Epidemia odry w populacji wysoce zaszczepionej
Centers for Disease Control and Prevention
Eva Avramovich, Viki Indenbaum, Meital Haber, Ziva Amitai, Evgeny Tsifanski1, Sahar Farjun,
Alona Sarig, Adi Bracha, Karina Castillo, Michal Perry Markovich, Inbal Galor
26 października 2018
6 sierpnia 2017 r. Izraelskie siły obrony publicznej (IDFPHB) zostały poinformowane o dwóch podejrzanych przypadkach odry. IDFPHB przeprowadził badanie epidemiologiczne, w którym zidentyfikowano dziewięć przypadków odry w populacji objętej szczepieniami przeciw odrze. Wszyscy pacjenci odra mieli oznaki i objawy zgodne ze zmodyfikowaną odrą (tj. Mniej ciężką chorobą z łagodną wysypką, gorączką lub obydwoma, z innymi typowymi objawami odry lub bez nich). Zidentyfikowano w sumie 1.392 kontakty i 162 otrzymało profilaktykę po ekspozycji (PEP) ze szczepionką przeciw odrze, śwince i różyczce (MMR); pozostałe kontakty śledzono przez 21 dni (okres inkubacji). Nie zidentyfikowano żadnych trzeciorzędnych przypadków.
Badanie i wyniki
Pierwsze dwa przypadki (u pacjentów A i B) zgłoszono 6 sierpnia 2017 r. Oba przypadki wystąpiły u żołnierzy, u których 4 sierpnia wystąpiły łagodne objawy (gorączka i wysypka plamisto-grudkowa), a następnie hospitalizowano w izolacji w szpitalu cywilnym. Próbki moczu i surowicy wysłano do izraelskiego Narodowego Instytutu Odry i Różyczki (NMRL). Żaden pacjent nie podróżował ani nie był narażony na odrę, ani też nie było oczywistego związku epidemiologicznego między przypadkami. Obaj pacjenci otrzymali 2 dawki szczepionki MMR. Przypadki u pacjentów A i B potwierdzono serologicznie i testami łańcuchowej reakcji polimerazy w moczu (PCR) odpowiednio 7 sierpnia i 9 sierpnia (Tabela). Trzeci pacjent z łagodnymi objawami (pacjent C) został zgłoszony przez personel NMRL do IDFPHB w dniu 7 sierpnia po potwierdzeniu PCR w moczu. Pacjent C, 19-letni żołnierz, był partnerem pacjenta A i zgłosił, że otrzymał 2 dawki szczepionki przeciw odrze.
IDFPHB przeprowadził badanie epidemiologiczne w celu ustalenia źródła infekcji, zidentyfikowania kontaktów i rekomendacji PEP. Ponieważ wszystkie trzy przypadki pojawiły się w ciągu kilku dni od siebie, podejrzewano wspólne źródło infekcji.
Śledczy dowiedzieli się, że pacjenci A, B i C odwiedzili tę samą zatłoczoną klinikę cywilno-wojskową 24 lipca o tej samej godzinie; dlatego podejrzewano, że klinika jest miejscem narażenia. Aby ocenić tę hipotezę, badacze zbadali dokumentację medyczną wszystkich pacjentów leczonych w klinice 24 lipca podczas tej samej wizyty, co pacjenci A, B i C. Jednym z pacjentów badanych w klinice był 21-letni żołnierz urodzony na Ukrainie, który został oceniony pod kątem gorączki i wysypki; W tym czasie nie podejrzewano odry. Dochodzenie wykazało, że wrócił do Izraela trzy dni przed wizytą w klinice, podróżując do trzech krajów europejskich (Francji, Niemiec i Ukrainy) z trwającymi epidemiami odry. Ponieważ podejrzewano go o bycie głównym pacjentem, jego próbka surowicy została przekazana do NMRL, gdzie potwierdzono serologicznie odrę.
Główny pacjent byłby zakaźny od około 4 dni wcześniej do 4 dni po wystąpieniu wysypki. Ponieważ minęło ponad 14 dni od ekspozycji klinicznej 24 lipca, przewidywano, że u niektórych narażonych kontaktów klinicznych (oprócz pacjentów A, B i C) mogła już rozwinąć się odra. W związku z tym dokumentacja medyczna wszystkich żołnierzy, którzy udali się do kliniki 24 lipca, a także inne kontakty wojskowe pierwszego pacjenta, były przeglądane codziennie przez 21 dni, począwszy od 24 lipca. Celem było zidentyfikowanie występowania gorączki, wysypki, zapalenie spojówek lub punkty Koplika między kontaktami.
Do celów dochodzenia podejrzewany przypadek odry zdefiniowano jako obecność choroby z gorączką. Potwierdzona odra została zdefiniowana jako pozytywny test na odrę na podstawie PCR w moczu lub dodatniej / niejednoznacznej immunoglobuliny M, a prawdopodobny przypadek zdefiniowano jako podejrzany przypadek z sugestywnymi wynikami laboratoryjnymi (dodatnia immunoglobulina G [IgG] o wysokiej awidności IgG, wskazuje na przeszłość odpowiedź immunologiczna na zakażenie szczepionką lub odrą).
Przegląd dokumentacji medycznej doprowadził do dalszej oceny 14 pacjentów, w tym historii szczepień, historii narażenia, wniosków o informacje dotyczące potencjalnych kontaktów i badania lekarskiego przez lekarza rodzinnego. Spośród 14 pacjentów, oprócz pierwotnego przypadku, zidentyfikowano osiem przypadków odry, z których siedem potwierdzono w laboratorium. Średni wiek pacjentów wynosił 20 lat (zakres = 19-37 lat). Wszyscy pacjenci mieli łagodną chorobę z wysypką, gorączką lub obydwoma i minimalnym lub brakiem zapalenia spojówek lub plam na Kopliku zgodnym ze zmodyfikowaną odrą. Nie było żadnych znanych komplikacji. Dwóch pacjentów (A i B) zostało hospitalizowanych, przede wszystkim w celu ustalenia diagnozy i izolacji.
Pacjenci byli mieszkańcami środkowego Izraela i służyli w kilku bazach wojskowych. Czterech pacjentów otrzymało dokumentację odbioru 2 dawek szczepionki przeciw odrze, czterech otrzymało 2 dawki w dzieciństwie (bez dokumentacji), a pierwszy pacjent otrzymał dokumentację 3 dawek MMR na Ukrainie, jedną w 1997 r., 1998 i 2002. Raport pacjenta A dotyczący otrzymania 2 dawek szczepionki przeciw odrze był niespójny z ujemnym wynikiem testu IgG. Badania laboratoryjne potwierdziły wysoką awidność (> 60% IgG) u wszystkich pacjentów z wyjątkiem pacjenta A (tab.), Co sugeruje wcześniejszą odpowiedź immunologiczną (3). W badaniu epidemiologicznym zidentyfikowano 1.392 kontakty od tych dziewięciu pacjentów. Nie stwierdzono przypadków odry wśród kontaktów pacjentów z AH.
Reakcja na zdrowie publiczne
Podczas aktywnego poszukiwania kontaktów z pacjentami z AH zidentyfikowano i zlokalizowano w sumie 1392 kontakty wojskowe oraz powiadomiono ich lekarzy. Wszystkim kontaktom polecono zasięgnąć porady lekarskiej lub zadzwonić do IDFPHB, jeśli wystąpi gorączka lub wysypka w ciągu następnych 21 dni. Osoby kontaktowe zidentyfikowane w ciągu 72 godzin od ekspozycji, które otrzymały mniej niż 2 dawki szczepionki MMR, otrzymały jedną dawkę MMR dla PEP. Od 27 sierpnia w sumie 162 żołnierzy otrzymało PEP ze szczepionką MMR. Z pozostałych kontaktów, którym nie zaoferowano PEP, większość miała dokumentację otrzymania 2 dawek szczepionki zawierającej odrę; niektóre nie zostały zidentyfikowane przed upływem> 72 godzin po ekspozycji. Ze względu na zatłoczony charakter jednostek wojskowych dwóch pacjentów (A i D) przeprowadzono szczepienia wszystkich podatnych osób na oddziale (szczepienie pierścieniowe). Po konsultacji z izraelskim Ministerstwem Zdrowia (MOH) ze specjalistami ds. Zdrowia publicznego i laboratoryjnego oraz ze względu na niski odsetek ataków postanowiono nie zalecać trzeciej dawki MMR do kontaktów. Kontakty nie były zalecane.
Zgodnie z żądaniem IDFPHB poinformował MOH o przypadkach. Ponieważ minęły ponad 2 tygodnie od lotu pierwszego pacjenta do rozpoznania odry, podawanie PEP pasażerom podczas lotu nie było możliwe. MOH nie został poinformowany o żadnych przypadkach odry izraelskiej w kontaktach lotniczych. Kolejnymi środkami podjętymi podczas wybuchu epidemii były potwierdzenie statusu szczepień pracowników służby zdrowia w klinikach i jednostkach wojskowych z potwierdzonymi przypadkami oraz wydanie ostrzeżenia dla wojskowych pracowników służby zdrowia w związku z wybuchem.
Discussione
Ta epidemia odry wystąpiła w populacji osób dorosłych objętych 2 szczepieniami przeciw odrze w dużych dawkach. Pierwotny pacjent miał dokumentację odbioru 3 dawek szczepionki przeciw odrze, po jednej w wieku 1, 2 i 6 lat, zgodnie z harmonogramem szczepień na Ukrainie. Chociaż rejestr szczepień mógł zawierać błąd, wysoka zachłanność IgG sugeruje niepowodzenie drugiej szczepionki. Wszyscy z wyjątkiem jednego pacjenta mieli podwyższoną awidność IgG przeciw odrze, która jest wskaźnikiem wcześniejszego szczepienia lub wcześniejszej infekcji. Ponieważ wszystkie próbki surowicy (z wyjątkiem pierwotnego pacjenta) zostały pobrane 2-3 dni po wystąpieniu objawów, IgG o wysokiej awidności uznano za wynik wcześniejszego szczepienia pacjenta.
Przeniesienie odry od osoby zaszczepionej z udokumentowaną wtórną niewydolnością szczepionki opisano również w Nowym Jorku w 2011 r., Wśród zaszczepionych dostawców opieki zdrowotnej (4) i na Wyspach Marshalla (10). Spadek odporności wywołanej szczepionką jest zjawiskiem, którym należy się zająć, szczególnie w regionach, w których krążenie wirusa dzikiej odry jest niewielkie. Potrzebne są dodatkowe badania, które mogą obejmować badania epidemiologiczne surowicy dotyczące dynamiki poziomów IgG według wieku, w celu oceny odporności i zachorowalności na odrę u odry w populacjach objętych dużym szczepieniem. Wykazanie zmniejszającej się odporności wraz z wiekiem może pomóc w opracowaniu zalecanych schematów szczepień.
Epidemia ta podkreśla znaczenie dokładnego badania epidemiologicznego i laboratoryjnego podejrzanych przypadków odry, niezależnie od statusu szczepienia, a także potrzebę aktywnego nadzoru kontaktowego. Objawy zgłaszane przez pacjentów z wtórnymi przypadkami odry zostały zmodyfikowane przez typowe objawy gorączki; wysypka; i coryza, zapalenie spojówek lub kaszel. Bez aktywnego nadzoru prawdopodobieństwo odry prawdopodobnie nie zostałoby wzięte pod uwagę, a krążenie wirusa mogłoby być kontynuowane. Pracownicy służby zdrowia powinni uwzględniać odrę w diagnostyce różnicowej gorączki i wysypki nawet u zaszczepionego pacjenta i uzyskać odpowiednie badania laboratoryjne.
Brak przypadków trzeciorzędowych w tej epidemii jest zgodny z niższym ryzykiem przeniesienia zgłaszanym w innych przypadkach odry u osób zaszczepionych, prawdopodobnie z powodu ich łagodniejszych objawów, w tym braku lub zmniejszenia kaszlu (4,5). Podczas wybuchu epidemii większość kontaktów, które zostały całkowicie zaszczepione, prawdopodobnie przyczyniła się do szybkiego powstrzymania.
źródło: https://www.cdc.gov