Uitbraak van mazelen in een sterk gevaccineerde populatie
Centers for Disease Control en Prevention
Eva Avramovich, Viki Indenbaum, Meital Haber, Ziva Amitai, Evgeny Tsifanski1, Sahar Farjun,
Alona Sarig, Adi Bracha, Karina Castillo, Michal Perry Markovich, Inbal Galor
26 oktober 2018
Op 6 augustus 2017 werd de Israelische Defensie Force Public Force (IDFPHB) op de hoogte gebracht van twee vermoedelijke gevallen van mazelen. IDFPHB voerde een epidemiologisch onderzoek uit, waarbij negen gevallen van mazelen werden geïdentificeerd in een populatie met vaccinatiegraad voor mazelen. Alle mazelenpatiënten hadden tekenen en symptomen die verenigbaar zijn met de gemodificeerde mazelen (d.w.z. minder ernstige ziekte met milde uitslag, koorts of beide, met of zonder andere typische typische mazelenverschijnselen). In totaal werden 1.392 contacten geïdentificeerd en 162 ontvingen profylaxe na blootstelling (PEP) met het mazelen-bof-rodehondvaccin (MMR); de resterende contacten werden 21 dagen gevolgd (een incubatieperiode). Er zijn geen tertiaire gevallen geïdentificeerd.
Onderzoek en resultaten
De eerste twee gevallen (bij patiënten A en B) werden gemeld op 6 augustus 2017. Beide gevallen deden zich voor bij soldaten met milde symptomen (koorts en maculopapulaire uitslag) op 4 augustus en werden vervolgens in een ziekenhuis opgenomen in een burgerlijk ziekenhuis. Urine- en serumspecimens werden naar het Israëlische nationale mazelen- en rubellalaboratorium (NMRL) gestuurd. Geen van de patiënten had gereisd of had blootstelling aan mazelen gekend, noch was er een duidelijk epidemiologisch verband tussen de gevallen. Beide patiënten hadden 2 doses van het MMR-vaccin. Gevallen bij patiënten A en B werden serologisch bevestigd en met urinepolymerase kettingreactie (PCR) tests op respectievelijk 7 augustus en 9 augustus (tabel). Een derde patiënt met milde symptomen (patiënt C) werd op 7 augustus door NMRL-personeel gemeld aan IDFPHB na bevestiging van urinaire PCR. Patiënt C, een 19-jarige soldaat, was de partner van patiënt A en meldde dat hij 2 doses mazelenvaccin had ontvangen.
IDFPHB heeft een epidemiologisch onderzoek uitgevoerd om de bron van infectie te bepalen, contacten te identificeren en PEP aan te bevelen. Omdat alle drie de gevallen binnen enkele dagen na elkaar verschenen, werd een veel voorkomende bron van infectie vermoed.
Onderzoekers kwamen erachter dat patiënten A, B en C op 24 juli dezelfde drukke gemengde civiel-militaire kliniek hadden bezocht; daarom werd de kliniek ervan verdacht de plaats van blootstelling te zijn. Om deze hypothese te evalueren, onderzochten onderzoekers de medische dossiers van alle patiënten die op 24 juli in de kliniek werden behandeld tijdens hetzelfde bezoek als patiënten A, B en C. Een patiënt onderzocht in de kliniek was een 21-jarige soldaat geboren in Oekraïne die was geëvalueerd op koorts en uitslag; mazelen werd destijds niet verdacht. Uit het onderzoek bleek dat hij drie dagen voor zijn bezoek aan de kliniek naar Israël was teruggekeerd, nadat hij naar drie Europese landen (Frankrijk, Duitsland en Oekraïne) was gereisd met aanhoudende mazelenepidemieën. Omdat hij ervan verdacht werd de primaire patiënt te zijn, werd zijn serummonster doorgestuurd naar NMRL, waar mazelen serologisch werden bevestigd.
De primaire patiënt zou besmettelijk zijn geweest vanaf ongeveer 4 dagen vóór tot 4 dagen na het begin van de uitslag. Aangezien er meer dan 14 dagen waren verstreken sinds de klinische blootstelling van 24 juli, werd voorspeld dat sommige blootgestelde klinische contacten (naast patiënten A, B en C) mogelijk al mazelen hebben ontwikkeld. Daarom werden de medische dossiers van alle soldaten die op 24 juli naar de kliniek gingen, evenals andere militaire contacten van de primaire patiënt, dagelijks onderzocht gedurende de 21 dagen vanaf 24 juli. Het doel was om het optreden van koorts, uitslag, conjunctivitis of Koplik-punten tussen contacten.
Voor het doel van het onderzoek werd een vermoeden van mazelen gedefinieerd als de aanwezigheid van een febriele huiduitslagziekte. Bevestigde mazelen werd gedefinieerd als een positieve test op mazelen met behulp van urine-PCR of positieve / dubbelzinnige immunoglobuline M, en een waarschijnlijk geval werd gedefinieerd als een verdacht geval met suggestieve laboratoriumresultaten (positieve immunoglobuline G [IgG] met hoge IgG-aviditeit, indicatief voor een verleden immunologische reactie op het vaccin of mazeleninfectie).
De beoordeling van de medische gegevens leidde tot een verdere evaluatie van 14 patiënten, waaronder een geschiedenis van vaccinatie, blootstellingsgeschiedenis, verzoeken om informatie over potentiële contacten en een lichamelijk onderzoek door een huisarts. Van de 14 patiënten werden acht gevallen van mazelen geïdentificeerd naast het primaire geval, waarvan er zeven werden bevestigd in het laboratorium. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 20 jaar (bereik = 19-37 jaar). Alle patiënten hadden een milde ziekte met uitslag, koorts of beide en minimale of geen conjunctivitis of Koplik-vlekken consistent met de gemodificeerde mazelen. Er waren geen bekende complicaties. Twee patiënten (A en B) werden in het ziekenhuis opgenomen, voornamelijk om de diagnose te stellen en isolatie te bieden.
De patiënten waren inwoners van centraal Israël en dienden op verschillende militaire bases. Vier patiënten ontvingen documentatie over de ontvangst van 2 doses mazelenbevattend vaccin, vier ontvingen 2 doses in de kindertijd (zonder documentatie) en de primaire patiënt ontving documentatie over 3 doses MMR in Oekraïne, één in 1997, 1998 en 2002. Het rapport van patiënt A over het ontvangen van 2 doses mazelenbevattend vaccin was niet consistent met het negatieve IgG-testresultaat. Laboratoriumtests bevestigden een hoge aviditeit (> 60% IgG) bij alle patiënten behalve patiënt A (tabel), wat duidt op een eerdere immuunrespons (3). Het epidemiologische onderzoek identificeerde 1.392 contacten van deze negen patiënten. Bij de contacten van AH-patiënten werden geen gevallen van mazelen vastgesteld.
Reactie op de volksgezondheid
Tijdens het actieve zoeken naar AH-patiëntencontacten werden in totaal 1392 militaire contacten geïdentificeerd en gelokaliseerd en werden hun artsen op de hoogte gebracht. Alle contacten werden geïnstrueerd om medische hulp in te roepen of IDFPHB te bellen als ze de volgende 21 dagen koorts of uitslag ontwikkelden. Contacten die binnen 72 uur na blootstelling werden geïdentificeerd en die minder dan 2 doses van het MMR-vaccin hadden gekregen, ontvingen een dosis van MMR voor PEP. Op 27 augustus hadden in totaal 162 soldaten PEP met MMR-vaccin ontvangen. Van de overige contacten die geen PEP hadden gekregen, hadden de meeste documentatie over de ontvangst van 2 doses van het vaccin met mazelen; sommige werden pas> 72 uur na blootstelling geïdentificeerd. Vanwege de overvolle aard van de militaire eenheden van twee patiënten (A en D), werd vaccinatie van alle gevoelige personen in de eenheid (ringvaccinatie) uitgevoerd. Na overleg met het Israëlische ministerie van Volksgezondheid (MOH) met openbare en laboratoriumspecialisten in de gezondheidszorg, en vanwege het lage aantal aanvallen, werd besloten geen derde dosis MMR aan te bevelen voor contacten. Voor contacten is geen quarantaine aanbevolen.
Zoals gevraagd, heeft IDFPHB MOH op de hoogte gebracht van de gevallen. Aangezien er meer dan 2 weken zijn verstreken sinds de vlucht van de primaire patiënt tot de diagnose mazelen, was het niet mogelijk om PEP toe te dienen aan de passagiers op de vlucht. MOH werd niet op de hoogte gesteld van gevallen van Israëlische mazelen in de vluchtcontacten. Verdere maatregelen die tijdens de uitbraak werden genomen, waren de bevestiging van de vaccinatiestatus van gezondheidswerkers in klinieken en militaire eenheden met bevestigde gevallen en de waarschuwing aan beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg met betrekking tot de uitbraak.
draad
Deze uitbraak van mazelen deed zich voor bij een volwassen populatie met 2 vaccinaties tegen hoge doses mazelen. De primaire patiënt had documentatie over de ontvangst van 3 doses mazelenbevattend vaccin, één van 1, 2 en 6 jaar, volgens het vaccinatieschema van Oekraïne. Hoewel het register van vaccinaties mogelijk een fout bevat, suggereert de hoge aviditeit van IgG dat het secundaire vaccin faalt. Op één na hadden alle patiënten verhoogde IgG-aviditeit van mazelen, hetgeen een aanwijzing is voor eerdere vaccinatie of eerdere infectie. Omdat alle serummonsters (behalve die van de primaire patiënt) 2-3 dagen na het begin van de symptomen werden genomen, werd de IgG met hoge aviditeit beschouwd als het resultaat van eerdere vaccinatie van de patiënt.
De overdracht van mazelen van een gevaccineerde persoon met gedocumenteerde secundaire vaccininsufficiëntie werd in 2011 ook beschreven in New York bij gevaccineerde zorgaanbieders (4) en op de Marshalleilanden (10). De afname van de door het vaccin geïnduceerde immuniteit is een fenomeen dat moet worden aangepakt, vooral in regio's waar de circulatie van het wilde mazelenvirus laag is. Aanvullende onderzoeken, waaronder serum-epidemiologische onderzoeken naar de dynamiek van IgG-waarden per leeftijd, zijn nodig om de immuniteit en incidentie van mazelen bij mazelen te evalueren bij populaties met een hoge vaccinatiegraad. Het aantonen van afnemende immuniteit met de leeftijd zou de ontwikkeling van aanbevolen vaccinatieregimes kunnen begeleiden.
Deze uitbraak onderstreept het belang van zorgvuldig epidemiologisch en laboratoriumonderzoek van vermoedelijke gevallen van mazelen, ongeacht de vaccinatiestatus, en van de noodzaak van actieve contactbewaking. De symptomen gemeld door patiënten met gevallen van secundaire mazelen zijn gewijzigd door de typische tekenen van koorts; huiduitslag; en coryza, conjunctivitis of hoest. Zonder actieve surveillance zou de waarschijnlijkheid van mazelen waarschijnlijk niet zijn overwogen en had de circulatie van het virus kunnen doorgaan. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg moeten mazelen opnemen in de differentiaaldiagnose van koorts en uitslag, zelfs bij een gevaccineerde patiënt, en adequate laboratoriumtests verkrijgen.
De afwezigheid van tertiaire gevallen in deze uitbraak is consistent met het lagere transmissierisico dat is gemeld in andere gevallen van mazelen bij gevaccineerde mensen, waarschijnlijk vanwege hun mildere symptomen, waaronder gebrek aan of vermindering van hoest (4,5). Bij deze uitbraak hebben de meeste contacten die volledig zijn gevaccineerd waarschijnlijk bijgedragen aan een snelle insluiting.
Bron: https://www.cdc.gov