בואו נעשה חשבון נפש...

מעקב תרופתי: כישלון כלל איטלקי

מעקב תרופתי: כישלון כלל איטלקי

במאמר זה שלנו ננסה לשפוך אור על העולם העצום של פרמקוביג'ילנס, נסכם את המושגים הבסיסיים המאפיינים אותו וננסה לנתח את הדוחות הרשמיים של סוכנות התרופות האיטלקית (AIFA) על מנת להפוך לקונקרטי יותר את מה שלעתים קרובות מדי תיאורטי לחלוטין.

מעקב תרופתי ממלא תפקיד חשוב מאוד בתחום התרופות, אך הופך להיות מכריע ביחס לחיסונים מכיוון שהם מיועדים למתן לנבדקים בריאים, לרוב בגיל צעיר מאוד. בעוד שמצד אחד אנו תמיד מזמינים את כל התומכים שלנו לטפח ספק, לחקור באופן עצמאי ולבדוק תמיד את המקורות, כולל שלנו, בכל הנוגע למעקב תרופתי לחיסונים אנו מתמודדים לעתים קרובות מדי עם גישות הגובלות בפתיחות. כמעט אמונה עם ליטורגיות משלה, שמתייחסת לנושא בצורה בלתי ביקורתית ומבססת את טובת התרגול ללא אם או אבלים, תוך דחייה רדיקלית ופידאיסטית של הרעיון שכמו כל הסמים, אפילו חיסונים יכולים להזיק לבריאות שלך.


אנחנו מבינים את ההקשר

כדי להתחיל להבין על מה אנחנו מדברים, עלינו להגדיר את המשמעות של שני מונחים חשובים מאוד: pharmacovigilance e תגובה שלילית. אנו נעזור לעצמנו עם ההגדרות הרשמיות שניתנו על ידי סוכנות התרופות האיטלקית (AIFA), התקנות וההנחיות האירופיות,(1-2-3) ועל ידי ארגון הבריאות העולמי:

  • מעקב תרופתי: "...הוא מדע הפעילויות המתייחסות להכרה, הערכה, הבנה ומניעה של תופעות לוואי וכל בעיה אחרת הקשורה לסמים."(4)
  • תגובה שלילית: "... השפעה מזיקה ולא רצויה הנובעת לא רק משימוש מורשה במוצר תרופתי בתנאי שימוש רגילים, אלא גם מטעויות טיפוליות ושימושים שאינם תואמים את ההתוויות המורשות, לרבות שימוש לא נכון ושימוש לרעה ב תְרוּפָתִי."(5)

יש להרחיב את הרעיון של תגובה שלילית כך שיכלול גם את היעדר יעילות טיפולית, בפרט, על מנת להדגיש אותות פוטנציאליים של אימונוגניות מופחתת בתת-קבוצה של אנשים מחוסנים (לדוגמה קלאסית שאינם מגיבים), של ירידה בחסינות (לעיתים קרובות נופלים לתוך חיסון כישלון) או החלפת הזן (עם Covid19 ראינו את זה טוב מאוד) והחשיבות של התבוננות גם בהיבט המכריע הזה מוסברת היטב באינדיקציות הכלליות לניטור כישלון החיסונים שסופקו על ידי "הדוח של CIOMS/WHO Working קבוצה בנושא מעקב תרופתי לחיסון".(6)
בהקשר זה, AIFA פרסמה חוזר במאי 2021(7) שם הוא פירט עוד את בעיית הדיווח על חוסר יעילות, וחזר והדגיש את הצורך בדיווח ל-National Pharmacovigilance Network (RNF) גם מבלי שנמצאה חשד לתגובה שלילית במקרה של חיסונים. 

מערכת התרופות האיטלקית מבוססת על רשת AIFA National Pharmacovigilance (RNF),(8) אשר אמור להבטיח איסוף, ניהול וניתוח של דיווחים על חשד לתגובות לוואי של תרופות וחיסונים (ADR Adverse Drug Reaction באנגלית).
דיווח על כל חשד לתגובת לוואי חייב להיות מדווח על ידי כל אנשי המקצוע בתחום הבריאות (רופאים, רוקחים, אחיות, עוזרי בריאות וכו'), אך גם על ידי אזרחים באמצעות הפלטפורמה המקוונת של AIFA הנקראת VigiFarmaco(9) ובעקבות טופס מסובך למילוי, הדו"ח נשלח למנהל פרמקוביג'ילנס, אשר, אם הוא תקף, מכניס אותו אוטומטית לרשת התרופות הלאומית (NFR).

אנחנו צריכים לעשות מפרט נוסף, אולי אחד החשובים ביותר, והוא החלוקה של פרמקוביג'ילנס ל מעקב תרופתי פסיבי e מעקב תרופתי פעיל:

  • מעקב תרופתי פסיבי: זוהי השיטה המשמשת בתדירות הגבוהה ביותר במעקב פסיבי לאחר שיווק, והיא מורכבת ממערכת דיווח ספונטנית בלבד שבה אזרחים ואנשי מקצוע בתחום הבריאות מחליטים באופן ספונטני לדווח על חשד לתגובה שלילית. זהו כלי פשוט ומעשי, בעל עלות נמוכה מאוד ודורש משאבים ארגוניים מוגבלים מאוד. 
  • מעקב תרופתי פעיל: בניגוד לבדיקה פסיבית, היא מבקשת לברר באופן מלא את כל אירועי הלוואי, באמצעות תהליך מאורגן מראש מתמשך. באופן כללי, כדאי יותר לשחזר נתונים מלאים על דיווחים על אירוע לוואי אינדיבידואלי באמצעות מערכת מעקב אקטיבית ולא באמצעות מערכת מעקב פסיבית, והדבר נעשה על ידי ראיונות של חולים ו/או רופאים באתרי זקיף, על מנת להבטיח מלא נתונים ומדויקים לגבי תופעות לוואי לאורך זמן. זה יכול להתבצע גם באמצעות סקירת רשומות רפואיות. יש לזה עלות גבוהה ודורש אנרגיות ארגוניות אדירות.

כעת, לאחר שיש לך סקירה כללית של עריכת תרופות פסיבית דרך פורטל VigiFarmaco, אנו מזמינים אותך לבדוק זאת בעצמך, שואל חברים וקרובי משפחה, אלה שמכירים את הפורטל הספציפי הזה או כאלה שאפילו רק יודעים על האפשרות והתועלת של דיווח על כל חשד לתגובה שלילית. אנחנו יותר בטוחים שאף אחד לא יענה שהוא יודע על כך וזהו המכשול הגדול הראשון בפני פרמקוביג'ילנס.


סוגיית הרופאים "חייבים" לדווח

כעת אנו מגיעים לבעיה עתיקת היומין של עובדי שירותי בריאות אשר הם צריכים לדווח על כל חשד לתגובת לוואי. צו משרד הבריאות מיום 30 באפריל 2015(10) חזר על החובה של אנשי שירותי הבריאות לדווח מיידית על חשד לתופעות לוואי והגדיר מגבלות זמן שבהם הם נדרשים לדווח. בפרט, יש לדווח על חשד לתופעות לוואי תוך יומיים מהיוודעו לרופא או איש מקצוע בתחום הבריאות והחובה יורדת ל-2 שעות במקרה של תופעות לוואי של תכשירים ממקור ביולוגי, לרבות חיסונים.
לאינדיקציות הכרחיות הללו יש בעיה קטנה מאוד: חסר להם לחלוטין את ההיבט הסנקציוני על אי דיווח. המחוקק, בהעברת ההנחיות האירופיות מהן צמח הצו, לא רצה לשקול סנקציה במקרה של אי ציות, והדבר הופך למעשה חובה זו למימוש בעל אופי פילוסופי גרידא, כמעט מיתולוגי, בהתחשב בנדירותה.

לכן, הרופא אינו מחויב לדווח על חשד לתופעות לוואי והאזרח אינו מודע לאפשרות לדווח באופן ספונטני... מה יכול להשתבש? 

ברצוננו ליידע אותך שברמה בינלאומית מספר מחקרים הגדירו את בעיית תת הדיווח של תופעות לוואי, תוך אומדן גילוי תופעות לוואי על ידי מעקב תרופתי פסיבי, בהשוואה לתגובות שליליות אמיתיות, בין 1 ל-10 אחוזים מאות. המשמעות היא שרק עשירית או אפילו מאית מתגובות החיסון בפועל מדווחות.(11-12)
מחקר תרופתי פעיל על חיסון MPRV (חצבת-חזרת-אדמת-ואריצלה) שבוצע על ידי אזור פוליה,(13) מצאו כי תגובות הלוואי החמורות שנאספו עם מעקב תרופתי פעיל עלו על הדיווחים שהתקבלו באופן ספונטני עם מעקב תרופתי פסיבי פי 339, ושוב במחקר זה הוכח שבעיית הדיווח חסר מכבידה במיוחד על תגובות לוואי חמורות.
מחקר נוסף מ-2018(14) במקום זאת, הוכיח כי בעיית תת הדיווח קיימת גם על תרופות הנתונות לניטור נוסף (תרופות הנתונות למעקב צמוד וספציפי של רשויות רגולטוריות) וגם במקרה זה, צוין שהבעיה הגדולה ביותר נופלת דווקא על תופעות הלוואי החמורות. , כולל מקרי מוות.

בואו לא נעלה עכשיו את שאלת הניטור הנוסף כי זה ידרוש סוגריים רחב מדי, אלא רק נחשוב שברגע שתרופה או חיסון עוברים בדיקות שלב III, השלב הבא נקרא פוסט שיווק, או שלב IV. משלב זה ואילך המוצר משווק ובמשך 4 שנים עליו לשאת משולש שחור קטן בעלון המידע הקובע כי מדובר בתרופה העוברת ניטור נוסף ויש לדווח על כל תופעות הלוואי. זה אף פעם לא קורה.


בוא נדבר עכשיו על חיסונים

מכאן ואילך ניקח בחשבון רק את קטע החיסונים וכדי לעשות זאת עלינו להוסיף הגדרה חדשה: ערנות חיסון.

ערנות חיסון: פירושו מערך הפעילויות של מעקב תרופתי הקשור ל"איסוף, הערכה, ניתוח ותקשורת של תופעות לוואי בעקבות חיסון (AEFI - Adverse Event Following Immunization)".(15-16)

פעילות חיסונים באיטליה מתבצעת על ידי קבוצת העבודה של חיסונים שהוקמה על ידי AIFA בהחלטה מ-30 ביולי 2014.(18-19) קבוצה זו מורכבת מנציגי משרד הבריאות, ה-Istituto Superiore di Sanità והמרכזים האזוריים למעקב תרופתי ומניעה, ומטרתה לנהל ולחקור את כל האותות המגיעים מדיווחים על חשד לתופעות לוואי לחיסונים הכלולים ברשת הלאומית של מעקב תרופתי, ניתוח מעמיק של נושאים רלוונטיים בתחום הרגולטורי או המדעי, הפקה והפצה של מסמכים שימושיים לניהול שלאחר השיווק של חיסונים (כגון המדריך להערכת תופעות לוואי הניתנות לצפייה לאחר חיסון).


בואו נגיע למציאות

אם נסכם עד המקסימום את מה שלמדנו עד כה, אנו יכולים לומר שחיסונים מורכבים מאיסוף וניתוח של תגובות שליליות חשודות לחיסונים, שזלזלו באופן אנדמי ומדווחות באופן ספונטני לחלוטין על ידי אזרחים שלא מודעים כלל לאפשרות ולתהליך להיות במעקב ועל ידי רופאים שאין להם רצון ואולי אפילו לא יכולת לזהות תגובה שלילית. האם החזון שלנו נראה לך קריטי מדי?

על מנת להיכנס למציאות של העובדות ולנסות להבין את המספרים האמיתיים של התופעה, נוכל להשתמש בדו"חות AIFA על המעקב אחרי השיווק של חיסונים באיטליה ב-2020 ו-2021. נשתמש בדיווחים האלה על חיסונים שאינם קוביד19 כי האינטרס שלנו הוא לנתח את המצב ה"נורמלי" בנוגע למעקב תרופתי, בטוח בעובדה ש"מגפת הקוביד-19" הובילה להחמרה נוספת של המצב. חשבו על זה: אם מה שאנחנו עומדים להראות לכם מציג בעיות סטטיסטיות רציניות בנושא חיסונים של אותם חיסונים הניתנים מדי שנה לילדיכם, או לעצמכם, באופן שגרתי, במקרה של חיסוני Covid19 האם המצב אי פעם יכול להיות טוב יותר? לדעתנו זה יכול להיות רק גרוע יותר באופן דרסטי...

בואו נגיע לדוחות החיסונים של AIFA ונתחיל לשחרר כמה נתונים כדי שנוכל להתחיל לחשוב על זה:

טבלה 1: השוואה בין דוח החיסונים לשנת 2020 לעומת דוח החיסונים לשנת 2021

שימו לב: אם תסתכלו על הטבלה למעלה סמארטפון, גלול ימינה כדי לקרוא את כל הנתונים 

דוח חיסונים 2020 דוח חיסונים 2021
20 מיליון מנות ניתנות 20,5 מיליון מנות ניתנות
5.352 דוחות נכנסו 18.060 דוחות נכנסו
3.681 מקרים המתייחסים לשנת 2020 15.681 מקרים המתייחסים לשנת 2021
17,9 דיווחים לכל 100.000 מנות שניתנו 78 דיווחים לכל 100.000 מנות שניתנו

טבלה זו עוזרת לנו להראות לך את האנומליה הראשונה בין השנתיים, אנו מזכירים: "...2021 מאופיינת בעלייה משמעותית בדיווחים (כפי 10 יותר מהשנה הקודמת)" בשל העובדה שהופעלו פרויקטים פעילים יותר של Pharmacovigilance".
כדי להבין טוב יותר: בשנת 2.045 נאספו רק 2021 דיווחים ספונטניים (פסיבית תרופתית), 11,3% מהסך, בעוד 2.376 נאספו בשנת 2020. הנתונים, כפי שנראה בקרוב, תואמים לפיכך את הדיווחים הספונטניים שנאספו בקודמים. שנים.

 

טבלה 2: השוואה שנתית של חשד לתופעות לוואי שנאספו בדוחות חיסוני AIFA

שימו לב: אם תסתכלו על הטבלה למעלה סמארטפון, גלול ימינה כדי לקרוא את כל הנתונים 

201823 201924 2020 2021
3.768 דיווחים ספונטניים 3.834 דיווחים ספונטניים 2.376 דיווחים ספונטניים 2.045 דיווחים ספונטניים

כדי להבין את מצב האמנות של Vaccinovigilance באיטליה, יש לחלק ולנתח את הנתונים שנאספו על ידי Pharmacovigilance פעילה בנפרד מזה הפסיבי. במקום זאת, AIFA האהובה שלנו מעוניינת לשמור אותם יחד, ובכך לגרום לנו לחשוב שהזיהוי הספונטני המערכת משתפרת בהדרגה.

נשחק משחק קטן? אם נאספו 2021 דיווחים ספונטניים בשנת 2.045 על 20,5 מיליון מנות, 13.921 דוחות מעקב תרופות פעילים מאותה שנה לגבי כמה מנות זוהו? אנחנו לא יודעים...

טבלה 3: פרויקטים פעילים של מעקב תרופתי הכלולים בדוח החיסונים של AIFA לשנת 2021 

שימו לב: אם תסתכלו על הטבלה למעלה סמארטפון, גלול ימינה כדי לקרוא את כל הנתונים 

שם הפרוייקט מספר מנות/נבדקים תגובות שליליות תגובות שליליות חמורות
"מעקב פעיל אחר תופעות לוואי לאחר חיסון נגד מנינגוקוק B" ילדים 1100 880 7
"מעקב אחר תופעות לוואי לאחר חיסון במהלך ההריון" נתונים לא ידועים() נתונים לא ידועים() נתונים לא ידועים()
"VigifarmacoVax: מעקב אחר תגובות שליליות מחיסונים" 47.000 SMS(ב) 13.800 דוחות נתונים לא ידועים(ב)
 

() אנחנו לא יכולים למצוא שום חדשות על הפרויקט "מעקב אחר תופעות לוואי לאחר חיסון במהלך ההריון", אפילו אתר הבריאות של אפוליאן לא יכול לעזור לנו שכן הדף הייעודי() ריק.

(ב) פרויקט "VigifarmacoVax: מעקב אחר תגובות שליליות מחיסונים" במקום זאת אומר לנו משהו קטן, ולו במעט. זה כרוך במעקב פעיל אחר ילדים הנתונים לחיסון בשנתיים הראשונות לחייהם, כשהמטרה העיקרית היא להגביר את מעורבות ההורים בערנות החיסונים. אנחנו לא יודעים כמה נבדקים גויסו מלבד הנתונים של 47.000 SMS שהתקבלו בתגובה, אבל אנחנו יודעים שהיו כ-13.800 דיווחים על תגובות שליליות.

אם נוסיף את התגובות שנאספו על ידי שני הפרויקטים הפעילים של Pharmacovigilance שלגביהם יש לנו כמה נתונים, נוכל לדעת שהם אספו בסך הכל כ-14.680 תגובות שליליות (13.800+880).  

עובדה נוספת שאנו רוצים שתתמקד בה: ערכת התרופות הפעילה של אזור פוליה על חיסון נגד מנינגוקוק B (Bexsero), אישרה 880 תופעות לוואי על 1100 ילדים הקשורים לשנת 2021, מתוכם 7 יכולים להיות מסווגים כחמורים. אם בשנת 2021 הם היו מפעילים רק פרמקוביג'ילנס פעיל, ובכך חישבו את השיעור על 100.000 מנות שניתנו, האם הם היו מזהים כמעט 73.000 תגובות שליליות עבור החיסון הזה בלבד וכמעט 640 חמורות?

בוא נמשיך הלאה, עדיף...

הבה נחזור לדוח 2020, שעם פחות פרויקטים פעילים של Pharmacovigilance, יכול לעזור לנו להבין טוב יותר את המצב האזורי, כלומר להבין אם לרופא מסואב, במחוז ורונה, יש את אותה רגישות ותשומת לב ל-Pharmacovigilance לעומת רופא מלמפדוזה או מנאפולי או מרומא.

לפני הצגת הטבלה הבאה עלינו לציין שמאז 2017 חברינו היקרים והאהובים ב-AIFA הפסיקו לציין את מספר הדיווחים לכל אזור וזה הופך את זה פחות אינטואיטיבי להבין שמשהו לא בסדר. עכשיו בוא נראה את זה במקור ואז נעבוד על זה קצת:

טבלה 4: שיעורי דיווח אזוריים ל-100.000 תושבים, מופק מדוח החיסונים לשנת 2020

כפי שניתן לראות, הטבלה מציגה רק את שיעור הדיווחים לכל 100.000 תושבים וכפי שאמרנו, המספר הכולל של הדיווחים על חשד לתופעות לוואי שנאספו מכל סיבה מושמט; אף על פי כן, יש לנו מספיק אלמנטים כדי שנוכל להוציא נתונים אלו בעצמנו וגם לבצע את הבדיקות הנדרשות. כעת נוכל להתחיל לשכתב את טבלת דוחות החיסונים לשנת 2020 עם נתונים ברורים:

טבלה 5: פרויקטים פעילים של מעקב תרופתי הכלולים בדוח החיסונים של AIFA לשנת 2021 

שימו לב: אם תסתכלו על הטבלה למעלה סמארטפון, גלול ימינה כדי לקרוא את כל הנתונים 

אזור תושבים לפי אזורים(25) שיעור דיווח מספר משוער של דוחות
Piemonte 4.273.210 2,9 124 דוחות משוערים
ואלה ד'אוסטה 123.895 2,4 3 דוחות משוערים
לומברדיה 9.966.992 3,7 369 דוחות משוערים
PA Bolzano 533.715 5,6 30 דוחות משוערים
הרשות הפלסטינית טרנטו 544.745 4,4 24 דוחות משוערים
ונטיתי 4.852.453 24,3 1179 דוחות משוערים
פריולי V. Giulia 1.198.753 26,4 316 דוחות משוערים
ליגוריה  1.509.805 2,4  36 דוחות משוערים
אמיליה רומנה  4.445.549 7,4 329 דוחות משוערים
טוסקנה   3.668.333 6,3 231 דוחות משוערים
אומבריה  865.013 5,3  46 דוחות משוערים
מארש 1.501.406  4,0 60 דוחות משוערים
לאציו 5.720.796 1,4 80 דוחות משוערים
אברוצו 1.285.256 1,3 17 דוחות משוערים
מוליזה 296.547 8,7 26 דוחות משוערים
קמפניה  5.679.759 2,2 125 דוחות משוערים
Puglia 3.926.931 46,8 1837 דוחות משוערים
בזיליקטה 547.579 1,3 7 דוחות משוערים
קלבריה 1.877.728 4,4 82 דוחות משוערים
סיציליה 4.840.876 6,4 309 דוחות משוערים
סרדיניה 1.598.225 1,4 22 דוחות משוערים
      סה"כ דוחות משוערים 5252

האימות הראשון של נכונות הנתונים שהוצאו על ידינו מסופק על ידי דוח החיסונים לשנת 2020 עצמו:

בהשוואה לתוצאה שלנו, 5.252 דיווחים על חשד לתופעות לוואי, הנתונים הרשמיים מכילים רק 100 דיווחים נוספים, כנראה בשל העובדה שלשיעורי הדיווח שלפיהם עשינו את החישובים יש רק מקום עשרוני אחד אחרי הנקודה העשרונית כמו לעגל. מהנתונים שלנו, הערכות.

עם זאת, זה לא מספיק לנו ואנחנו רוצים לעשות בדיקה נוספת ומכיוון שהעמותה שלנו פועלת בונטו מאז 1993 אנחנו יודעים היטב איך לעשות את זה. לאזור ונטו יש מערכת חיסון משלו בשם "ערוץ ירוק" מאז סוף שנות ה-90 ומפיק מדי שנה דוחות על פעילותו.(26) לאחר הנתונים האזוריים המדויקים, השווינו את התוצאה שלנו ל"דוח ה-XXIV על הפעילויות שביצעה תעלת ורדה לשנת 2020"(27) כדי להיות מסוגל לאמת שבאזור ונטו לבדו דווחו כ-1200 דיווחים על חיסונים שאינם קוביד-19 (1.653 פחות 27% מהדיווחים על חיסוני Covid19). ניתן אפוא לומר שגם אימות זה חיובי.


טירוף סטטיסטי איטלקי

יחד הבנו את העולם העצום של מעקב תרופתי והבנו את הדינמיקה והחוקים שלו; אחר כך התמקדנו בערנות החיסונים, בחובת הדיווח המזויף של עובדי שירותי הבריאות, ולבסוף, הצלחנו להוציא נתונים שעליהם ננסה לבצע ניתוח אמיתי של המצב, אבל עכשיו, אילו מסקנות נוכל להסיק? נוכל לסיים את המאמר הזה באמירה שלדעתנו הצנועה מאוד, זה טיפש מוחלט לראות כל חיסון "בטוח" בעת ההפעלה זה ערנות חיסונים! מאז שאזור ונטו - שאת הערכת החסר החריגה שלו בתגובות הלוואי אנחנו מבקרים במשך שנים - אוסף למעלה מ-50% מהתופעות הלוואי החשודות בכל איטליה, אז זה ערנות חיסון פשוט זה לא עובד! אם ברוב איטליה הרופאים לא יודעים או לא רוצים לזהות תגובה שלילית, ההשלכה ההגיונית הבלתי נמנעת היא שכשהם אומרים לך שחיסונים בטוחים, הם לא אומרים זאת על סמך נתונים, אלא רק כפונקציה של רצון של מקצוע הרפואה לא להכיר או לדווח על כל חשד לתגובה שלילית כנדרש בחוק! זה לא מדע ולא רפואה, אלא מדע ריק!


הערה צדדית - כדי למנוע את האמירה שבחרנו שנה מסוימת למטרת הטיעון של תזה בלבד, אנו מדווחים גם על דו"ח החיסונים לשנת 2017,(28) שוב מנוסח על ידי AIFA, הוא מראה מצב דומה לזה שניתח בשנת 2020, עם ההבדל שהנתונים הובהרו למדי.

טבלה 6: התפלגות הדוחות שהוכנסו בשנת 2017, שחולצה משנת תעלת ורדה 2017

 

כפי שניתן לראות, בשנת 2017, מחוז ונטו לבדו אסף 1.952 דיווחים על חשד לתופעות לוואי, כלומר 46% מאלה שנאספו בשאר האזורים האיטלקיים, וזה מצביע על כך שחוסר הערכת הדיווחים על תופעות לוואי של מגזר הבריאות נמשכת. במשך שנים ואינו מראה סימני ירידה, להיפך. עם העלייה המתקדמת בהצעת החיסונים, חלה ירידה איטית ומתקדמת במספר הדוחות שנאספים - חיסונים זהים, יותר מנות, פחות תגובות - ומגמה זו לא מראה סימני ירידה. אנחנו מזכירים לכם שאנחנו מדברים על חיסונים שאינם קוביד 19... לאלו נצטרך לדאוג.


מומלץ לקרוא גם...

קורבלבה

פרסם את מודול התפריט למצב "offcanvas". כאן אתה יכול לפרסם גם מודולים אחרים.
למד עוד.