Epidemia odry w szpitalu na poziomie wyższym w Porto, Portugalia, 2018: wyzwanie w erze po zwalczeniu

Eurosurveillance, europejski dziennik na temat nadzoru nad chorobami zakaźnymi, epidemiologii, zapobiegania i kontroli
Rita Sa 'Machado 1, Marina Perez So 1, Soraia Almeida 2, Ivo Cruz 1, Ana Sottomayor 1, Isabel Almeida 2, Julio R. Oliveira 3-4, Delfina Antunes 1
1. Urząd Zdrowia Publicznego, AceS Porto Ovest, ARS nord, Porto, Portugalia
2. Oddział ratunkowy, Porto Hospital Center (CHP), Portugalia
3. Komisja Kontroli i Zapobiegania Zakażeniom, CHP, Portugalia
4. Institute of Biomedical Sciences Abel Salazar, University of Porto, Portugal
2018

Abstrakcyjny
Epidemia odry wystąpiła w zakładzie opieki zdrowotnej w Porto w Portugalii od początku marca 2018 r., Co poważnie zaszkodziło szpitalowi centralnemu i społeczności publicznej. Do 22 kwietnia potwierdzono 96 przypadków, 67 wśród zaszczepionych pracowników służby zdrowia, głównie między 18 a 39 rokiem życia. Po zidentyfikowaniu pierwszych przypadków szybko zastosowano środki kontrolne. Jednocześnie odnotowano inne przypadki odry w północnych regionach kraju. Nie zidentyfikowano żadnego wspólnego związku epidemiologicznego.
Szpital na poziomie wyższym w Porto z około 4.400 pracownikami służby zdrowia (HCW) został dotknięty epidemią odry od marca 2018 r., Przypadki były głównie szczepione przeciw HCW. Ponieważ odra jest obowiązkową chorobą zgłaszaną w Portugalii [1], potwierdzenie pierwszych przypadków w dniu 14 marca 2018 r. Doprowadziło do natychmiastowego zastosowania środków kontroli zdrowia publicznego. Prezentujemy pierwsze wnioski po tej epidemii, podkreślając pierwsze działania w zakresie zdrowia publicznego i ich krótkoterminowe wyniki.

Definicja przypadków
W tej epidemii wykorzystaliśmy definicję przypadku Komisji Europejskiej (WE), aby rozpocząć [2]. Kryterium kliniczne obejmowało każdą osobę z gorączką i wysypką grudkowo-plamistą (wysypką) oraz jedną z następujących trzech - kaszel, coryza (coryza), zapalenie spojówek. Możliwe przypadki to te, które spełniają kryterium kliniczne. Prawdopodobne przypadki to te, które spełniają kryterium kliniczne i powiązanie epidemiologiczne (jakikolwiek kontakt ze szpitalem od lutego 2018 r.). Potwierdzonymi przypadkami były osoby, które nie zostały niedawno zaszczepione i które spełniają kryteria kliniczne / epidemiologiczne i laboratoryjne wskazane przez KE w celu zdefiniowania przypadków.

Od 16 marca definicja przypadku uległa zmianie, po tym, jak zauważyliśmy kliniczną prezentację nietypowej odry u różnych osób. Kryterium kliniczne obejmowało każdą osobę z wysypką grudkowo-grudkową lub gorączką i jednym z następujących trzech objawów; kaszel, coryza, zapalenie spojówek.

Opis epidemii
13 marca dyrektor medyczny szpitala w Porto zgłosił prawdopodobny wybuch odry u 24 pracowników służby zdrowia (HCW) do regionalnego departamentu zdrowia publicznego (SDR).
Lokalnej firmie medycznej zalecono ocenę sytuacji i zarządzanie nią, a także rozpoczęcie dochodzenia epidemiologicznego. Wszystkie przypadki miały kontakt z oddziałem ratunkowym dla dorosłych (AED), a ich obraz kliniczny obejmował wysypkę grudkowo-grudkową, łagodną gorączkę, tachykardię i ból głowy. Narodowe laboratorium referencyjne dr Ricardo Jorge, Lizbona, potwierdziło pierwsze dwa przypadki 14 marca.
Od 11 lutego do 22 kwietnia ujawniono 211 przypadków związanych ze szpitalem, z 96 potwierdzonymi przypadkami (wykres).
W tym samym okresie zgłoszono 405 spraw na szczeblu krajowym, a 109 potwierdzono [3].
Dochodzenie epidemiologiczne doprowadziło do retrospektywnej identyfikacji pierwszego, prawdopodobnie importowanego przypadku: młodego dorosłego z kraju europejskiego z wirusem odry, który przybył do Portugalii 10 dni przed początkiem wysypki. Definicja przypadku klinicznego była spójna, a wyniki laboratoryjne (dodatnia IgM) potwierdziły ten przypadek. Genotyp B3 został zidentyfikowany.
Średni wiek 211 zgłoszonych przypadków wynosił 33.3 (SD; 12.5), 135 przypadków to kobiety. Wstępne wyniki wykazały, że wszystkie potwierdzone przypadki odry (n = 96) z wyjątkiem jednego wystąpiły u dorosłych (> 18 lat; 18-39); 60 (62.5%) to kobiety. Wśród potwierdzonych przypadków 86 HCW (patrz tabela). Dotknięty był również jeden pacjent hospitalizowany. Z 96 potwierdzonych przypadków 67 (69.8%) zostało zaszczepionych 2 dawkami szczepionki MMR (przeciwko odrze, śwince i różyczce).
Ostatni potwierdzony przypadek ujawnił początek wysypki 9 kwietnia. Nie zidentyfikowano dalszych przypadków związanych z tą instytucją opieki zdrowotnej.

Środki kontroli
W celu kontrolowania epidemii w szpitalu, zmniejszenia liczby wtórnych przypadków i zminimalizowania zakażenia w placówce opieki zdrowotnej, powołano zespół ratunkowy (ERT). W skład zespołu wchodzili pracownicy szpitala (dyrektor medyczny, dyrektor oddziału ratunkowego, dyrektor pielęgniarki, zespół medycyny pracy, zespół zapobiegania i kontroli chorób zakaźnych oraz specjaliści od chorób zakaźnych) oraz firma opieki zdrowotnej lokalne (lokalne organy ds. zdrowia, lekarze i pielęgniarki z publicznej służby zdrowia).
Uruchomiono szpitalny plan awaryjny i utworzono obszar izolacji, aby ocenić możliwe i prawdopodobne przypadki w AED (oddział ratunkowy dla dorosłych). Podjęto środki ostrożności, aby zapobiec infekcji przenoszonej drogą powietrzną w szpitalu, szczególnie na oddziałach z kilkoma przypadkami. Te środki ostrożności obejmują wysoce skuteczny mobilny system filtrowania cząstek stałych z przepływem laminarnym (HEPA) oraz stosowanie masek chirurgicznych lub masek P2 / N95 dla pracowników służby zdrowia wchodzących do pomieszczeń z możliwymi i prawdopodobnymi przypadkami. Ponadto poprawiono higienę rąk.
Wszystkim przypadkom zalecono pozostanie w izolacji przez 4 dni po wystąpieniu wysypki. Zezwolenie lekarza na powrót do pracy wydano 5 dni po wystąpieniu wysypki, jeśli nie wystąpiły powikłania kliniczne odry lub jeśli objawy nie utrzymały się. Profilaktyka po ekspozycji (PEP) [4,5] (szczepionka lub immunoglobulina) została zaoferowana w ciągu 72 godzin pracownikom służby zdrowia i pacjentom, którzy mieli kontakt z przypadkiem odry. Regionalne zapasy szczepionki MMR i immunoglobulin umożliwiły terminowe zaopatrzenie w te produkty. Utworzono dwie stacje szczepień i zalecono szczepienie HCW, jeśli w przeszłości nie otrzymały dwóch dawek MMR lub rzekomej odporności z powodu choroby; Podano w sumie 1.132 szczepionki.
Dla każdego możliwego lub prawdopodobnego przypadku personelu medycznego (HCW) zespół ds. Zapobiegania i kontroli zakażeń stworzył listę podatnych pacjentów, z którymi pracownicy służby zdrowia mogli mieć kontakt w okresie zakażenia. Z ponad 500 zidentyfikowanych kontaktów 73 pacjentów otrzymało szczepionkę MMR, a 68 immunizowano immunoglobulinami z powodu przeciwwskazań do szczepienia lub wysokiego ryzyka poważnych chorób i powikłań szczepień.
Ponieważ wybuch epidemii nastąpił w szpitalu uniwersyteckim, skontaktowano się ze szkołami medycznymi i pielęgniarskimi, aby zgłosić wybuch epidemii. Studenci zostali poproszeni o sprawdzenie statusu szczepień i otrzymali wskazania do natychmiastowego zgłaszania wszelkich objawów objętych definicją przypadków odry. Codzienne raporty o sytuacji były przekazywane pracownikom służby zdrowia zatrudnionym w szpitalu uniwersyteckim.
Na poziomie społeczności lokalne zespoły zdrowia (z miejsca zamieszkania spraw) zbadały sprawy i kontakty. Środki kontrolne obejmowały weryfikację statusu immunizacji i PEP (profilaktyka po narażeniu), a także monitorowanie objawów. Jeśli podczas dochodzenia w sprawie zespoły znajdą jakieś informacje na temat szpitala, wyślą je do zespołu ratunkowego (ERT), a ten ostatni zarządzi nim w środowisku szpitalnym.
Na poziomie krajowym DGS był odpowiedzialny między innymi za promowanie zaangażowania społeczności poprzez krótką komunikację medialną, składanie sprawozdań trzy razy w tygodniu oraz za wzmocnienie aktywnego nadzoru epidemiologicznego poprzez zgłaszanie się do służb zdrowia sektora publicznego i prywatnego. ,

Tabela - charakterystyka przypadków odry według klasyfikacji przypadków, Porto, Portugalia, 11 lutego-22 kwietnia 2018 r. (N = 211)

CHP: centrum szpitalne w Porto; HCW: personel medyczny
Odp .: W przypadkach, w których pierwsze próbki laboratoryjne były ujemne lub niejednoznaczne, potrzebna była druga próbka, aby wykluczyć wyniki fałszywie ujemnej lub fałszywie dodatniej IgM u nieszczepionych osób, poprzez dowód serokonwersji po około 10 dniach po pierwsze testy laboratoryjne.
B: Prawdopodobnie pierwotny przypadek epidemii
C: Domniemana odporność z powodu choroby: poprzednia certyfikowana lub udokumentowana infekcja odry

Discussione
Na całym świecie podjęto różne wysiłki w celu wyeliminowania odry [6-8], wysoce zakaźnej zakaźnej choroby wirusowej, która może zainfekować 75–90% podatnych osób, z którymi ma kontakt [9] i rozprzestrzenia się przez zarażenie dróg oddechowych [10].
W Portugalii ostatni wybuch miał miejsce w 2017 r. Po zaimportowanym przypadku [11]. Wcześniej Portugalia miała 12 lat bez endemicznej transmisji odry [11]. W obecnej epidemii przenoszenie odry wystąpiło głównie w zakładzie opieki zdrowotnej. Podjęto proaktywne środki kontroli, które pomogły kontrolować epidemię i zapobiegały wtórnym przypadkom w innych instytucjach. Środki obejmowały powiadamianie, izolację przypadków, listę podatnych przypadków, śledzenie każdego kontaktu, monitorowanie nowych przypadków i immunizację podatnej populacji.
Szczepienia lub odporność nabyte w wyniku choroby uważa się za bezpieczną ochronę przed chorobą [9]. Portugalia jest krajem o wysokiej liczbie szczepień MMR [12], aw 2017 r. Zasięg szczepionki MMR w wieku 5 lat wyniósł 96% [13]. Zgodnie z krajowym planem zwalczania odry [14] zaleca się, aby pracownicy służby zdrowia otrzymywali dwie dawki szczepionki MMR lub dokumentowali dowody zakażenia odrą, biorąc pod uwagę, że HCW są narażeni na większe ryzyko wirusów. Obserwujemy jednak epidemie z udziałem instytucji opieki zdrowotnej [9,15]. Częstotliwość występowania przypadków wśród HCW (pracowników służby zdrowia) pozwala nam zastanowić się nad potrzebą rozważenia interwencji zapewniających skuteczną ochronę dla tej kategorii, w tym szczepień oraz środków kontroli i zapobiegania zarażeniu.
Co zaskakujące, większość przypadków to HCW (pracownicy służby zdrowia) w młodym wieku (18–39 lat) całkowicie zaszczepione. Ta cecha została również udokumentowana w innych epidemiach [9,15]. Wysoka częstotliwość zachorowań wśród osób zaszczepionych, prawdopodobnie z powodu osłabienia odporności uzyskanej ze szczepionki [15] w sytuacji, gdy naturalne wzmocnienie występuje w bardzo ograniczonym zakresie, wskazuje na potrzebę dalszego zbadania tego problemu polecać nowe podejścia. Ma to szczególne znaczenie dla tej części populacji, która jest narażona na większe ryzyko narażenia na chorobę, takiej jak pracownicy służby zdrowia, i przeniesienia choroby na osoby w trudnych warunkach, takie jak pacjenci.
Mając pierwszy potwierdzony przypadek 14 marca 2018 r. I trzy przypadki zaczęły wykazywać objawy przed marcem 2018 r., Mieliśmy opóźnienie między zasadą choroby a potwierdzeniem diagnozy. Mogło się to zdarzyć, ponieważ w Portugalii zachorowalność na odrę jest niska, dlatego pracownicy służby zdrowia i lekarze często nie widzą jej w praktyce klinicznej i dlatego odra może nie zostać zdiagnozowana jako pierwsza hipoteza. Kolejnym czynnikiem jest nietypowa kliniczna manifestacja choroby u osób zaszczepionych [16].
Nietypowa prezentacja kliniczna odry u osób zaszczepionych może wystąpić z łagodnymi i umiarkowanymi objawami [17] w podobny sposób jak obiekt epidemiczny naszego badania (wysypka plamisto-grudkowa jako jedyne kryterium lub łagodna gorączka). Aby zapewnić identyfikację jak największej liczby przypadków podczas wybuchu epidemii, dostosowano definicję przypadku, zwiększając wrażliwość, biorąc pod uwagę nietypową prezentację odry.
W kraju o niskiej zachorowalności na odrę epidemia ta podkreśla ryzyko i wyzwania stawiane lokalnie, takie jak zakażenie w pełni zaszczepionych osób oraz trwałość efektu odporności stada w zakładzie opieki zdrowotnej. Obecnie trwają dalsze badania nad tą epidemią, w tym genotypowanie wszystkich przypadków.

podziękowanie
Dziękujemy następującym pracownikom służby zdrowia; Jorge Goncalves, Teresa Cruz, stażyści i lekarze zespołu chorób zakaźnych, Sandra Xara, Sonia Almeida, Maria Conceicao Costa, Maria Do Ceu, Patrocinia Rocha, Alexandra Fernandes, zespół medycyny pracy, Idalina Beirao, Laura Marques, Guilherme Queiroz i lekarze ogólni z CHP, którzy pomagali zespołowi ratowniczemu (ERT) podczas wybuchu epidemii. Ponieważ jest to praca oparta na współpracy, chcielibyśmy podziękować wszystkim zespołom zdrowia publicznego, które badały przypadki i infekcje, DSP, INSA i DGS.

Konflikt interesów
Nie zadeklarowano konfliktu

Wkład autorów
Rita Sa 'Machado, Mariana Perez So, Ana Sottomayor, Ivo Cruz, Soraia Almeida, Julio R. Oliveira i Isabel Aleida przyczyniły się do gromadzenia danych, informacji o przypadkach i analizy danych.
Delfina Antunes koordynowała dochodzenie w sprawie epidemii.
Rita Sa 'Machado i Mariana Perez Tak więc przygotowali szkic manuskryptu, przy udziale Anny Sottomayor, Ivo cruza i Sorai Almeidy.
Delfina Antunes, Julio R. Oliveira i Isabel Almeida uczestniczyły w rewizji manuskryptu.
Wszyscy autorzy sprawdzili i zatwierdzili ostateczną wersję.

bibliografia
1. Republika Portugalii [Dyrekcja Generalna Zdrowia]. (DGS) Doenças de notyfikacja obrigatória [Obowiązkowe zgłaszanie chorób w warunkach klinicznych i laboratoryjnych] Despacho n. Nr 15385-A / 2016, Diário da República, 2a série; 243 dezembro de21. Lizbona: DGS; 2016 grudnia 21 r. Portugalski. Dostępne od: https://dre.pt/application/conteudo/105574339
2. Komisja Europejska. Decyzja wykonawcza Komisji z dnia 8 sierpnia 2012 r. Zmieniająca decyzję 2002/253 / WE ustanawiającą definicje przypadków zgłaszania chorób zakaźnych do sieci wspólnotowej na mocy decyzji nr 2119/98 / WE Parlamentu Europejskiego i Rady (notyfikowana jako dokument nr C (2012) 5538). Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej. Luksemburg: Urząd Publikacji Unii Europejskiej. 27.9.2012: L 262. Dostępne od: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=OJ%3AL%3A2012%3A262%3ATOC
3. Republika Portugalii - Dyrekcja Generalna Zdrowia (DGS). Boletim epidemiológico - Sarampo em Portugal. [Biuletyn epidemiologiczny - Odra w Portugalii]. Lizbona: DGS; Kwiecień 2018. Portugalski. Dostępne od: https://www.dgs.pt/emdestaque/ sarampo-atualizacao-a-23-de-abril-pdf.aspx 4. Strebel PM, Papania MJ, Fiebelkorn AP, Halsey NA. (2013) Szczepionka przeciw odrze (rozdział 20). W: Vaccines 6th Edition (red. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA) Elsevier Saunders, pp. 352-387
5. Młody MK, Nimmo GR, Cripps AW, Jones MA. Bierna immunizacja po ekspozycji w celu zapobiegania odrze. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (4): CD010056. PMID: 24687262 6. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). Globalna odra i różyczka. Plan strategiczny na lata 2012–2020. Genewa: WHO; 2012. Dostępne od: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44855/9789241503396_eng.pdf;jsessionid=21B25C70C9DF52B5134 3FC5B9471D8DE? Sekwencja = 1 7. Moss WJ, Griffin DE. Globalna eliminacja odry. Nat Rev Microbiol. 2006; 4 (12): 900-8. https://doi.org/10.1038/nrmicro1550 PMID: 17088933 8. Dabbagh A, Patel MK, Dumolard L, Gacic-Dobo M, Mulders MN, Okwo-Bele JM, i in. Postęp w kierunku regionalnej eliminacji odry - na całym świecie, 2000–2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017; 66 (42): 1148-53. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6642a6 PMID: 29073125 9. Jia H, Ma C, Lu M, Fu J, Rodewald LE, Su Q, i in. Przenoszenie odry wśród pracowników służby zdrowia w szpitalu W, Xinjiang Autonomous Region, Chiny, 2016. BMC Infect Dis. 2018; 18 (1): 36. https://doi.org/10.1186/s12879-018-2950-y PMID: 29329528 10. Heymann DL, redaktor. Podręcznik odry w kontroli chorób zakaźnych, wydanie 19. Waszyngton: Amerykańskie Stowarzyszenie Zdrowia Publicznego; 2008. 402–409
11. George F., Valente J, Augusto GF, Silva AJ, Pereira N, Fernandes T i in. Epidemia odry po 12 latach bez przenoszenia endemicznego, Portugalia, luty - maj 2017 r. Euro Surveill. 2017; 22 (23): 30548. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2017.22.23.30548 PMID: 28661392 12. Republika Portugalii - Dyrekcja Generalna Zdrowia (DGS). Avaliação do nacional national de vacinação e melhoria do seu custo-efetividade: 2. ° inquérito serológico nacional: Portugal Continental 2001-2002. [Ocena krajowego programu szczepień i poprawa jego skuteczności wybrzeża: 2. krajowe badanie serologiczne - kontynentalna Portugalia 2001-2002]. Lizbona: DGS; 2004. Portugalski. Dostępne na: www.dgs.pt/ficheiros-de-upload-1/2- inqueritoserologico-nacional-livro-pdf.aspx
13. Republika Portugalii - Dyrekcja Generalna Zdrowia (DGS). Boletim do Programa Nacional de Vacinação [Biuletyn Narodowego Programu Szczepień]. Lizbona: DGS; Maj 2018 r. Portugalski. Dostępne od: https://www.dgs.pt/documentose-publicacoes/avaliacao-do-programa-nacional-de-vacinacao-2017-pdf.aspx
14. Republika Portugalii - Dyrekcja Generalna ds. Zdrowia (DGS). Programa Nacional para a Eliminção do Sarampo. [Krajowy program eliminacji odry]. Lizbona: DGS; Mar 2013. Portugalski. Dostępne od: https://www.dgs.pt/documentose-publicacoes/programa-nacional-de-eliminacao-do-sarampojpg.aspx.
15. Hahné SJ, Nic Lochlainn LM, van Burgel ND, Kerkhof J, Sane J, Yap KB, i in. Epidemia odry wśród wcześniej zaszczepionych pracowników służby zdrowia, Holandia, 2014. J Infect Dis. 2016; 214 (12): 1980-6. https://doi.org/10.1093/infdis/jiw480PMID: 27923955 16. Ma R, Lu L, Zhangzhu J, Chen M, Yu X, Wang F, i in. Wybuch Ameaslesa w gimnazjum z wysokim odsetkiem szczepień i dowodami wcześniejszej odporności wśród przypadków, Pekin, Chiny PR. Szczepionka. 2016; 34 (15): 1853/60. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.11.006 PMID: 26589518
17. Perry RT, Halsey NA. Znaczenie kliniczne odry: przegląd. J Infect Dis. 2004; 189 (s1) Suppl 1; S4-16. https://doi.org/10.1086/377712 PMID: 15106083

Tłumaczenie Valentina Sbrana i Chiara Remedia, CLiVa Toskania