Uitbraak van mazelen in een ziekenhuis op tertiair niveau in Porto, Portugal, 2018: uitdaging in het tijdperk van uitroeiing

Eurosurveillance, Europa's tijdschrift over surveillance van infectieziekten, epidemiologie, preventie en bestrijding
Rita Sa 'Machado 1, Marina Perez So 1, Soraia Almeida 2, Ivo Cruz 1, Ana Sottomayor 1, Isabel Almeida 2, Julio R. Oliveira 3-4, Delfina Antunes 1
1. Autoriteit voor volksgezondheid, AceS Porto Ovest, ARS nord, Porto, Portugal
2. Spoedafdeling, Porto Hospital Centre (CHP), Portugal
3. Commissie voor infectiebeheersing en preventie, WKK, Portugal
4. Instituut voor biomedische wetenschappen Abel Salazar, Universiteit van Porto, Portugal
2018

Abstract
Sinds begin maart 2018 heeft zich een uitbraak van mazelen voorgedaan in een gezondheidsinstelling in Porto, Portugal, die het centrale ziekenhuis en de openbare gemeenschap ernstig heeft uitgedaagd. Op 22 april waren 96 gevallen bevestigd, 67 onder gevaccineerde gezondheidswerkers, meestal tussen de 18 en 39 jaar oud. Na de identificatie van de eerste gevallen werden snel beheersmaatregelen toegepast. Tegelijkertijd werden andere gevallen van mazelen gemeld in de noordelijke regio's van het land. Er is geen algemeen epidemiologisch verband vastgesteld.
Een ziekenhuis op tertiair niveau in Porto met ongeveer 4.400 gezondheidswerkers (HCW) is sinds maart 2018 getroffen door een mazelenepidemie; de ​​gevallen waren voornamelijk met HCW gevaccineerd. Aangezien mazelen een verplichte ziekte is die in Portugal moet worden gemeld [1], heeft de bevestiging van de eerste gevallen op 14 maart 2018 geleid tot de onmiddellijke toepassing van maatregelen voor de volksgezondheid. We presenteren de eerste conclusies na deze epidemie en belichten de eerste volksgezondheidsacties en hun korte-termijnresultaten.

Definitie van gevallen
In deze epidemie hebben we de casusdefinitie van de Europese Commissie (EC) gebruikt om te beginnen [2]. Het klinische criterium omvatte elke persoon met koorts en maculopapulaire uitslag (uitslag) en een van de volgende drie - hoest, coryza (coryza), conjunctivitis. Mogelijke gevallen waren die conform het klinische criterium. De waarschijnlijke gevallen waren die welke voldoen aan het klinische criterium en een epidemiologisch verband (elk contact met het ziekenhuis sinds februari 2018). De bevestigde gevallen waren personen die niet recentelijk zijn gevaccineerd en voldoen aan de klinische / epidemiologische en laboratoriumcriteria die door de EC zijn aangegeven voor de definitie van de gevallen.

Sinds 16 maart is de casusdefinitie veranderd, nadat we een klinische presentatie van atypische mazelen bij verschillende personen hebben opgemerkt. Het klinische criterium omvatte elke persoon met maculopapulaire uitslag of koorts en een van de volgende drie symptomen; hoest, coryza, conjunctivitis.

Beschrijving van de epidemie
Op 13 maart meldde de medisch directeur van een ziekenhuis in Porto een waarschijnlijke uitbraak van mazelen met 24 getroffen gezondheidswerkers (HCW) aan het regionale ministerie van volksgezondheid (SDR).
Het lokale gezondheidsbedrijf werd geadviseerd om de situatie te evalueren en te beheren en begon een epidemiologisch onderzoek. Alle gevallen hadden contact gehad met de Adult Emergency Department (aED) en hun klinische presentatie omvatte maculopapulaire uitslag, milde koorts, tachycardie en hoofdpijn. Het nationale referentielaboratorium Dr. Ricardo Jorge, Lissabon, bevestigde de eerste twee gevallen op 14 maart.
Van 11 februari tot 22 april werden 211 gevallen met betrekking tot het ziekenhuis bekendgemaakt, met 96 bevestigde gevallen (figuur).
In dezelfde periode werden 405 gevallen nationaal aangemeld, met 109 bevestigde gevallen [3].
Het epidemiologische onderzoek leidde tot de identificatie achteraf van het eerste, mogelijk geïmporteerde geval: een jonge volwassene uit een Europees land met het circulerende mazelenvirus dat 10 dagen vóór het begin van de uitslag in Portugal aankwam. De definitie van het klinische geval was consistent en laboratoriumresultaten (positief IgM) bevestigden het geval. Genotype B3 is geïdentificeerd.
De gemiddelde leeftijd van de 211 gemelde gevallen was 33.3 (SD; 12.5), 135 gevallen waren vrouwen. Uit voorlopige resultaten bleek dat op één na alle bevestigde gevallen van mazelen (n = 96) optraden bij volwassenen (> 18 jaar; 18-39); 60 (62.5%) waren vrouwen. Van de bevestigde gevallen 86 HCW (zie tabel). Eén patiënt die in het ziekenhuis was opgenomen, werd ook getroffen. Van de 96 bevestigde gevallen werden 67 (69.8%) gevaccineerd met 2 doses MMR-vaccin (mazelenbof rubella).
Het laatste bevestigde geval manifesteerde het begin van de uitslag op 9 april. Er zijn geen verdere gevallen met betrekking tot deze zorginstelling geïdentificeerd.

Beheersmaatregelen
Om de epidemie in het ziekenhuis te beheersen, het aantal secundaire gevallen te verminderen en de besmetting binnen de zorginstelling te minimaliseren, werd een Emergency Team (ERT) opgericht. Het team bestond uit ziekenhuispersoneel (de medisch directeur, de directeur van de afdeling spoedeisende hulp, de verpleegkundige, het arbeidsgeneeskundig team, het team voor preventie en bestrijding van infectieziekten en specialisten in infectieziekten) en het zorgbedrijf lokaal (lokale gezondheidsautoriteiten, artsen en verpleegkundigen van de openbare gezondheidsdienst).
Het noodplan van het ziekenhuis werd geactiveerd en er werd een isolatiegebied gecreëerd om mogelijke en waarschijnlijke gevallen in de aED (afdeling spoedeisende hulp voor volwassenen) te evalueren. Er zijn voorzorgsmaatregelen genomen om infecties in de lucht in het ziekenhuis te voorkomen, vooral op afdelingen met verschillende gevallen. Deze voorzorgsmaatregelen omvatten een zeer effectief mobiel laminair stromend luchtdeeltjesfiltersysteem (HEPA) en het gebruik van chirurgische maskers of P2 / N95-maskers voor zorgverleners die kamers betreden met mogelijke en waarschijnlijke gevallen. Bovendien is de handhygiëne verbeterd.
Alle gevallen werd geadviseerd om 4 dagen na de ontwikkeling van de uitslag geïsoleerd te blijven. De toestemming van de arts om weer aan het werk te gaan werd gegeven 5 dagen na het begin van de uitslag als er geen klinische complicaties van mazelen waren of als de symptomen niet aanhielden. Profylaxe na blootstelling (PEP) [4,5] (vaccin of immunoglobuline) werd binnen 72 uur aangeboden aan beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg en patiënten die in contact waren geweest met een mazelengeval. Regionale voorraden MMR-vaccin en immunoglobuline hebben tijdige levering van deze producten mogelijk gemaakt. Twee vaccinatiestations werden gecreëerd en HCW's werd geadviseerd om te vaccineren als ze in het verleden geen twee doses MMR of een vermeende immuniteit als gevolg van de ziekte hadden ontvangen; in totaal werden 1.132 vaccins toegediend.
Voor elk mogelijk of waarschijnlijk geval bij personeel in de gezondheidszorg (HCW) heeft het team voor preventie en bestrijding van infecties een lijst opgesteld van vatbare patiënten waarmee beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg tijdens hun besmettingstijd mogelijk in contact zijn geweest. Van de meer dan 500 geïdentificeerde contacten ontvingen 73 patiënten het MMR-vaccin en 68 werden geïmmuniseerd met immunoglobuline voor contra-indicaties voor vaccinatie of een hoog risico op ernstige ziekte en vaccinatiecomplicaties.
Omdat de uitbraak plaatsvond in een universitair ziekenhuis, werden medische en verpleegkundige scholen gecontacteerd om de uitbraak te melden. Studenten werd geadviseerd om hun immunisatiestatus te controleren en kregen aanwijzingen om eventuele symptomen die onder de definitie van mazelen vallen onmiddellijk te melden. Dagelijkse rapporten over de situatie werden uitgegeven aan gezondheidswerkers in het universitair ziekenhuis.
Op gemeenschapsniveau hebben lokale gezondheidsteams (vanuit de woonplaats van de gevallen) de gevallen en contacten onderzocht. Controlemaatregelen omvatten verificatie van de immunisatiestatus en PEP (profylaxe na blootstelling), evenals bewaking van symptomen. Als de teams tijdens het casusonderzoek enige informatie over het ziekenhuis zouden vinden, zouden ze die naar het noodteam (ERT) sturen en deze zou het in de ziekenhuisomgeving beheren.
Op nationaal niveau was het DGS onder andere verantwoordelijk voor het bevorderen van betrokkenheid van de gemeenschap door middel van korte mediacommunicatie, rapporten driemaal per week, en voor het versterken van actieve epidemiologische surveillance door rapportage aan de gezondheidsdiensten van de publieke en private sector. .

Tabel - kenmerken van gevallen van mazelen volgens de classificatie van de gevallen, Porto, Portugal, 11 februari-22 april 2018 (n = 211)

WKK: ziekenhuiscentrum in Porto; HCW: personeel in de gezondheidszorg
A: Voor gevallen waarin de eerste laboratoriummonsters negatief of onduidelijk waren, was een tweede monster nodig om de resultaten van vals-negatieve of vals-positieve IgM bij niet-gevaccineerde personen uit te sluiten, door bewijs van seroconversie na ongeveer 10 dagen na de eerste laboratoriumtests.
B: Waarschijnlijk het primaire geval van de epidemie
C: Vermoedelijke immuniteit als gevolg van ziekte: eerdere zelfgecertificeerde of gedocumenteerde mazeleninfectie

draad
Wereldwijd zijn verschillende pogingen gedaan om mazelen uit te roeien [6-8], een zeer besmettelijke overdraagbare virale ziekte die het potentieel heeft om 75-90% van de gevoelige personen met wie het in contact komt te infecteren [9] en verspreidt zich door luchtwegbesmetting [10].
In Portugal vond de laatste uitbraak plaats in 2017 na een geïmporteerd geval [11]. Daarvoor had Portugal 12 jaar zonder overdracht van endemische mazelen [11]. In de huidige epidemie vond de overdracht van mazelen vooral plaats in de gezondheidsinstelling. Er zijn proactieve bestrijdingsmaatregelen ingesteld die de epidemie hebben helpen beheersen en meer secundaire gevallen in andere instellingen hebben voorkomen. De maatregelen omvatten kennisgeving, gevalisolatie, een lijst van gevoelige gevallen, het volgen van elk contact, het volgen van nieuwe gevallen en immunisatie van de vatbare populatie.
Vaccinatie of immuniteit verkregen na de ziekte wordt beschouwd als een veilige bescherming tegen de ziekte [9]. Portugal is een land met een groot aantal MMR-vaccinatiedekking [12] en in 2017 bedroeg de dekking van het MMR-vaccin op 5-jarige leeftijd 96% [13]. Volgens het nationale plan voor uitroeiing van mazelen [14], wordt beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg ten zeerste aangeraden twee doses MMR-vaccin te ontvangen of bewijs van mazeleninfectie te documenteren, aangezien HCW's een hoger risico lopen op blootstelling aan virus. We zien echter epidemieën waarbij zorginstellingen betrokken zijn [9,15]. De frequentie van gevallen onder HCW (gezondheidswerkers) doet ons nadenken over de noodzaak om interventies te overwegen die een effectieve bescherming voor deze categorie waarborgen, inclusief vaccinatie en maatregelen om besmetting te beheersen en te voorkomen.
Verrassend genoeg waren de meeste gevallen HCW's (professionele zorgverleners) van jonge leeftijd (18-39 jaar) volledig gevaccineerd. Dit kenmerk is ook gedocumenteerd in andere epidemieën [9,15]. De hoge frequentie van gevallen bij gevaccineerde mensen, waarschijnlijk als gevolg van de verzwakking van de immuniteit van het vaccin [15] in een situatie waarin natuurlijke versterking zich in zeer beperkte mate voordoet, geeft aan dat dit probleem verder moet worden onderzocht. om nieuwe benaderingen aan te bevelen. Dit is met name van belang voor dat deel van de bevolking met een hoger risico op blootstelling aan de ziekte, zoals beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, en op overdracht van de ziekte op personen in kwetsbare omstandigheden, zoals patiënten.
Na het eerste bevestigde geval op 14 maart 2018 en drie gevallen die vóór maart 2018 symptomen begonnen te vertonen, hadden we een vertraging tussen het principe van de ziekte en de bevestiging van de diagnose. Dit had kunnen gebeuren omdat Portugal weinig mazelen heeft, daarom zien gezondheidswerkers en artsen dit in de klinische praktijk niet vaak en daarom zijn mazelen mogelijk niet als eerste hypothese gediagnosticeerd. Een andere bijdragende factor is een atypische klinische manifestatie van de ziekte bij gevaccineerde personen [16].
De atypische klinische presentatie van mazelen bij gevaccineerde personen kan optreden met milde en matige symptomen [17] op een vergelijkbare manier als het epidemische object van onze studie (maculopapulaire uitslag als het enige criterium of milde koorts). Om ervoor te zorgen dat zoveel mogelijk gevallen werden geïdentificeerd tijdens de uitbraak, werd de definitie van de zaak aangepast, waardoor de gevoeligheid werd verhoogd, rekening houdend met de atypische presentatie van mazelen.
In een land met een lage incidentie van mazelen, benadrukt deze epidemie de risico's en uitdagingen die lokaal worden gesteld, zoals de infectie van volledig gevaccineerde personen en de duurzaamheid van het kudde-immuniteitseffect in een zorginstelling. Verder onderzoek naar deze epidemie is momenteel aan de gang, inclusief genotypering van alle gevallen.

Dank
Wij danken de volgende gezondheidswerkers; Jorge Goncalves, Teresa Cruz, de stagiairs en artsen van het Infectious Diseases-team, Sandra Xara ', Sonia Almeida, Maria Conceicao Costa, Maria Do Ceu, Patrocinia Rocha, Alexandra Fernandes, het ergotherapie-team, Idalina Beirao, Laura Marques, Guilherme Queiroz en de huisartsen van de CHP die het Emergency team (ERT) hielpen tijdens de uitbraak. Omdat dit een samenwerking is, willen we alle volksgezondheidsteams bedanken die de gevallen en de infectie hebben onderzocht, DSP, INSA en DGS.

Belangenconflicten
Geen conflict verklaard

Bijdragen van de auteurs
Rita Sa 'Machado, Mariana Perez So, Ana Sottomayor, Ivo Cruz, Soraia Almeida, Julio R. Oliveira en Isabel Aleida hebben bijgedragen aan de gegevensverzameling, case-informatie en gegevensanalyse.
Delfina Antunes coördineerde het onderzoek naar de epidemie.
Rita Sa 'Machado en Mariana Perez Dus maakten ze het ontwerp van het manuscript, met de bijdrage van Ana Sottomayor, Ivo cruz en Soraia Almeida.
Delfina Antunes, Julio R. Oliveira en Isabel Almeida zijn betrokken geweest bij de revisie van het manuscript.
Alle auteurs hebben de definitieve versie beoordeeld en goedgekeurd.

Bibliografie
1. Republiek Portugal [directoraat-generaal Gezondheid]. (DGS) Doenças de notificatieção obrigatória [Klinische en laboratorium verplichte notificatie van ziekten] Despacho nr. 15385-A / 2016, Diário da República, 2a série; 243, 21 dezembro de2016. Lissabon: DGS; 21 dec 2016. Portugees. Beschikbaar vanaf: https://dre.pt/application/conteudo/105574339
2. Europese Commissie. Uitvoeringsbesluit van de Commissie van 8 augustus 2012 tot wijziging van Beschikking 2002/253 / EG tot vaststelling van casusdefinities voor de rapportage van overdraagbare ziekten aan het communautaire netwerk krachtens Beschikking nr. 2119/98 / EG van het Europees Parlement en de Raad (kennisgeving geschied onder document C (2012) 5538). Publicatieblad van de Europese Unie. Luxemburg: Bureau voor publicaties van de Europese Unie. 27.9.2012: L 262. Beschikbaar vanaf: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=OJ%3AL%3A2012%3A262%3ATOC
3. Republiek Portugal - Directoraat-generaal Gezondheid (DGS). Boletim epidemiológico - Sarampo em Portugal. [Epidemiologisch bulletin - Mazelen in Portugal]. Lissabon: DGS; Apr 2018. Portugees. Beschikbaar vanaf: https://www.dgs.pt/emdestaque/ sarampo-atualizacao-a-23-de-abril-pdf.aspx 4. Strebel PM, Papania MJ, Fiebelkorn AP, Halsey NA. (2013) Mazelenvaccin (hoofdstuk 20). In: Vaccines 6e editie (eds. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA) Elsevier Saunders, pp. 352-387
5. Young MK, Nimmo GR, Cripps AW, Jones MA. Passieve immunisatie na blootstelling voor het voorkomen van mazelen. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (4): CD010056. PMID: 24687262 6. Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Wereldwijde mazelen en rode hond. Strategisch plan 2012-2020. Genève: WIE; 2012. Beschikbaar vanaf: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44855/9789241503396_eng.pdf;jsessionid=21B25C70C9DF52B5134 3FC5B9471D8DE? Volgorde = 1 7. Moss WJ, Griffin DE. Wereldwijde verwijdering van mazelen. Nat Rev Microbiol. 2006; 4 (12): 900-8. https://doi.org/10.1038/nrmicro1550 PMID: 17088933 8. Dabbagh A, Patel MK, Dumolard L, Gacic-Dobo M, Mulders MN, Okwo-Bele JM, et al. Vooruitgang bij de eliminatie van regionale mazelen - Wereldwijd, 2000-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017; 66 (42): 1148-53. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6642a6 PMID: 29073125 9. Jia H, Ma C, Lu M, Fu J, Rodewald LE, Su Q, et al. Toezending van mazelen onder gezondheidswerkers in ziekenhuis W, Xinjiang autonome regio, China, 2016. BMC Infect Dis. 2018; 18 (1): 36. https://doi.org/10.1186/s12879-018-2950-y PMID: 29329528 10. Heymann DL, editor. Mazles in Control of Communicable Disease Manual, 19e editie. Washington DC: American Public Health Association; 2008. 402-409
11. George F, Valente J, Augusto GF, Silva AJ, Pereira N, Fernandes T, et al. Uitbraak van mazelen na 12 jaar zonder endemische overdracht, Portugal, februari tot mei 2017. Euro Surveill. 2017; 22 (23): 30548. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2017.22.23.30548 PMID: 28661392 12. Republiek Portugal - Directoraat-generaal Gezondheid (DGS). Avaliação do programa nacional de vacinação e melhoria do seu custo-efetividade: 2. ° inquérito serológico nacional: Portugal Continental 2001-2002. [Evaluatie van het nationale immunisatieprogramma en verbetering van de kusteffectiviteit ervan: 2e nationale serologische enquête - Continentaal Portugal 2001-2002]. Lissabon: DGS; 2004. Portugees. Beschikbaar vanaf: www.dgs.pt/ficheiros-de-upload-1/2- inqueritoserologico-nacional-livro-pdf.aspx
13. Republiek Portugal - Directoraat-generaal Gezondheid (DGS). Boletim do Programa Nacional de Vacinação [Bulletin van het nationale immunisatieprogramma]. Lissabon: DGS; Mei 2018. Portugees. Beschikbaar vanaf: https://www.dgs.pt/documentose-publicacoes/avaliacao-do-programa-nacional-de-vacinacao-2017-pdf.aspx
14. Republiek Portugal - Directoraat-generaal Gezondheid (DGS). Programa Nacional para a Eliminção do Sarampo. [Nationaal programma voor de eliminatie van mazelen]. Lissabon: DGS; Mar 2013. Portugees. Beschikbaar van: https://www.dgs.pt/documentose-publicacoes/programa-nacional-de-eliminacao-do-sarampojpg.aspx.
15. Hahné SJ, Nic Lochlainn LM, van Burgel ND, Kerkhof J, Sane J, Yap KB, et al. Uitbraak van mazelen onder voorheen geïmmuniseerde gezondheidswerkers, Nederland, 2014. J Infect Dis. 2016; 214 (12): 1980-6. https://doi.org/10.1093/infdis/jiw480PMID: 27923955 16. Ma R, Lu L, Zhangzhu J, Chen M, Yu X, Wang F, et al. Ameasles-uitbraak in een middelbare school met een hoge vaccinatiegraad en bewijs van eerdere immuniteit tussen zaken, Beijing, PR China. Vaccin. 2016; 34 (15): 1853-60. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.11.006 PMID: 26589518
17. Perry RT, Halsey NA. De klinische betekenis van mazelen: een overzicht. J Infect Dis. 2004; 189 (s1) Suppl 1; S4-16. https://doi.org/10.1086/377712 PMID: 15106083

Vertaling door Valentina Sbrana en Chiara Remedia, CLiVa Toscane