szczepień bez badań serologicznych u dzieci imigrantów, ponieważ większość dzieci, nawet jeśli twierdzi, że nigdy nie były szczepione, nie wymagała pełnego wyzdrowienia. Może to również narazić ich na ryzyko hiperimmunizacji. Chociaż łagodne działania niepożądane po szczepieniu nie były systematycznie rejestrowane w dokumentacji pacjenta, nie zgłoszono żadnych poważnych działań niepożądanych, nawet u naszych pacjentów z bardzo wysoką odpowiedzią na przeciwciała. Sugeruje to, że ich podstawowe miana tężca były niskie w momencie wycofania, unikając tworzenia zapalnych kompleksów immunologicznych. Chociaż nie można tego wykazać, jest prawdopodobne, że wysokie lub bardzo wysokie miana wywołane po pierwszym dawce przypominającej spowodowałyby poważniejsze zdarzenia niepożądane, gdyby empirycznie zastosowano dodatkową immunizację.

Badanie to podaje nasze wyniki dotyczące odporności na tężec; dzieci imigrantów często mają jednak słabą ochronę immunologiczną w przypadku innych chorób, którym można zapobiec za pomocą szczepionki [14]. Ostatnio Paxton i in. [14] potwierdził, że prawie wszyscy imigranci pediatryczni w swojej placówce z Afryki Wschodniej mieli nieznany lub niepełny status szczepienia, a tylko 15% dzieci miało odporność serologiczną na tężec, zapalenie wątroby typu B, błonicę, różyczkę lub odra. Ponadto kilku autorów wykazało również, że nawet po przesiedleniu pacjenci nie zostali odpowiednio zaszczepieni i stracili wiele okazji, takich jak wizyty lekarskie, w celu odzyskania szczepień. [5,14] Do dziś dzieci imigrantów pozostają grupą podatną na problemy zdrowotne, pomimo dostępnych zaleceń. W naszym instytucie projektujemy programy szczepień w oparciu o wiek pacjenta, zapisy szczepień (jeśli są dostępne) i czynniki ryzyka (Tabela 2). Zwykle podajemy maksymalnie 3 szczepionki jednocześnie dla wygody i wstrzykujemy żywe szczepionki atenuowane jednocześnie i w odstępie 4 tygodni, zgodnie z zaleceniami. [9] Program powrotu do zdrowia rozpoczął się przy pierwszej wizycie i jest zakończony tak szybko, jak to możliwe (2-6 miesięcy), aby chronić dzieci tak szybko, jak to możliwe, i przed ustaleniem statusu pobytu. Wszyscy rodzice otrzymują kopię dokumentacji szczepień, a nowy główny pediatra również otrzymuje kopię na wypadek, gdyby dzieci stały się rezydentami. Nasze badanie nie zostało zaprojektowane jako badanie analizy kosztów. Jednak koszty pomiaru mian przeciwciał, które różnią się w zależności od kraju, były znacznie niższe niż koszty dodatkowych połączonych szczepionek zawierających tężec. Ponadto zastosowaliśmy znieczulający krem ​​do skóry, aby znacznie zmniejszyć dyskomfort flebotomii, chociaż ta metoda wykazała niewielką skuteczność w zmniejszaniu dyskomfortu podczas śródskórnego szczepienia.

Nasze badanie ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, nie mieliśmy wystarczającej liczby pacjentów, aby określić czynniki predykcyjne dla odpowiedzi na szczepionkę na podstawie kraju pochodzenia (i harmonogramów szczepień), wieku lub płci. Potrzebne byłyby większe badania w celu zidentyfikowania tych podgrup i zdefiniowania strategii szczepień na podstawie danych demograficznych. Ponadto, ponieważ wielu naszych pacjentów pochodzi z Europy Wschodniej, możliwe jest, że nasze wnioski nie dotyczą dzieci z Azji i Ameryki Łacińskiej. Po drugie, niewielki odsetek dzieci reaguje suboptymalnie również na szczepienia przeciw tężcowi. Dlatego możliwe jest, że dzieci z niskim mianem przeciwciał były „słabo reagującymi”, a nie zaszczepionymi dziećmi. Jednak osoby słabo reagujące korzystają z dodatkowych dawek przypominających, co czyni tę różnicę bardziej akademicką niż istotną klinicznie. Po trzecie, miana przeciwciał nie były wcześniej oceniane szczepienie przypominające, co wyklucza ustalenie odsetka dzieci, u których można uniknąć nawet pojedynczej dawki przypominającej Rozważ nasze krajowe wytyczne, aby jak najszybciej zapewnić szczepienie przypominające dzieciom-migrantom, które mogą nie skorzystać z przedłużonej obserwacji - doktorze, powinniśmy zaprojektować badanie kliniczne. Chociaż badanie to jest teoretycznie wykonalne, uznano je za problematyczne w tej wrażliwej populacji, która nie była zaznajomiona z badaniami naukowymi, miała problemy z komunikacją, miała czas interakcji ograniczone i inne czynniki. Wreszcie zdecydowaliśmy się np r określenie przeciwciał przeciw tężcowi jako pojedynczego reprezentatywnego elementu do immunizacji DTP i dziecięcego poliomyelitis, które można nadmiernie uprościć. Możliwe jest, że przeciwciała przeciw tężcowi nie są dobrym reprezentatywnym elementem odporności na krztusiec, ponieważ przeciwciała przeciwko krztuścowi wydają się zanikać z czasem i wymagają wcześniejszej dawki przypominającej. [15] Jednak połączone szczepionki dziecięce zawierające inaktywowany tężec, błonicę oraz krztusiec i wirusy polio są zwykle podawane w czasie immunizacji DTP, serologia swoista dla polio nie jest łatwo dostępna ani standaryzowana, a ryzyko nabycia poliomyelitis jest obecnie niski w większości krajów.

Wszystkie dzieci uchodźców powinny zostać sprawdzone pod kątem statusu szczepień w dniu przyjazdu. Zalecamy pomiar miana przeciwciał przeciw tężcowi po pojedynczym odpowiednim dla wieku szczepieniu, aby ocenić odporność na tężec jako reprezentatywny element wcześniejszych szczepień przeciwko DTP i poliomyelitis. Ta strategia pozwala na indywidualne dostosowanie programów szczepień, pozwala uniknąć wielu niepotrzebnych szczepień i zmniejsza ryzyko hiperimmunizacji.